HRB首创安泰附加住院费用医疗保险B款合同条款.docx

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HRB首创安泰附加住院费用医疗保险B款合同条款

首创安泰人寿保险有限公司

INGCAPITALLIFEINSURANCECOMPANYLIMITED

首创安泰附加住院费用医疗保险B款合同条款

（2006年12月中国保监会备案）

阅读提示

本阅读提示是为了帮助投保人、被保险人和受益人更好理解条款，对本合同内容的解释以条款正文为准。

投保人、被保险人、受益人应当特别注意的事项

被保险人可以享受本保险提供的保障利益………………………………………………………………2.2

在某些情况下，我们不承担保险责任……………………………………………………………………2.3

在某些情况下，合同效力终止……………………………………………………………………………6.2

续保时，我们可能会调整本附加合同保险费，请投保人注意…………………………………………1.4

投保人有权解除合同………………………………………………………………………………………5.1

投保人应按时缴纳保险费…………………………………………………………………………………4.1

投保人、被保险人应当如实告知…………………………………………………………………………1.2

投保人、被保险人应及时向我们通知保险事故…………………………………………………………3.2

被保险人应到指定的医院就诊……………………………………………………………………………7.3

被保险人的职业或工种变更，应及时通知我们…………………………………………………………7.2

受益人申请保险金应提供证明文件和资料………………………………………………………………3.4

申请给付保险金时我们有权利对被保险人进行身体检查………………………………………………3.6

受益人的保险金申请权应在一定期间内行使……………………………………………………………3.3

我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请投保人、被保险人、受益人注意…………8

条款目录

在阅读条款正文之前，浏览一下目录有助于对条款结构有一个大致了解。

1投保人与我们的合同

4缴付保险费

8释义

1.1合同构成

4.1保险费的缴付

8.1意外伤害事故

1.2如实告知

8.2意外伤害、伤害

1.3合同生效日及保险责任

8.3医院

开始

5投保人解除合同

8.4同一次住院

1.4保险期间与续保

5.1解除合同（退保）

8.5海外

8.6实际住院天数

8.7床位费

2我们提供的保障

6合同效力的中止与终止

8.8诊疗费

2.1保险金额

6.1合同效力的中止

8.9护理费

2.2保险责任

6.2合同效力的终止

8.10手术费、麻醉费、手术

中所用的手术材料费

及手术室设备使用费

2.3责任免除

8.11治疗费

3申请与给付保险金

7投保人需要关注的其他事项

8.12检查费

3.1受益人的指定与变更

7.1欠款扣除

8.13既往症

3.2保险事故的通知

7.2职业或工种的变更

8.14潜水

3.3保险金申请权的消灭

7.3非指定医院就诊

8.15攀岩活动

3.4申请保险金提供的材料

7.4海外就医

8.16探险活动

3.5保险金的给付

8.17武术比赛

3.6身体检查

8.18特技

条款正文

条款是保险合同的重要组成部分，请投保人、被保险人、受益人仔细阅读。

在本条款中，“我们”、“本公司”均指首创安泰人寿保险有限公司。

1

投保人与我们的合同

1.1

合同构成

首创安泰附加住院费用医疗保险B款合同（以下简称本附加合同）依主合同投保人的申请，经我们同意而订立。

本附加合同须附加于主合同后始为有效。

本附加合同由所载的条款、保险单、投保单及有关声明、批注、其他约定书以及主合同中与本附加合同相关的部分构成。

凡本附加合同条款未做规定的内容，适用主合同条款。

若主合同条款与本附加合同条款有抵触时，则以本附加合同条款为准。

若上述构成本附加合同的文件正本需留本公司存档，则其复印件或电子影像印刷件亦视为本附加合同的构成部分，其效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时，则以正本为准。

本附加合同条款依法解释，如有歧义，作有利于被保险人或受益人的解释。

本附加合同的代码为HRB。

1.2

如实告知

订立本附加合同，我们可以就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人和被保险人应当如实告知。

如果投保人或被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合同。

如果投保人或被保险人故意不履行如实告知义务，我们对于本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对于本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以按比例（见附表一）退还本附加合同最后一期已缴的保险费。

本附加合同在续保时，如投保人及被保险人未重新提出告知，则延用续保前最后一次的告知内容。

1.3

合同生效日及保险责任的开始

若本附加合同与主合同同时投保，则以主合同的生效日为本附加合同的生效日；若投保人于主合同有效期内投保本附加合同，则本附加合同自主合同批注上所载的生效日起生效。

我们对本附加合同应承担的保险责任自本附加合同生效日当日24时起开始。

1.4

保险期间与续保

本附加合同的保险期间为一年,保险期间届满，投保人可续保本附加合同。

连续投保五年期间届满时，经我们审核同意继续承保，投保人缴付保险费后，可继续续保五年。

此后依此原则续保，但不得超过主合同有效期间，且最高续保年龄为64周岁。

续保保险费按照续保当时被保险人年龄所对应的费率计算（具体费率见附表二）。

我们保留根据社会医疗条件、医疗费用水平及医疗服务使用状况变化调整本附加合同保险费率的权利，但这种调整不会针对个别被保险人身体状况及理赔状况有所不同，调整后的保险费自下一个保单周年日起适用。

我们将在保险期间届满前30日以书面形式通知投保人。

2

我们提供的保障

2.1

保险金额

本险种分为5个计划类别，不同计划类别的保险金额如下表所示（单位：

人民币元）。

投保人须选择其中一种计划类别投保。

计划1

计划2

计划3

计划4

计划5

住院病房费用保险金每日限额

60

90

120

150

180

住院手术费用保险金每次限额

2000

3000

4000

5000

6000

住院医疗费用保险金每次限额

3000

4500

6000

7500

9000

2.2

保险责任

在本附加合同有效期内，被保险人因意外事故或于本附加合同持续生效九十日（若本附加合同中止后复效，则以最后复效日起持续生效九十日为准）以后（不含当日）发生疾病（本附加合同续保后，被保险人发生疾病，不受续保生效九十日的限制），应到我们指定的医院就诊，经医师诊断必须住院并正式办理住院手续入院治疗，在其入住我们指定的医院治疗期间，我们依下列约定承担保险责任：

2.2.1

住院病房费用保险金

被保险人每次入住医院，我们将按实际支付的必要且合理的下列三项费用总和的70%给付住院病房费用保险金（若被保险人入住医院时未满18周岁，则我们按实际支付的必要且合理的下列三项费用总和的90%给付住院病房费用保险金），但最高不得超过投保人选择的计划类别所对应的“住院病房费用保险金每日限额”乘以实际住院天数所得金额，但若同一次住院的实际住院天数超过90天，仅给付90天。

每一保单年度累积给付天数最高为180天：

1）床位费；

2）诊疗费；

3）护理费。

2.2.2

住院手术费用保险金

若被保险人经指定医院医师诊断，必须接受且已经接受住院手术（但活检、穿刺、造影等创伤性检查、康复性手术除外），则我们将按实际支付的必要且合理的下列三项费用总和的70%给付住院手术费用保险金（若被保险人入住医院时未满18周岁，则我们按实际支付的必要且合理的下列三项费用总和的90%给付住院手术费用保险金），但同一次住院的最高给付金额不得超过投保人选择的计划类别所对应的“住院手术费用保险金每次限额”：

1）手术费；

2）麻醉费；

3）手术中所用的手术材料费及手术室设备使用费。

2.2.3

住院医疗费用保险金

被保险人每次入住医院，我们将按实际支付的必要且合理的下列三项费用总和扣除50元免赔额后剩余部分的70%给付住院医疗费用保险金（若被保险人入住医院时未满18周岁，则我们按实际支付的必要且合理的下列三项费用总和扣除50元免赔额后剩余部分的90%给付住院医疗费用保险金），但同一次住院的最高给付金额不得超过投保人选择的计划类别所对应的“住院医疗费用保险金每次限额”：

1）药费；

2）治疗费；

3）检查费。

2.2.4

保险金给付限制

若被保险人支付的上述任何费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿，则我们仅对剩余部分按90%的比例依据上述相应规则给付保险金。

2.3

责任免除

被保险人的住院由下列原因之一所致者，本公司不负给付保险金的责任：

1、被保险人在本附加合同生效或复效日前的既往症；

2、投保人对于被保险人的故意行为；

3、被保险人自杀、故意自致的伤害、参与殴斗、犯罪、拒捕或服用、吸食、注射毒品；

4、被保险人无有效驾驶执照、酒后驾驶、驾驶无有效行驶证或法律禁止的机动交通工具；

5、被保险人因遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、精神疾病所致；

6、被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响，或未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物所致者；

7、被保险人患性病、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）；

8、战争、军事行为、暴乱、恐怖主义行为或武装叛乱；

9、核爆炸、核辐射、核污染、原子或生化武器；

10、美容、牙齿镶补治疗或手术、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致的外科整形手术；

11、矫形、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配；

12、健康检查、疗养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；

13、怀孕、分娩（含难产）、剖腹产、流产、堕胎及其并发症或产前产后检查、不孕症、人工受孕、避孕及节育（含绝育）手术、绝育后复通；

14、被保险人作为器官捐献者为摘除捐献器官而住院；

15、被保险人因做变性手术而住院；

16、被保险人进行潜水、跳伞、攀岩活动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动。

3

申请与给付保险金

3.1

受益人的指定与变更

除另有约定外，本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。

3.2

保险事故的通知

本附加合同的投保人或被保险人应于知道或应当知道保险事故发生之日起七日内通知我们，并于被保险人出院后十日内向我们申请给付保险金。

若由于延误时间而导致必要的证据丧失或事故性质、原因无法认定的，则应由投保人或被保险人承担相应的责任，我们由此增加的勘查、调查等费用亦由其承担，但因不可抗力导致的除外。

3.3

保险金申请权的消灭

受益人对本附加合同保险金的申请权利，自其知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。

3.4

申请保险金应提供的材料

受益人申请保险金时，应提供下列证明文件和资料：

1、给付申请书；

2、保险合同；

3、受益人的户籍证明及身份证明；

4、由我们指定的医院出具的医疗诊断书、住院病历首页、出院小结原始件及住院结算收据、住院医疗费原始件、用药处方或用药明细原始件；

5、被保险人因意外事故住院，还应提供与意外事故有关的证明和资料。

若受益人委托他人代为申请保险金，被委托人还应提供受益人签字的授权委托书、被委托人的身份证明等相关证明文件。

3.5

保险金的给付

我们自收到申请人按本附加合同规定提供的全部证明文件和资料后，对确认属于保险责任的，十五个工作日内给付保险金（逾期我们将承担利息，但逾期事由可归责于投保人或被保险人的，我们不承担利息）；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

3.6

身体检查

申请本附加合同保险金时，我们有权根据实际情况要求被保险人到我们指定的医院进行身体检查或其他必要的检验以确认保险事故的发生，费用由我们承担。

如果被保险人拒绝检查、检验或检查、检验结果不符合本保险合同关于保险事故的约定，我们有权不给付保险金。

4

缴付保险费

4.1

保险费的缴付

投保人应向我们缴付保险费。

约定分期缴付保险费的，首期后的分期保险费的缴付方式、宽限期的规定与主合同相同。

5

投保人解除合同

5.1

投保人解除合同（退保）

在本附加合同有效期内，投保人可书面通知我们申请解除本附加合同（简称退保）。

申请时，投保人应提供下列证明文件和资料：

1、解除合同申请书；

2、保险合同；

3、最近一期的保险费缴付凭证；

4、投保人户籍证明或身份证明。

自我们收到解除合同申请（若为邮寄，则以寄出邮戳为准）的当日24时起，本附加合同的效力终止。

我们将于收到上述证明文件和资料后三十日内按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费。

6

合同效力的中止与终止

6.1

合同效力的中止

主合同效力中止期间，本附加合同的效力同时中止。

合同效力中止期间，我们不承担保险责任。

6.2

合同效力的终止

有下列情况之一时，本附加合同的效力终止：

1、主合同终止或更改为减额付清保险；

2、本附加合同退保；

3、本附加合同保险期间届满；

4、被保险人离开中国大陆地区超过九十天，被保险人事先向我们提出申请并经我们同意的除外；

5、其他导致主合同和本附加合同终止的情形。

本附加合同效力终止时，除合同已列明的处理方式外，其他情况应按退保处理。

7

投保人需要关注的其他事项

7.1

欠款扣除

我们在给付保险金、办理终止合同时，若投保人有欠缴本附加合同的保险费（包括自动垫缴的保险费）及利息，则所有的欠款和利息均需先归还我们或由我们在给付款中扣除。

7.2

职业或工种的变更

被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于十日内以书面形式通知我们。

被保险人所变更的职业或工种，按照我们的职业分类其危险程度降低时，我们于收到通知后，自职业或工种变更之日起，以变更前后保险费的差额按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费，此后各期保险费按照调整后金额缴付。

被保险人所变更的职业或工种，按照我们的职业分类其危险程度增加时，我们于收到通知后，自职业或工种变更之日起，以变更前后保险费的差额按比例加收本附加合同最后一期已缴的保险费，此后各期保险费按照调整后金额缴付。

被保险人所变更的职业或工种，按照我们的职业分类在拒保范围内者，自职业或工种变更之日起，本附加合同的效力终止，我们于收到通知后，仅按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费。

被保险人所变更的职业或工种，按照我们的职业分类其危险程度增加，但未依本条规定通知我们而发生保险事故者，我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算、给付保险金。

但若被保险人所变更的职业或工种在拒保范围内者，我们不承担保险金的给付责任，仅按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费。

7.3

非指定医院就诊

被保险人应在我们指定的医院就诊，若因急诊未在指定的医院就诊的，应在就诊后三日内通知我们，并根据病情好转情况及时转入指定的医院。

若确需在非指定医院就诊的，应向我们提出书面申请，我们在接到申请后三日内给予答复。

对于我们同意在非指定的医院就诊的，对这期间发生的住院医疗费用我们按本附加合同规定承担保险责任；对于我们未同意在非指定的医院就诊的，对这期间发生的住院医疗费用不给付保险金。

7.4

海外就医

被保险人在海外因疾病或意外事故需要入住医院，除因不可抗力或紧急事故，应立即通知我们或我们委托的海外救援组织评估是否需要住院治疗，对经我们或我们委托的海外救援组织同意后发生的被保险人住院费用，我们依约定给付保险金。

对未经我们或我们委托的海外救援组织同意发生的被保险人住院费用，我们有权不予给付保险金。

8

释义

本附加合同中具有特定含义的名词，除非本附加合同另有释义，适用主合同的释义。

8.1

意外伤害事故

指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。

8.2

意外伤害、伤害

指以意外伤害事故为直接且单独的原因所导致身体受到的伤害。

8.3

医院

本公司指定的医院由本公司在保险合同中详细列明，本公司将定期发布当年度指定医院并通知投保人。

本公司指定的医院应符合以下所有条件：

1、有合法经营执照；

2、设立的主要目的为受伤者和患病者提供留院治疗和护理；

3、有合法职称的专业医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务；

4、具有系统性诊疗等程序或手术设备的综合性医院和专科医院，但不包括观察室、联合病房、精神病院和康复病房；

5、非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

8.4

同一次住院

被保险人因同一疾病、伤害及其引发的并发症而住进医院两次（含）以上者，若其前次住院与下次住院治疗间隔期间未超过九十日，视为同一次住院。

8.5

海外

在本附加合同中，特指港澳台地区及除中国以外的其他国家和地区。

8.6

实际住院天数

指被保险人因意外伤害或疾病入住医院住院部病房进行治疗，并正式办理入出院手续，一日二十四小时住在医院的日数，不包括挂床等不合理住院日数。

挂床是指被保险人虽然办理了住院手续，但在住院过程中一日内未接受与住院诊断相关的检查和治疗，或一日内住在医院不满二十四小时的情形，遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

8.7

床位费

被保险人住院期间使用医院病床发生的床位费；不包括观察病房、陪人（护）床、家庭病床等床位费。

8.8

诊疗费

被保险人因疾病或意外伤害住院期间，医生巡房诊查、探视患者病情而发生的医疗技术劳务性费用。

8.9

护理费

指被保险人住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费；不包括陪人（护）费、护工费、陪床费等。

8.10

手术费、麻醉费、手术中所用的手术材料费及手术室设备使用费

被保险人因疾病或意外伤害住院期间，需手术治疗而发生的手术、麻醉医疗技术劳务费及医疗器械使用费，包括手术医疗技术劳务费（手术术式费）、手术室费、麻醉费、麻醉药品费、手术监测费、手术辅助费、术中材料费、一次性用品费、术中用药费、手术医疗设备费等。

若被保险人进行器官移植，则不包括“供体器官”费用。

8.11

治疗费

被保险人因疾病或意外伤害住院期间以诊断治疗为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，包括注射费、输血费、输氧费、体外反搏费、监护费、震波费、高压氧费、介入治疗费、透析费、体外碎石治疗费等。

8.12

检查费

被保险人因疾病或意外伤害住院期间以诊断治疗为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪、血、尿、便常规检查、分子生化费、CT、ECT、彩超、动态心电图、心电监护、PCR、核磁共振等。

8.13

既往症

指被保险人在保单生效日之前出现的疾病症状或所患的疾病。

8.14

潜水

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域潜水。

8.15

攀岩活动

指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等为锻炼身体方式的活动。

8.16

探险活动

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。

如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

8.17

武术比赛

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳

术及各种使用器械的对抗性比赛。

8.18

特技

指从事马术、杂技、驯兽等特技技能。

附表一：

按比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费：

指按下表比例退还本附加合同最后一期已缴的保险费

附加合同效力终止日至

下一期保费应缴日的月数

不同缴费方式下退还保险费的比例

季缴

半年缴

年缴

满10个月

—

—

60%

满9个月但不满10个月

—

—

50%

满8个月但不满9个月

—

—

40%

满7个月但不满8个月

—

—

30%

满6个月但不满7个月

—

—

25%

满5个月但不满6个月

—

50%

0%

满4个月但不满5个月

—

40%

0%

满3个月但不满4个月

—

25%

0%

满2个月但不满3个月

30%

0%

0%

不满2个月

0%

0%

0%

附表二：

年缴费率表（职业分类一级，单位：

人民币元）

年龄

计划一

计划二

计划三

计划四

计划五

0-4

720

5-9

360

10-14

180

15-17

180

18-19

180

240

310

360

430

20-24

180

240

310

360

430

25-29

220

300

370

440

530

30-34

260

350

440

520

620

35-39

310

420

530

620

740

40-44

360

490

610

720

860

45-49

430

580

730

860

1030

50-54

520

700

880

1040

1250

55-59

600

810

1020

1200

1440

60-64

760

1030

1290

1520

1820

注：

1、职业分类二、三、四级的费率分别为上表中对应费率的110%、120%、150%，四舍五入保留到元。

2、半年缴、季缴费率，分别为年缴费率的52.0%、26.2%，四舍五入保留到0.1元。

3、我们保留调整本附加合同保险费率的权利，调整后的保险费率自下一个保单周年日起适用。

我们将在保险期间届满前30日以书面形式通知投保人。