3床 王欢 首程.docx
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3床 王欢 首程.docx
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3床王欢首程
2010年04月08日首次病程记录
姓名:
王欢性别:
女年龄:
27职业:
个体
病例特点:
患者以“停经近10月,发现血压升高半月。
”为主诉入院。
患者自诉既往月经规律7/30天,量中,无痛经及血块史,末次月经2009-7-9,预产期2010-4-16。
孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应,孕近4月后症状消失。
孕早期否认有疾病史,否认接触放射线病史及服药史,孕5月感胎动至今,孕期在妇幼保健院定期产检,半月前产检发现血压升高140/90mmHg,无头晕、头痛、眼花症状,尿十项:
尿蛋白阴性,予以口服杜仲颗粒治疗,但患者一直未买药治疗。
昨日感胎动较前明显增多,且将到预产期,故来我院就诊,门诊以“G2P0孕38+6周,妊娠高血压疾病”收住我科。
孕期患者精神佳,无恶心、呕吐症状,无上腹部不适症状,饮食及睡眠可,大小便正常。
查体:
T:
36.3℃P:
84次/分R:
21次/分BP:
135/90mmHgW:
80Kg。
心肺未及明显异常,腹部膨隆,未见胃肠型,肝脾未触及。
双下肢浮肿++,无静脉曲张。
产科检查:
子宫:
高度31cm,腹围:
100cm,先露:
头位,LOA,胎心:
154次/分,估计胎儿体重:
3100g,无宫缩,肛查宫颈容受度:
70%,扩张:
无,先露高度:
S-2.5,胎膜情况:
未破,PH(-),宫颈评分6分。
髂棘间径:
21cm髂嵴间径:
24m骶耻外径:
20cm坐骨结节间径:
9.5cm。
彩超示:
晚期妊娠,活胎,头位,胎盘
级。
尿十项:
PRO(-),余均正常。
血常规:
WBC5.3×109/L,HGB88g/L,HCT29.3%,PLT250×109/L。
拟诊讨论:
1.初步诊断
(1)G2P0孕38+6周
(2)妊娠期高血压
(3)中度贫血
2.诊断依据:
(1)患者以“停经近10月,发现血压升高半月。
”为主诉入院。
(2)查体:
T:
36.3℃P:
84次/分R:
21次/分BP:
135/90mmHgW:
80Kg。
心肺未及明显异常,腹部膨隆,未见胃肠型,肝脾未触及。
双下肢浮肿++,无静脉曲张。
产科检查:
子宫:
高度31cm,腹围:
100cm,先露:
头位,LOA,胎心:
154次/分,估计胎儿体重:
3100g,无宫缩,肛查宫颈容受度:
70%,扩张:
无,先露高度:
S-2.5,胎膜情况:
未破,PH(-),宫颈评分6分。
髂棘间径:
21cm髂嵴间径:
24m骶耻外径:
20cm坐骨结节间径:
9.5cm。
(3)彩超示:
晚期妊娠,活胎,头位,胎盘
级。
尿十项:
PRO(-),余均正常。
血常规:
WBC5.3×109/L,HGB88g/L,HCT29.3%,PLT250×109/L。
3.鉴别诊断:
(1)妊娠合并原发性高血压:
患者孕前有高血压病史,血压>200/120mmHg,无自觉症状,常无水肿,眼底检查有动静脉压迹,视网膜有棉絮状渗出物或出血,一般无蛋白尿及管型,产后恢复至孕前状态,根据以上可以明确诊断。
(2)妊娠合并慢性肾炎:
患者非孕时有急性肾炎史,孕早期发病,疾病早期可有或无高血压,晚期多有高血压,水肿明显,眼底检查见动脉硬化屈曲,动静脉压迹,视网膜有棉絮状渗出物或出血,尿中蛋白量多,并持续出现,常有各种管型,血浆蛋白低,尿素氮增高,胆固醇增高,产后病情恢复至孕前状态,根据以上可以排除此病。
(3)前置胎盘:
多在孕7月后出现无痛性阴道出血,无宫缩,彩超示:
子宫内胎盘下缘完全或部分覆盖宫颈内口,宫颈内口处可见液性暗区。
依据病史体征辅检可排除此诊断。
诊疗计划:
(1)产科二级护理,监测血压、胎心、胎动情况。
(2)完善肝肾功、血糖、血脂、乙肝五项、HIVHCVTP、D-二聚体、24小时尿蛋白定量、心电图、凝血全项等辅助检查,并行胎心监护、脐血流监测。
(3)予以告知妊娠期高血压对母婴的影响,予以吸氧、左侧卧位、口服地西泮片镇静等治疗,有助于缓解胎盘供血不足导致胎儿发育迟缓或胎儿宫内窘迫,密切观察呼吸、尿量情况。
患者要求剖宫产术,待辅助检查结果回报后,行剖宫产术。
医师签名
2010年04月09日11:
00王新红副主任医师查房录
今日王新红副主任医师查房:
患者诉无头痛、头晕、眼花,胎动>3次/h。
查体:
神志清,精神可,血压120-130/80-90mmHg,心肺听诊无异常,双下肢水肿(+),无宫缩,胎心130-148次/分,先露头,未入盆,NST8分,脐血流S/D2.27,肛查宫颈评分6分,昨查尿常规:
PRO阴性。
为明确诊断,今查24h尿蛋白定量,加强胎儿监护,继续待产,每日复查NST,监测血压,等待自然分娩,根据24h尿蛋白定量结果制定下一步诊治方案,注意观察病情变化。
医师签名:
2010年04月10日12:
00古丽娜孜主治医师查房录
今日古丽娜孜主治医师查房:
患者诉无头痛、头晕、眼花,口服地西泮片镇静治疗,夜间入眠良好。
胎动>3次/h。
查体:
神志清,精神可,血压110-120/70-90mmHg,血压较平稳,心肺听诊无异常,双下肢水肿(+),无宫缩,胎心132-146次/分,头未入盆,24h尿蛋白定量下周出结果,加强胎儿监护,继续待产,每日复查NST,监测血压,等待自然分娩,患者及家属不愿继续等待,要求4月12日行剖宫产术。
告知患者及家属剖宫产术中术后可能发生意外情况,表示理解,仍要求剖宫产术,注意病情变化。
医师签名:
2010年04月12日术前小结
姓名王欢性别女年龄30岁
简要病史:
患者以“停经近10月,发现血压升高半月。
”为主诉入院。
查体:
T:
36.3℃P:
84次/分R:
21次/分BP:
135/90mmHgW:
80Kg。
心肺听诊无异常,腹部膨隆,与足月妊娠相符,肝脾触诊不满意。
双下肢浮肿++,无静脉曲张。
产科检查:
子宫:
高度31cm,腹围:
100cm,先露:
头位,LOA,胎心:
154次/分,估计胎儿体重:
3100g,无宫缩,肛查宫颈容受度:
70%,扩张:
无,先露高度:
S-2.5,胎膜情况:
未破,PH(-),宫颈评分6分。
髂棘间径:
21cm髂嵴间径:
24m骶耻外径:
20cm坐骨结节间径:
9.5cm。
彩超示:
晚期妊娠,双活胎,头位,胎盘
+级。
尿十项:
PRO+++,余均正常。
血常规:
WBC8.4×109/L,HGB85g/L,HCT29.3%,PLT291×109/L。
4月12日4:
10~7:
00发现胎心偏慢,行胎心监护评分为5~6分,予以左侧卧位、吸氧、静脉点滴维生素C后胎心恢复至128-165次/分,胎心监护评分上升至8~9分,考虑可能脐带受压或胎儿处于入眠状态所致。
术前诊断:
1、G2P1孕39+3周LOA
2.妊娠高血压疾病,子痫前期(轻度)
3.中度贫血
4、足月新生儿
手术指证:
目前无宫缩,患者及家属坚决要求剖宫产术。
拟施手术名称和方式:
子宫下段剖宫产术
拟施麻醉方式:
由麻醉师选择
注意事项:
1.向患者及家属交代术中、术后风险,取得谅解,并签署手术同意书。
2.完善术前准备,做好术中子宫收缩不良导致大出血防范准备,通知手术室准备手术。
医师签名:
2010年04月12日术后首次病程记录
姓名王欢性别女年龄27岁族别汉族职业个体
手术日期:
2010-04-12
术中诊断:
1.G2P1孕39+3周LOA
2.妊娠高血压疾病,轻度子痫前期
3、中度贫血
麻醉方式:
腰硬联合麻醉
手术方式:
子宫下段剖宫产术
手术简要经过:
腰硬联合麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒铺巾,取下腹纵行切口约11cm,逐层入腹到达盆腔,予分离膀胱反折腹膜后行子宫下段剖宫产。
行横行小切口3cm,钝性分离至10cm,破羊膜囊见羊水清,量约500ml,吸净羊水后以左枕前位助娩一女婴,阿氏评分9—10分,体重3300g,外观发育无畸形,断脐后交台下处理。
胎盘胎膜自娩完整,为预防产后出血,子宫下段肌注催产素10u,同时予以舌下含服卡孕栓1枚,拭清宫腔后,快速子宫壁连续缝合,并加固。
检查子宫及双侧卵巢输卵管未见异常。
检查盆腔无活动性出血,纱布器械无误,手术部位注入玻璃酸钠注射液,防粘连。
逐层关腹术毕。
术中失血约250ml,生命体征平稳,安返病房。
术后处理措施:
术后予以持续泵入催产素促进子宫收缩治疗,腹部压沙袋6小时,避免回心血量增加发生心衰。
术后予以抗炎、补液等治疗。
术后需特别注意观察的事项:
1.注意宫底高度及子宫质地、阴道流血情况、
2.注意生命体征变化,注意尿量、血压情况。
3.注意新生儿面色、四肢活动、及脐部有无渗血。
医师签名:
2010年04月13日16:
00古丽娜孜主治医师查房录
今日古丽娜孜主治医师查房:
今日术后第一日,患者无不良主诉,体温37.2-37.8℃,血压120~130/80-90mmHg。
未排气,今日解除尿管,自解小便,无不适,切口干燥无渗血,宫底脐平,质硬,阴道流血少于月经量。
嘱患者适当在床上翻身活动,下肢做屈伸运动,有利于肠蠕动,避免下肢血栓形成。
可少量多次喝萝卜水,有利于肠功能恢复。
术后复查血常规了解血象及血色素情况,治疗同前,继观。
医师签名:
2010年04月14日18:
00王新红副主任医师查房录
今日王新红副主任医师查房:
患者诉无头痛、头晕、眼花,胎动>3次/h。
查体:
神志清,精神可,血压120-130/80-90mmHg,心肺听诊无异常,双下肢水肿(+),无宫缩,胎心130-148次/分,先露头,未入盆,NST8分,脐血流S/D2.27,肛查宫颈评分6分,昨查尿常规:
PRO阴性。
为明确诊断,今查24h尿蛋白定量,加强胎儿监护,继续待产,每日复查NST,监测血压,等待自然分娩,根据24h尿蛋白定量结果制定下一步诊治方案,注意观察病情变化。
医师签名:
2010-4-12术前小结
余永婷女30岁汉族
术前诊断:
1、G1P0孕37+2周2、臀位3、羊水过少
诊断依据:
1、患者以“停经9月余,感胎动5月,自觉胎动减少半天”为主诉入院。
2、查体:
T:
36.2℃P:
88次/分R:
22次/分BP:
100/70mmHgW:
72Kg。
心肺未及明显异常,腹部膨隆,未见胃肠型,肝脾未触及。
双下肢无浮肿,无静脉曲张。
产科检查:
髂棘间径:
27cm髂嵴间径:
24m骶耻外径:
22cm,坐骨结节间径:
10cm,子宫:
高度35cm,腹围:
95cm,先露:
头位,胎方位:
LOA,胎心:
135次/分,估计胎儿体重:
3325g,宫缩:
无,肛查宫颈容受度:
50%,扩张:
无,先露高度:
S-3,胎膜情况:
未破,PH(-),宫颈评分6分;胎膜未破。
3、辅助检查:
彩超示:
晚期妊娠,活胎,臀位,胎盘
级,胎儿有脐绕颈,羊水少。
胎监评分:
9分。
手术指征:
因为臀位、羊水过少,以剖宫产术为宜。
手术方式:
剖宫产术。
麻醉方式:
由麻醉师选择。
注意事项:
术中术后可能发生意外情况已向患者及家属交代,术后可能因新生儿异常,转儿科可能均已交待。
术前准备:
备皮,备血,留置导尿,交代病情,签手术志愿书。
2010-4-1术后记录
已施手术名称:
剖宫产术
手术经过:
腰硬联合麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒铺巾,取下腹横行切口约11cm,逐层入腹到达盆腔,予分离膀胱反折腹膜后行子宫下段剖宫产。
行横行小切口3cm,钝性分离至10cm,见羊水清,量约100ml,吸净羊水后以臀位助娩一女婴,脐绕颈一周,阿氏评分9分,体重2900g,外观发育无畸形,胎盘胎膜娩出完整,拭清宫腔后,子宫壁连续缝合,并加固。
检查子宫及双侧卵巢输卵管未见异常。
检查盆腔无活动性出血,纱布器械无误,手术部位注入玻璃酸钠注射液,防粘连。
逐层关腹术毕。
术中失血约300ml,生命体征平稳,安返病房。
术后诊断:
1、G1P1孕37+2周(剖宫产术)2、臀位3、羊水过少
术后情况:
患者生命体征平稳,尿管通畅,色清,切口敷料包扎完好,子宫收缩好,阴道流血不多。
观察和处理重点:
密切监测生命体征变化,尿管及切口敷料情况,子宫收缩,阴道流血情况。
2010-3--25祖力副主任医师查房录
今日祖力副主任医师查房:
患者一般情况良好,无不良主诉。
今日术后第一日,未排气,尿管通畅,色黄,切口干燥无渗血,体温37-37.9℃,血压90/60mmHg,宫底脐下一横指,质硬,阴道流血不多。
嘱患者适当在床上翻身活动,下腹部按摩促进子宫恢复。
下肢做屈伸运动,有利于肠蠕动,避免下肢血栓形成。
可少量多次喝萝卜水,有利于肠功能恢复。
因患者乙肝病毒携带者,要求不行母乳喂养,予以口服倍美力片(自备)(3片/次,2次/日,共三天)退奶治疗。
术后复查血常规了解血象及血色素情况,治疗同前,继观。
2010-3-26
今日为术后第二日,精神可,肛门已排气,进半流饮食,无不适主诉。
尿管解除,自行小便,无不适主诉。
切口干燥,无异常分泌物,予以更换敷料。
肝肾功、血糖、凝血全项均基本正常。
乙肝五项回示HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(-),HBcAb(+),HBeAb(+),符合乙肝病毒携带者诊断。
体温36.5-37.7℃。
宫底脐下一横指,质硬,阴道流血较昨日减少,术后复查血常规示:
WBC15.8×109/LGran85.1%HGB78g/LPLT228×109/L血象及中性细胞比均高于正常,为剖宫产术后炎性反应,但不排除潜在感染可能,血色素降低为轻度贫血,因术中、术后失血所致,增加营养并予以口服硫酸亚铁叶酸片纠正贫血治疗,继续预防感染治疗。
几日后复查血常规了解恢复情况。
患者已能进食,故减液体量1500ml,改产科二级护理。
新生儿面色红润,四肢灵活,大小便正常,密切注意病情变化。
2010-3-29古丽娜孜主治医师查房记录
今日古丽娜孜主治医师查房:
患者一般情况良好,二便正常,无不良主诉。
体温36.5-37.1℃,宫底脐下三横指,阴道有少量暗红色血,切口干燥无渗血,予以更换敷料。
指示:
体温正常,切口干燥,无红肿及异常分泌物。
今日可停用抗菌素,子宫复旧良好,双侧乳房稍有胀痛,无红肿,嘱不要挤压乳房,避免发生乳腺炎。
术后病检回示:
平滑肌瘤伴玻璃样变性,肌瘤大小2cm×1.5cm×1cm,符合诊断。
嘱患者适当下床活动,避免发生肠粘连导致腹痛。
新生儿皮肤有轻微黄染,为生理性黄疸,嘱增加喂奶次数,并适当喂葡萄糖水可自行消退。
复查血常规示:
WBC5.9×109/LGran71.5%HGB79g/LPLT292×109/L,血象已恢复正常,血色素仍为中度贫血,继续口服硫酸亚铁叶酸片纠正贫血治疗,两周后来院复查血常规,密切注意病情变化。
2010-3-30
患者一般情况良好,大小便正常,阴道少量淡红色分泌物,腹部切口干燥,无红肿及硬结,予以更换敷料,双侧乳房胀痛较前好转,退奶有效。
新生儿皮肤仍有黄染,为生理性黄疸,嘱增加喂奶次数,多在半月可自行消退,如黄疸加重过持续时间较长,及时到儿科就诊。
患者及家属坚决要求出院回家休养,告知切口可能有感染、裂开,需二期缝合可能,患者及家属表示理解,签字出院。
嘱患者3日后来院拆线。
今日报自动出院。
嘱患者按难产假休息,避免劳累,两周后来院复查血常规;保持切口干燥,3日后来院拆线;严格避孕3年;产后42天来院复诊。
2009-2-2术前小结
司丽霞女36岁汉族个体
术前诊断:
1、孕37.4周G2P12、疤痕子宫3、胎儿宫内窘迫
诊断依据:
1、以“停经九月余,感胎动五月,体检发现羊水少一天”为主诉入院。
2、查体:
T:
36.6℃、P:
112次/分、R:
19次/分、BP:
130/90mmHg,心肺未及明显异常,腹软,无压痛,肝脾未及肿大。
子宫底剑下三指,先露头,胎位LOA,腹围:
102cm,宫高:
35cm,估计胎儿:
3570克,胎心148次/分。
骨盆外测量:
32-27-22-10cm。
3、彩超示:
晚期妊娠,活胎,头位,胎盘
级,胎儿未见脐绕颈,羊水少。
胎心监护胎心波动在135次/分-180次/分,提示胎儿宫内窘迫。
向患者及家属交代病情,建议剖宫产,患者及家属坚决要求立即行剖宫产,已签字为证。
手术指征:
患者及家属坚决要求手术,高龄产妇,既往有剖宫产病史,胎儿宫内窘迫,羊水少。
手术方式:
剖宫产术。
麻醉方式:
由麻醉师选择。
注意事项:
详见手术志愿书。
术前准备:
备皮,备血,留置导尿,交代病情,签手术志愿书。
2009-2-2术后记录
已施手术名称:
剖宫产术
手术经过:
麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒铺巾,取耻骨联合上3厘米处原手术疤痕上约10厘米的横行切口,逐层入腹到达盆腔。
盆腔粘连,取子宫下段约3厘米的横行切口,钝性分离,见羊水清,量约100ml,吸净后以左枕前位助娩一男婴,外观发育无畸形,阿氏评8分,胎盘胎膜完整,拭清宫腔后,子宫壁连续缝合,间断加固,子宫收缩好。
检查双侧卵巢输卵管无异常,盆腔无活动性出血,用生理盐水冲洗腹腔,纱布器械无误,手术部位注入玻璃酸钠注射液,防粘连。
逐层关腹术毕。
术中出血约200ml,尿量约400ml。
生命体征平稳,安返病房。
术后诊断:
1、孕37.4周G2P2(剖宫产术后)2、疤痕子宫3、羊水过少4、胎儿宫内窘迫
术后情况:
患者生命体征平稳,尿管通畅,色清,切口敷料包扎完好,子宫收缩好,阴道流血不多。
观察和处理重点:
观测生命体征变化,尿管及切口敷料情况,子宫收缩,阴道流血情况。
2008-2-3古丽娜孜主治医师查房录
患者术后第一日,精神可,未饮食,未排气,入眠可,尿管通畅,尿色清,24小时总尿量约2400ml。
查体:
T:
36.2-37.8℃,心肺未及明显异常,腹软,无压痛,肝脾未及肿大。
切口无红肿及渗出,愈合好。
子宫收缩可,质硬,脐上一横指。
阴道流血不多。
新生儿昨日出生后一小时,面色发绀,请儿科会诊后,转入儿科治疗。
古丽娜孜主治医师查房:
患者生命体征平稳,未排气,今日可少量多次饮白萝卜水,床上适量翻身,促胃肠蠕动,防止肠粘连。
术后给予抗炎,补液,止血等对证治疗,观察病情变化。
2009-2-4杨昕霞主任医师查房记录
患者术后第二日,精神可,已排气,进半流饮食,无不适主诉。
尿管解除自行小便一次无不适主诉。
查体:
T:
36.6-37.3℃,血压130/80-130/90mmHg,较平稳,无头晕头痛症状。
心肺未及明显异常,腹软,无压痛,肝脾未及肿大。
切口无红肿及渗出,愈合好。
子宫收缩好,脐平,质硬,阴道流血不多。
实验室检查回示:
乙肝五项HBsAg+HBeAg+HBcAb+;肝功回示:
谷丙转氨酶81.9IU/L,谷草转氨酶66.8IU/L,碱性磷酸酶307.9IU/L。
杨昕霞主任医师查房后示:
追诉病史,患者才告知2005年已发现为慢性乙肝,未行任何治疗,此次妊娠后导致肝功能轻度受损,孕晚期未注射乙肝免疫球蛋白,新生儿亦有感染乙肝可能。
请传染科会诊协助治疗,传染科要求行保肝降酶治疗,并查HBV-DNA,患者拒绝行保肝治疗及检查,劝说无效,患者签字为证。
已排气,减少液体补液量,流质清淡饮食,术后体温升高,考虑术后吸收热,继续抗炎对证治疗,观察病情变化,术后复查血常规。
因乙肝目前为传染期,需口服倍美力片(自备2次/日3片/次)退奶治疗,避免挤压乳房。
2009-2-7
患者术后第五日,精神可,饮食入眠可,大小便正常。
乳房稍有胀痛,是退奶正常表现,嘱患者避免挤压乳房。
查体:
T:
36.4℃,心肺未及明显异常,腹软,无压痛,肝脾未及肿大。
切口无红肿及异常渗出,愈合好。
子宫收缩好,脐下二指,阴道流血不多。
血常规回示:
WBC:
9.5×1O9/L,N:
112%,HGB:
105g/L。
PLT216×1O9/L血象及血色素均基本正常,观察患者体温正常后,昨日已停用抗生素,密切注意病情变化。
2008-2-9
患者一般情况良好,未诉不适。
查体:
四测正常,心肺腹未见异常。
今日切口拆线,无红肿及渗出,愈合好。
患者要求出院,告知一周后复查肝功了解病情变化,如加重需到肝病科住院治疗。
请示上级医师同意后,报今日出院。
嘱其注意保持切口干燥、注意妇科卫生,严格避孕三年,全休四月,我科随访。
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