经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则.docx

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经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则

附表4.

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则

【定义】经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下⅓处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。

PICC导管具有以下特点：

①避免颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸。

②减少频繁静脉穿刺的痛苦。

③保护外周静脉。

④可在患者床旁插管。

⑤保留时间长，可留置1年。

⑥感染发生率较CVC低，＜3%。

⑦适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者。

【适用范围】

1.有缺乏血管通道倾向的患者。

2.需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。

3.输注刺激性药物，如化疗等。

4.输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等。

5.其他：

如家庭病床患者等。

【禁用范围】

1.缺乏外周静脉通道（无合适穿刺血管。

）

2.穿刺部位有感染或损伤。

3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。

4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧。

5.上腔静脉压迫综合征。

【护理要点】

1.血管的选择（表1）

（1）首选静脉：

贵要静脉——管径粗，解剖结构直，位置较深。

（2）次选静脉：

肘正中静脉。

（3）末选静脉：

头静脉——表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多。

表1静脉血管直径及血流量比较

静脉名称

血管直径（mm）

血流量（ml/min）

头静脉

6

40

贵要静脉

8

95

腋静脉

16

333

锁骨下静脉

19

800

无名静脉

19

800

上腔静脉

20~30

2000~2500

2.穿刺点选择肘下两横指处进针最佳。

3.导管的选择（表2）

（1）导管型号选择：

成人通常选择4Fr；儿童3Fr；婴儿1.9Fr。

（2）导管种类选择：

可选择尖端开口式PICC导管、侧孔式PICC导管。

表2导管规格及流速

规格（Fr）

流速（ml/h）

1.9

35

3.0

150~275

4.0

300~500

5.0

600~1000

5.0双腔

200~350

注：

室温下导管长度为50cm，重力为1.4Psi时的流速

4.测量导管长度

（1）患者平卧，手臂外展与躯干成角90°。

（2）测量自穿刺点起至右胸锁关节，然后向下至第三肋间止。

（3）测量长度：

头静脉要长于贵要静脉，左臂应长于右臂。

5.穿刺部位消毒

（1）消毒范围：

以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘。

（2）消毒剂及消毒方法：

①乙醇和碘伏：

先用乙醇清洁脱脂，再用碘伏消毒。

②碘酒和乙醇：

先用碘酒消毒，再用乙醇脱碘。

③氯己定：

上下摩擦消毒30s。

6.操作注意事项

（1）了解静脉走向，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。

（2）做好解释工作，确保穿刺时静脉的最佳状态。

（3）进针角度为20°~30°，见回血后降低角度进针0.5cm，再送套管鞘。

（4）送套管鞘后嘱患者松拳，松止血带，操作者以中指按压套管鞘尖端后再退出枕芯。

（5）送管将至颈部时嘱患者扭转头部，正确方法为患者面转向术肢方向，下颌尽量向下压，阻止导管进入颈静脉。

（6）固定方法要点：

①使用8cm×12cm以上的无菌透明敷料进行固定。

②严格无菌操作，手不可触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。

③消毒液待干后方可贴无菌透明敷料，切忌扇干、吹干。

④将体外导管放置呈S形弯曲固定，以降低导管拉力，避免导管在体内外移动。

⑤贴无菌透明敷料时，先沿导管捏压无菌透明敷料，使导管与无菌透明敷料服帖，再将整片敷料压牢。

⑥注明贴无菌透明敷料的日期和时间。

（7）置管完毕，通过X线片确定导管尖端位置。

7.维护内容及时间

（1）内容：

更换接头、冲洗导管、更换敷料。

（2）时间：

正常情况下每7d维护1次。

（3）注意：

每3~7d更换1次无菌透明敷料。

以下情况应缩短敷料更换间隔时间：

出汗；穿刺处局部皮肤感染；油性皮肤；敷料松脱、污染、破损。

必要时随时更换。

（4）操作步骤：

①操作者洗手，戴口罩、帽子。

②准备物品：

乙醇棉球、含碘消毒剂棉球、换药盘、无菌透明敷料、手套。

③询问过敏史。

向患者解释操作过程。

④从导管的远心端向近心端除去无菌透明敷料，防止导管拉出。

⑤观察穿刺部位有无红肿、渗液及导管外露长度。

⑥戴无菌手套。

⑦消毒：

消毒时从里向外环形消毒3次，先用75%乙醇棉球清洁穿刺点及周围皮肤，再用含碘消毒剂棉球消毒穿刺点及周围皮肤。

⑧待消毒液自然干燥后，贴上新的无菌透明敷料。

⑨在无菌透明敷料的小标签上注明更换日期、时间、并签名。

⑩记录穿刺部位情况及无菌透明敷料更换日期、时间。

8、维护注意事项

（1）冲、封管：

①禁止使用小于10ml的注射器给予脉冲式正压封管。

小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂。

②必须用脉冲式冲管法进行冲管。

以防止药液残留管壁。

③必须采用正压式封管法封管，以防止血液反流进入导管。

④冲、封管应遵循SASH原则：

S——生理盐水；A——药物注射；S——生理盐水；H——肝素盐水。

⑤用生理盐水冲管。

⑥用10~100U/ml稀释肝素盐水封管。

输注与肝素不相容的药物或液体前后均应先用生理盐水冲洗，再用肝素盐水封管。

⑦封管液量：

封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。

（2）更换肝素帽：

①肝素帽每周更换1或2次，最多不超过7d。

如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换一次。

②如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或从输液装置取下后，均应更换新的肝素帽。

（3）更换敷料：

①更换敷料时，自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。

同时应注明更换敷料的时间及姓名。

②纱布及纱布用于无菌透明敷料下的敷料形式，应每48h更换敷料。

（4）其他注意事项：

①严格无菌操作，不要用手触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。

②将体外导管放置呈S形弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内外移动。

③体外导管须完全覆盖于无菌透明敷料下，以避免发生感染。

④不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂。

⑤用乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎。

【患者教育】

1.置管前教育向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应证、操作方法及并发症。

2.置管中教育

（1）保持与患者的良好交流，降低应急反应的强度，防止血管痉挛。

（2）指导患者采取正确卧位和做好正确的转头动作。

（3）告知患者如有不适，应及时告诉操作者。

3.置管后教育

（1）告知患者置管近期注意事项

①穿刺点出血及穿刺手臂肿胀的处理。

②教会患者观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛，有无脓性分泌物等异常情况。

告知患者机械性静脉炎的临床表现和处理方法。

③告知患者更换无菌透明敷料和接头的时间。

④告知患者保持穿刺处皮肤的清洁干燥。

如发现敷料有卷边、脱落或敷料因汗液而松动时，应及时更换敷料。

⑤告知患者不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，避免该侧手臂提过重的物品，不能做托举哑铃等持重的锻炼。

⑥告知患者注意保护外露的接头。

防止导管损伤和将导管拉出体外。

⑦告知患者PICC导管不能用于CT、磁共振检查时高压注射泵推注造影剂。

⑧教会患者如何在携带PICC导管的情况下进行沐浴。

⑨告知患者紧急情况的处理方法。

请患者认真阅读PICC指导手册。

（2）出院指导

①采取“看”“讲”“示”“练”的四步教育法，即：

看护士操作；护士讲解家庭护理要点、注意事项；护士示范操作；在护士指导下进行操作练习。

②严格遵守维护导管时间，不能随意拖延。

③告知患者日常生活注意事项，如有不适，应及时到医院就诊。

【并发症预防及处理】

1.穿刺时并发症的预防及处理

（1）送管困难

①保持与患者的良好交流，以降低应急反应的强度，防止血管痉挛。

②确保穿刺鞘在血管中，即感觉送鞘顺利，回血好。

③尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺，如贵要静脉。

送管速度不宜过快。

④对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水，一边送管。

（2）导管异位

①摆好正确穿刺体位。

患者穿刺侧上臂与身体成角90°。

②送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧。

下颌靠近肩部以阻断颈内静脉。

必要时助手协助按压患者颈内静脉。

③送管时动作要轻柔，匀速送管，防止粗暴操作。

④若撤出导丝有困难，可重新将导管拔出至25cm处，重新送管。

⑤置管后立刻拍X线片，确认导管位置，

⑥若有异位应重新建立无菌区，拔导管至35cm处，按压好颈内静脉重新送管，再拍X线片确认。

（3）误伤动脉、神经

①避免穿刺过深，进针时以15°~30°行静脉穿刺。

②穿刺到动脉时应立即拔除穿刺针，并给予加压包扎止血。

③避免在有静脉瓣处进针，以防止刺激瓣膜神经。

若损伤神经可采用理疗。

（4）心律失常：

①准确测量静脉的长度，避免导管插入过长。

②若出现心律失常，应按照X线片显示，拔出导管至上腔静脉。

2.留置期间并发症的预防处理

（1）穿刺点感染

①预防：

严格执行无菌操作；严密观察穿刺点情况。

②处理：

加强换药；遵医嘱给予抗生素治疗；取局部分泌物做细菌培养。

（2）机械性静脉炎

①穿刺前，将附着于手套上的滑石粉等冲洗干净，避免有粉手套直接接触导管，以防止其微粒对血管内膜的刺激；同时将导管充分地浸泡在生理盐水中，增加润滑度，减少摩擦对血管内膜的损伤。

②穿刺时，保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦。

③导管型号选择要合适，穿刺及送管时动作要轻柔，匀速送管，防止损伤血管内膜。

④置管后从第1天开始，用毛巾热敷置管上臂皮肤10min，并用静脉炎膏涂抹以走行导管静脉为中心的术肢上臂皮肤，每日3次，连用10d，以防止静脉炎发生。

⑤置管后注意观察有无静脉炎发生，如出现沿静脉走行的发红、疼痛、肿胀，有“红线”样改变，触之有条索状改变时，可用紫外线治疗仪治疗。

治疗方法：

治疗强度为4~5生物剂量，距离皮肤15cm，第1天5s，第2天10s，第3天15s。

治疗后皮肤变红即可起到治疗作用。

或在肿胀部位给予敷用如意金黄散，每日1~2次；或采取热敷30min后涂抹非甾体抗炎药膏，每日3~4次。

在患者体温升高和（或）伴有3级机械性静脉炎时可合并使用抗生素。

⑥发生静脉炎时应抬高患肢；避免剧烈运动，可做握拳/松拳运动；湿热敷：

每次20分钟，4/d；若处理3d未见好转或更严重，应拔管。

（3）化学性静脉炎：

①更换敷料使用乙醇消毒时应避开穿刺点1cm以上；②出现化学性静脉炎时，可在肿胀部位涂抹静脉炎膏，每日3或4次。

（4）细菌性静脉炎及导管感染

①正确洗手，严格执行无菌技术操作原则。

②按时更换无菌敷料。

③使用固定翼固定导管，防止导管自由出入人体。

④体外导管须完全覆盖在无菌的透明敷料下。

⑤做好自我护理的宣教。

⑥患者体温＞38℃时不做置管计划。

⑦通过血培养选用敏感的抗生素。

⑧必要时拔出导管做细菌培养并记录。

（5）导管阻塞：

分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞。

非血凝性导管阻塞

①严禁输注有配伍禁忌的药物。

②输注血制品或脂肪乳等粘滞性药物后，必须立即进行脉冲式冲管，再继续使用其他药物。

③应给予充分、正确的导管冲洗。

如为末端开口式导管，应使用10~20ml生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用肝素盐水正压封管；如为三向瓣膜式导管则用10~20ml生理盐水脉冲式正压封管即可。

④置管后应行胸部X线片检查，以确认导管有无打折、盘绕，导管尖端是否到达上腔静脉。

⑤解除导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质所决定，如为脂肪乳剂引起阻塞，选择75%的乙醇有显著效果；如为药物沉积应根据药物的PH选择弱盐酸盐或碳酸氢钠。

处理无效时应拔管。

血凝性导管阻塞

①保持导管固定良好。

②执行正确的脉冲式正压封管操作规程。

③给予正确的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）冲管量（10~20ml）以及冲管频率（治疗期间每日冲管，间歇期每7d冲管1次）。

④尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等。

⑤可使用抗凝药物以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水等。

⑥溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶的浓度为每毫升5000U。

⑦对于末端开口的导管阻塞可以持续用力抽回。

⑧发现导管阻塞时，首先检查是否存在导管打折等机械性堵管的情况；确认导管尖端位置正确；如导管不通畅，不可暴力推注；各种方法处理无效时应拔管。

（6）导管内自发返血

①执行正确的脉冲式正压封管操作规程。

②连接正压接头，使用肝素生理盐水封管。

③保持导管固定良好，防止导管异位造成的自发返血。

④发现返血后，立即用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。

⑤因导管异位造成自发返血时，应拔出部分导管或更换导管。

（7）导管脱出移位：

①正确固定导管，可使用固定翼加强导管固定。

②穿刺时尽量避开肘窝，首选贵要静脉穿刺。

③更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。

④应以透明敷料固定导管。

体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢固。

（8）导管断裂

①预防：

不要用暴力冲管；应使用10ml以上注射器冲、封管；正确固定；导管上不可用缝合或胶带缠绕；避免使用锐器。

②处理：

如为体外部分断裂，可修复导管或拔管；如为体内部分断裂，应快速处理，立即用止血带扎于上臂；如导管尖端已漂移至心室，应制动患者，在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。

（9）血栓形成

①根据血管粗细，选择合适规格的导管。

②应保持导管末端在上腔静脉。

③穿刺过程中应尽量减少对血管内膜的损伤。

④对高凝状态的患者可使用抗凝药物以防止血栓形成，如低分子肝素等。

⑤应在患肢静脉输注肝素进行抗凝治疗，或在患肢静脉泵入尿激酶进行溶栓治疗。

⑥若发现导管脱出至40cm处时，应将其拔至35cm处，以防止锁骨下静脉血栓形成。

因为40cm处锁骨下静脉处于平坦部位，当液体进入时易形成涡流造成此处血栓形成。

（10）穿刺处渗血

①穿刺时选择肘下两横指位置进针，在皮下走一段后再进血管。

②置管后1周内尽量减少屈肘运动。

③置管后立即用纱球压迫穿刺点，并用弹力绷带加压包扎24h，但不要太紧，以防影响血液回流。

④一旦出现渗血，应按压穿刺点局部10~15min，更换无菌透明敷料后再用弹力绷带加压包扎。

⑤牢固固定导管，防止导管随意出入。

（11）穿刺处渗液：

①穿刺处渗液多为纤维蛋白鞘形成所致，可遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。

②出现穿刺处渗液时用紫外线照射治疗，同时合并使用抗生素。

（12）接触性皮炎：

使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料固定导管。

在透明贴膜使用前涂抹无痛保护膜，防止易过敏敷料直接接触皮肤。

【护理文件记录】

1.记录患者姓名、年龄、性别、诊断、使用主要药物名称。

2.记录置入PICC导管的厂家、型号、使用冲、封管液的名称及浓度。

3.记录穿刺位置、臂围长度、穿刺静脉名称、导管置入长度、外露长度。

4.记录穿刺过程是否顺利。

5.记录固定方法及状况。

6.记录X线检查结果，导管尖端位置。

7.记录穿刺者姓名、穿刺日期。

8.记录维护导管时间及维护者姓名、导管状况、患者反应。

9.记录是否有静脉炎及其他并发症发生。

10.记录拔管后做导管培养的结果。

【评价】

1.置管前是否对患者全身情况进行了评估.

2.置管中严格执行无菌技术操作原则

3.操作程序符合要求:

①医生开医嘱后进行置管；②选择血管正确；③进行置管前患者教育；④患者签署知情同意书；⑤准备用品齐全；⑥进行置管操作同时行置管中教育；⑦X线片确定导管尖端位置；⑧进行置管后患者教育；⑨按规定进行文件记录。

4.导管使用、护理情况。

①液体滴速合适；②导管固定牢固；③正确选择冲管用注射器；④正确使用冲、封管液及冲、封管技术；⑤留置时间符合要求。

5.并发症情况。

①有无送导管困难；②有无导管异位、导管阻塞、导管脱出移位；③有无误伤动脉、神经；④是否发生心律失常；⑤是否发生机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎及导管感染；⑥有无穿刺处渗血、渗液及导管内自发返血；⑦有无血栓形成；⑧有无接触性皮炎；⑨按规定观察穿刺部位；⑩有预防并发症的措施。