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多指畸形临床路径
多指(趾)畸形临床路径
(2016年版)
一、多指(趾)畸形临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为多指(趾)畸形(ICD-10:
)。
适用对象:
行多指(趾)切除术(包括指/趾关节成形术,筋膜组织瓣成形术、关节囊修补术、肌腱转移固定术)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)、《小儿外科学》2006年第三版(卫生部规划教材-高等医药院校教材,人民卫生出版社),《实用小儿骨科学PracticeofPediatricOrthopaedics》2006年版(LippincottWilliams&Wilkins)。
1.临床表现:
出生时即有单侧或双侧手(足)存在多指(趾)畸形。
2.体格检查:
单侧或双侧手(足)存在多指(趾)畸形等。
3.影像学检查:
X线检查,CT平扫+三维重建。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)、《小儿外科学》2006年第三版(卫生部规划教材-高等医药院校教材,人民卫生出版社),《实用小儿骨科学PracticeofPediatricOrthopaedics》2006年版(LippincottWilliams&Wilkins)。
适用对象:
行多指(趾)切除术(包括指/趾关节成形术、筋膜组织瓣成形术、关节囊修补术、肌腱转移固定术)。
1.不包括合并并指(趾)、短指(趾)和其他畸形。
2.不包括合并掌骨/跖骨重复畸形。
3.不包括合并局部畸形、局部病变、瘢痕增生等需植皮者。
4.不包括合并其他手(足)骨关节疾病者。
(四)标准住院日为5-7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
多指(趾)畸形疾病编码且需多指(趾)切除术(包括指/趾关节成形术、筋膜组织瓣成形术、关节囊修补术、肌腱转移固定术)。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
3.合并并指(趾)、短指(趾)和其他畸形者不进入路径。
4.合并掌骨/跖骨重复畸形者不进入路径。
5.合并局部畸形、局部病变、瘢痕增生等需植皮者不进入路径。
6.合并其他手(足)骨关节疾病需手术治疗者不进入路径。
(六)术前准备(术前评估)2-3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、血型、C反应蛋白、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、凝血功能;
(3)感染性疾病筛查;
(4)心电图;
(5)手/足部X线;
(6)胸片;
(7)彩超(心脏、腹部)。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
手/足部CT平扫+三维重建。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号),在术前小时内给药,预防使用时间不超过24小时。
结合患者病情,选择第一代头孢菌素;如应用人工植入物,可选择第一、二代头孢菌素,或者头孢曲松。
(八)手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式:
气管插管全身麻醉或复合全麻。
2.手术方式:
多指(趾)切除术(包括指/趾关节成形术、筋膜组织瓣成形术、关节囊修补术、肌腱转移固定术)。
3.手术内置物:
克氏针(正常指/趾弯曲严重,或发育差)。
4.术中给药:
手术时间超过3小时,术中可给予第二剂抗菌药物。
5.输血:
无。
(九)术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目:
X线检查,必要时行手/足部CT平扫+三维重建。
2.术后用药:
按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。
(十)出院标准。
1.体温正常。
2.切口愈合良好、手指/足趾血运良好、无明显肿胀等表现。
3.没有需要住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
克氏针脱落:
需再次手术治疗。
二、多指(趾)畸形临床路径表单
适用对象:
第一诊断为多指(趾)畸形(ICD-10:
)
行多指(趾)切除术(包括指/趾关节成形术、筋膜组织瓣成形术、关节囊修补术、肌腱转移固定术)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
5–7天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史以及体格检查
□初步诊断和确定治疗方案
□住院医师完成住院志、首次病程、上级医
师查房
□完善术前检查和术前评估
□向患儿监护人交代病情、签署手术相
关知情同意书
□辅助检查项目结果核查
□安排手术
□麻醉医生看病人并签署麻醉同意书等
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□血、尿、便常规
□凝血功能
□肝、肾功能
□感染性疾病筛查
□手/足X线片
□心电图
□CT平扫+三维重建(必要时)
长期医嘱:
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□手术医嘱
□清洁皮肤
主要
护理
工作
□入院宣教,介绍医护人员、病房环境、设
施和设备
□入院护理评估
□执行术前检查
□术前宣教
□术前准备
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3天
(手术日)
住院第4天
(术后第1天)
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患儿家属交代手术中情况以及术后注意
事项
□完成术后病程记录
□完成手术记录
□患儿生命体征监护
□观察患儿一般状态,患肢血运情况
□观察患儿术后情况
□上级医生查房
□检查手指/足趾活动及循环情况
□观察伤口有无渗出
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□一级护理
□普食
□抬高患肢,注意手指/足趾血运活动情况
临时医嘱:
□术后6小时禁食水
□基础生命体征监测
□静脉补液
□观察伤口出血情况
□抗菌药物应用
长期医嘱:
□一级护理
□普食
□抬高患肢,注意手指/足趾血运活动情况
临时医嘱:
□复查血常规
□观察伤口出血情况
□抗菌药物应用
主要
护理
工作
□术后护理
□观察生命体征
□注意手指/足趾血运、肿胀及活动情况
□饮食护理
□观察一般情况
□注意手指/足趾血运、肿胀及活动情况
□按医嘱应用抗菌药物
□术后宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第5天
(术后第2天)
住院第6天
(术后第3天)
住院第7天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□观察切口情况
□检查手指/足趾活动及循环情况
□上级医生查房
□依患儿情况可安排出院
□观察手指/足趾活动及循环情况
□完成出院志、病例首页
□向家属交代出院后注意事
项、复诊的时间、地点、发
生特殊情况的处理等
□康复宣教
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□二级护理
□普食
□抬高患肢,注意手指/足趾血运、活动情况
临时医嘱:
□复查手/足X线片
□必要时复查手/足CT平扫+三维重建
长期医嘱:
□二级护理
□普食
□抬高患肢,注意手指/足趾血运、活动情况
出院医嘱:
□局部护理宣教
□定期随访
主要
护理
工作
□术后宣教
□观察一般情况
□注意手指/足趾血运、肿胀及活动情况
□康复宣教
□按医嘱应用抗菌药物
□术后宣教
□注意手指/足趾血运、肿胀及
活动情况
□康复宣教
□出院宣教
□康复宣教
□指导家属办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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