最新CRF表.docx
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最新CRF表
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察CRF表
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
基本预测CRF表
婚否
检查采集日期
月经史:
初潮天末次月经天
绝经年龄:
天周期天
生育史妊次产次
剖宫产次自然分娩次
避孕措施:
□上环(尾丝情况)□绝育
□其它□无
妇科疾病史/既往史□无
□有(具体症状)
妇科检查情况
外阴:
阴道:
宫颈:
子宫:
附件:
临床诊断
临床治疗
备注
检查结果
检查项目
记录单编号
阴道分泌物
分泌为物量:
□多□少
颜色:
□正常□黄色□血色
形状:
□稀薄□粘稠
□清亮□脓性
阴道pH值>4.5
胺臭味试验阳性
在高倍显微镜下检出线索细胞>20%
检查结论(入组意见):
开始时间年月日
开始时为月经第天
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察CRF表(第一天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第一次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察CRF表(第二天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第二次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察CRF表(第三天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第三次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察CRF表(第四天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第四次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察CRF表(第五天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第五次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察CRF表(第六天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第六次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察CRF表(第七天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第七次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察CRF表(一周)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
基本预测CRF表
婚否
检查采集日期
月经史:
初潮天末次月经天
绝经年龄:
天周期天
生育史妊次产次
剖宫产次自然分娩次
避孕措施:
□上环(尾丝情况)□绝育
□其它□无
妇科疾病史/既往史□无
□有(具体症状)
妇科检查情况
外阴:
阴道:
宫颈:
子宫:
附件:
临床诊断
临床治疗
备注
检查结果
检查项目
记录单编号
阴道分泌物
分泌为物量:
□多□少
颜色:
□正常□黄色□血色
形状:
□稀薄□粘稠
□清亮□脓性
阴道pH值>4.5
胺臭味试验阳性
在高倍显微镜下检出线索细胞>20%
开始时间年月日
开始时为月经第天
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察CRF表(四周)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
基本预测CRF表
婚否
检查采集日期
月经史:
初潮天末次月经天
绝经年龄:
天周期天
生育史妊次产次
剖宫产次自然分娩次
避孕措施:
□上环(尾丝情况)□绝育
□其它□无
妇科疾病史/既往史□无
□有(具体症状)
妇科检查情况
外阴:
阴道:
宫颈:
子宫:
附件:
临床诊断
临床治疗
备注
检查结果
检查项目
记录单编号
阴道分泌物
分泌为物量:
□多□少
颜色:
□正常□黄色□血色
形状:
□稀薄□粘稠
□清亮□脓性
阴道pH值>4.5
胺臭味试验阳性
在高倍显微镜下检出线索细胞>20%
开始时间年月日
开始时为月经第天
研究者签字:
不良反应记录
姓名
病例编号
日期
用药天数
症状
处理
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌病观察CRF表
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
基本预测CRF表
婚否
检查采集日期
月经史:
初潮天末次月经天
周期:
天绝经年龄:
天
生育史妊次产次
剖宫产次自然分娩次
避孕措施:
□上环(尾丝情况)□绝育
□其它□无
妇科疾病史/既往史□无
□有(具体症状)
妇科检查情况
外阴:
阴道:
宫颈:
子宫:
附件:
临床诊断
临床治疗
备注
检查结果
检查项目
生理盐水湿片镜检见到芽生孢子或菌丝
检查结论(入组意见):
开始时间年月日
开始时为月经第天
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表(第一天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第一次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表(第二天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第二次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表(第三天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第三次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表(第四天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第四次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表(第五天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第五次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表(第六天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第六次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌观察CRF表(第七天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第七次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌病观察CRF表(一周)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
基本预测CRF表
婚否
检查采集日期
月经史:
初潮天末次月经天
周期:
天绝经年龄:
天
生育史妊次产次
剖宫产次自然分娩次
避孕措施:
□上环(尾丝情况)□绝育
□其它□无
妇科疾病史/既往史□无
□有(具体症状)
妇科检查情况
外阴:
阴道:
宫颈:
子宫:
附件:
临床诊断
临床治疗
备注
检查结果
检查项目
生理盐水湿片镜检见到芽生孢子或菌丝
开始时间年月日
开始时为月经第天
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌病观察CRF表(四周)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
基本预测CRF表
婚否
检查采集日期
月经史:
初潮天末次月经天
周期:
天绝经年龄:
天
生育史妊次产次
剖宫产次自然分娩次
避孕措施:
□上环(尾丝情况)□绝育
□其它□无
妇科疾病史/既往史□无
□有(具体症状)
妇科检查情况
外阴:
阴道:
宫颈:
子宫:
附件:
临床诊断
临床治疗
备注
检查结果
检查项目
生理盐水湿片镜检见到芽生孢子或菌丝
开始时间年月日
开始时为月经第天
研究者签字:
不良反应记录
姓名
病例编号
日期
用药天数
症状
处理
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
滴虫性阴道炎观察CRF表
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
基本预测CRF表
婚否
检查采集日期
月经史:
初潮天末次月经天
周期:
天绝经年龄:
天
生育史妊次产次
剖宫产次自然分娩次
避孕措施:
□上环(尾丝情况)□绝育
□其它□无
妇科疾病史/既往史□无
□有(具体症状)
妇科检查情况
外阴:
阴道:
宫颈:
子宫:
附件:
临床诊断
临床治疗
备注
检查结果
检查项目
生理盐水湿片镜检见到活动的毛滴虫
检查结论(入组意见):
开始时间年月日
开始时为月经第天
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
滴虫性阴道炎观察CRF表(第一天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第一次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
滴虫性阴道炎观察CRF表(第二天)
医院名称
医院编号
病例编号
姓名:
联系方式:
家庭住址:
邮政编码:
疗后CRF表
月经周期天数
检查症状
瘙痒□减轻□不变□加重
分泌物量□减少□不变□增多
胺臭味□减少□不变□增加
体征
阴道分泌物□减少□不变□增多
阴道粘膜□正常□红肿□有红点
pH值测定(治疗前)□>4.5□<4.5
pH值测定(治疗后)□>4.5□<4.5
治疗(第二次)
仪器是否运转正常□是□否
水温是否舒适□是□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内5min□是□否
是否有不适感□是□否
臭氧水(开始)范围6~8mg/L□是□否
臭氧水(最后)范围6~8mg/L□是□否
半小时后室内臭氧浓度0.05ppm~0.08ppm□是□否
研究者签字:
WK臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
滴虫性阴道炎观察CRF表(第三天)
医院名称
医院编号
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