完整word版发一份腰椎间盘突出症患者病历.docx
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完整word版发一份腰椎间盘突出症患者病历
发一份腰椎间盘突出症患者的病历,请大家修改补充,讨论完善
入 院 记 录
姓名:
***
发病节气:
立夏
性别:
男
病史陈述者:
患者本人
年龄:
40岁 可靠程度:
可靠
民族:
汉 工作单位:
无
婚况:
已婚
长住地址:
甘肃省灵台县西屯乡** 村**社
职业:
司机 入院日期:
2010-05-18 9:
30am
出生地:
甘肃灵台
记录日期:
2010-05-18 9:
30am
主诉:
间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。
现病史:
患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。
4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:
L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见:
神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。
既往史:
患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。
个人史:
出生并成长于甘肃省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。
婚育史:
已婚。
育一男一女,配偶及子女体健。
家族史:
无家族遗传性疾病史。
体 格 检 查
T:
36℃
P :
76次/分 R:
20次/分
BP:
140/90㎜/Hg
发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。
舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。
胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。
双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。
前后二阴未查。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
(一)腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。
(二)压痛点
L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
(三)特殊检查
右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
(四)腱反射改变
右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动(站位)
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
(六)其他 骨盆挤压试验(-)、 双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、
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入 院 记 录
姓名:
***
发病节气:
立夏
性别:
男
病史陈述者:
患者本人
年龄:
40岁 可靠程度:
可靠
民族:
汉 工作单位:
无
婚况:
已婚
长住地址:
甘肃省灵台县西屯乡** 村**社
职业:
司机 入院日期:
2010-05-18 9:
30am
出生地:
甘肃灵台
记录日期:
2010-05-18 9:
30am
主诉:
间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。
现病史:
患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。
4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:
L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见:
神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。
既往史:
患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。
个人史:
出生并成长于甘肃省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。
婚育史:
已婚。
育一男一女,配偶及子女体健。
家族史:
无家族遗传性疾病史。
体 格 检 查
T:
36℃
P :
76次/分 R:
20次/分
BP:
140/90㎜/Hg
发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。
舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。
胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。
心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。
双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。
前后二阴未查。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
(一)腰脊柱姿势
腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。
(二)压痛点
L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
(三)特殊检查
右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
(四)腱反射改变
右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
(五)腰部功能活动(站位)
前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
(六)其他 骨盆挤压试验(-)、 双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。
双下肢末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。
3.辅助检查:
X线检查:
L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生。
4.
西医鉴别诊断:
凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。
其中较为常见的有下列一些疾病:
1.强直性脊柱炎相鉴别
本病多见青少男子,有明显家族遗传特征。
初发关节常是骶髂关节,腰椎。
化验HLA_B2790%—95%阳性,血清RF多为阴性。
早期腰部呈僵直状,以晨起为甚,活动后减轻。
渐见腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限。
,血沉较快,病程进行性发展。
当侵及肋椎关节时,可出现呼吸困难,后期可出现脊柱后突畸形。
当侵及胯关节时早期疼痛,渐见屈曲畸形,X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙,逐渐显示局部骨质疏松,间隙增宽。
后期脊柱呈“竹节样”改变。
2.与椎管内肿瘤相鉴别:
其特点1)腰痛呈进行加重,夜间疼痛明显,常常需用镇痛药物,2)脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍,及大小便功能丧失,
西医诊断:
腰椎间盘突出症(L4-L5、L5-S1) 诊疗计划:
1.中医康复科二级护理常规 2.普食
3.避风寒,防外感,卧硬板床休息 4.完善入院各相关检查,进一步明确诊断 5.中医治疗如下:
1)针灸、红外线理疗 1次/日
辩证经络选穴:
大肠俞 关元 肾俞
腰阳关
命门 环跳 秩边 承扶
委中 昆仑
2)推拿、按摩 1次/日
3)热磁电治疗 1次/日
4)择日行局麻下小针刀闭合松解术 5)中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减:
干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g
山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g
续断15g 制附子6g
附子6g
煎服方法:
上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁;二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀;饭后热服.一日一剂,分两次服.
6.西医治疗
以扩张血管,消除炎症药为主对症治疗。
7.娄氏专药系列:
风湿骨痛丸 12粒 一日三次 饭后口服。
医师签名:
病 程 记 录
2010-05-19 9:
00am 科主任查房记录
患者***,男,40岁。
昨日因间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天住院,住院后依据症状、体征、病史分析,初步诊断为中医腰痛,西医诊断腰椎间盘突出症。
以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。
今日查房,见神清,精神可,纳可,二便调,舌质淡,苔薄白,脉沉细。
体查:
腰部活动轻度受限,L4、L5, 、S1棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢
放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高试验30°(+),直腿抬高加强试验左(+),右侧(-)。
双侧“4”试验(-),双梨状肌牵拉实验(-),右侧膝腱反射减弱。
科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示:
(1)尽快完善各相关实验室检查,进一步明确诊断,以便制定出合理有效的治疗方案。
(2)嘱患者调整好情绪,明确医院各项制度,积极配合医师的治疗。
医师签名:
副主任医师查房记录
2010-05-20 9:
00am
副主任医师查房
今日查房,该患者各项理化检查均已汇报:
X线检查:
L4-5、L5-S1椎间盘突出,L2、3椎体骨质增生。
症见:
右下肢放射痛较前稍有减轻,余无明显不适症状,纳可,夜寐安,二便调。
体查:
神志清楚,表情痛苦,被动体位,各生命体征均平稳,舌质淡,苔薄白,脉弦。
胸廓对称,心肺均正常,腹平软,肝脾均未触及肿大,轻度右侧弯,腰部活动轻度受限,L4、L5, 、S1棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高70°(+),直腿抬高加强试验(+),右侧(-)。
双侧“4”试验(-),双梨状肌牵拉试验(-)。
左侧膝腱反射较弱,左足底感觉减弱,末梢血液循环正常,双下肢肌力正常,双下肢无浮肿。
***副主任医师查房后指示:
(1)根据其病史、症状体征及各项检查,中医诊断:
腰痛;西医诊断:
腰椎间盘突出症(L4-5)。
(2)汽车修理工,长期重体力劳动,致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状。
舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证。
(3)本病可与强直性脊柱炎相鉴别 后者中年男子多见,身体瘦弱,腰背及骶髂关节疼痛,脊柱强直,各方向活动均受限。
症状多与气候变化有关,血沉较快,病程进行性发展。
X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊,后期脊柱呈竹节样改变。
(4)本病临床上应以中西结合手法治疗为主,配合药物对症处理。
(5)本病若积极正确的治疗,予后尚可,嘱其适当配合功能煅炼。
医师签名:
2010-05-24 9:
00am
今日查房,患者症见:
腰腿疼消失,转侧灵活,功能活动不受限,余无何不适症状,纳可,夜寐安,二便调。
体查:
L4、L5, 、S1棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。
主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示:
患者病情明显改善,继续前治疗方案不变,既观。
医师签名:
2010-05-27 9:
00am
今日查房,患者症见:
腰腿疼消失,转侧灵活,功能活动不受限,余无何不适症状,纳可,夜寐安,二便调。
体查:
L4、L5, 、S1棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。
主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示:
患者病情明显改善,继续前治疗方案不变,既观。
医师签名:
2010-05-31 9:
00am
今晨查房,患者神清,精神可,腰痛症状消失,纳可,夜寐安,二便自调,舌淡苔白,脉弦,查腰椎旁压痛消失,直腿抬高试验(-),直腿抬高加强试验(-),右臀部及臀大肌附着处压痛(-)。
各项生命体征均正常,故今日带药出院回家继续治疗。
医师签名:
出院记录
姓名 *** 性别 男
年龄 40岁 职业 农民
住院号100911
入院日期
2010年5月18日09:
00am时 第 1 次住院
出院日期
2010年5月31日10:
00am时 共住院 14天
入院情况:
:
症见患者腰及右下肢疼痛剧烈,痛处固定而拒按,夜寐不安,但纳差,二便调。
体查:
神志清楚,精神差,表情痛苦,强迫体位,发育正常,营养状况良好,四大生命体征均正常,心、肺功能正常。
专科情况:
腰椎轻度向右侧弯,腰部活动受限,L4、L5, 、S1棘旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木,右下肢直腿抬高试验30°(+),直腿抬高加强实验右侧200(+),左侧(-)。
双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。
右侧膝腱反射减弱,右足底感觉减弱,末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
辅助检查:
腰椎正侧位显示:
腰椎及椎间盘退行性改变。
入院诊断:
中医诊断:
腰痛 肾阳虚型
西医诊断:
腰椎间盘突出症(L4-L5、L5-S1)
入院后诊疗经过(包括检查结果):
入院后尽快完善各相关实验室检查,进一步明确诊断后,以专科治疗为主,采用中医针灸、红外线理疗,推拿按摩等理疗手法,配合西医消炎,扩血管药对症处理(详见首次病程记录);
出院时情况:
患者右下肢痛麻症状减轻,腰及双下肢困损痛亦减轻,PE见患者神清,精神可,心肺正常。
专科情况:
平腰,腰椎无侧弯畸形,L3,~ S1棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛(-),无右下肢放射性疼痛、麻木,左右下肢直腿抬高试验850(-),直腿抬高加强实验左侧(-),右侧(-)。
双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。
双膝腱反射正常,双下肢外侧皮肤感觉减弱,末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
出院诊断:
中医诊断:
腰痛
肾阳虚
西医诊断:
腰椎间盘突出症(L4-L5、L5-S1) 出院医嘱:
1.按时服用出院带药(中药见医嘱)。
2.定期复诊;
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- 完整 word 一份 腰椎 突出 患者 病历
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