骨科临床路径表单汇总情况.docx

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骨科临床路径表单汇总情况

青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单

适用对象：

第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：

M41.1）

行侧凸矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：

81.05/81.08）

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

门诊号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日≤20天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-5天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□初步的诊断和治疗方案

□完成住院志、首次病程等病历书写

□开检查检验单

□上级医师查房与手术前评估

□确定诊断和手术方案

□完成上级医师查房记录

□完善术前检查项目

□收集检查检验结果并评估病情

□请相关科室会诊

□上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□完成上级医师查房记录

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书

□麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□血常规、血型、尿常规、便常规

□凝血功能、电解质、肝肾功能

□感染性疾病筛查

□胸部X线检查、心电图、肺功能、超声心动图

□站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相

□全脊柱CT+三维重建

□必要时行脊柱牵引像、支点弯曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安排检查和化验

□呼吸功能锻炼

长期医嘱：

同前

临时医嘱：

□术前医嘱

□明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、内固定、植骨融合

□术前禁食水

□术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药

□一次性导尿包术中用

□术区备皮

□术前灌肠

□配血

□其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□入院介绍（病房环境、设施等）

□入院护理评估

□观察心肺功能、劳动耐力

□观察患者病情变化

□防止皮肤压疮护理

□心理和生活护理

□指导呼吸功能锻炼

□做好备皮等术前准备

□提醒患者术前禁食水

□术前心理护理

□术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第2-6天

（手术日）

住院第7天

（术后第1日）

住院第8天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□向患者家属交代手术过程概况及术后注意事项

□完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉

□上级医师查房

□完成常规病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理

□观察下肢运动、感觉

□上级医师查房

□完成病程记录

□根据病情拔除引流管

□切口更换敷料

□康复训练

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□轴线翻身

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

□必要时术后激素

临时医嘱：

□心电监护、吸氧（根据病情需要）

□止吐、止痛等对症处理

□必要时血常规

□补液（酌情）

□输血（根据病情需要）

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□轴线翻身

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

□必要时术后激素

临时医嘱：

□复查血常规

□补液（酌情）

□镇痛等对症处理

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□轴线翻身

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

□必要时术后激素

临时医嘱：

□复查血常规（必要时）

□换药，拔除引流管

□拔尿管（根据病情）

□止痛等对症处理

主要护理工作

□观察患者病情变化并及时报告医师

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者病情并做好引流量等相关记录

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□指导正确的翻身及坐起方法

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第9天

（术后第3日）

住院第10-19天

（术后第4-13日）

住院第20天

（术后第14日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□伤口换药（必要时）

□指导患者功能锻炼

□复查术后全脊柱X片（根据患者情况）

□定做术后支具（必要时）

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□伤口换药（必要时）

□指导患者功能锻炼

□指导正确使用支具

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院

□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历

□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□二级护理

□饮食

□抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血尿常规、生化（必要时）

□补液（必要时）

□换药（必要时）

□止痛等对症处理

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□二级护理

□饮食

□抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血尿常规、生化（必要时）

□补液（必要时）

□换药（必要时）

□止痛等对症处理

出院医嘱：

□出院带药

□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）

□3个月后门诊复查

□不适随诊

□术后康复治疗

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□指导患者功能锻炼

□观察患者病情变化

□指导患者功能锻炼

□术后心理和生活护理

□指导患者办理出院手续

□出院宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单

适用对象：

第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：

M40.1）

行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：

81.04-81.08）

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

门诊号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日≤16天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□上级医师查房

□初步的诊断和治疗方案

□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□开检查检验单

□完成必要的相关科室会诊

□上级医师查房与手术前评估

□确定诊断和手术方案

□完成上级医师查房记录

□完善术前检查项目

□收集检查检验结果并评估病情

□请相关科室会诊

□上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□完成上级医师查房记录等

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科护理常规

□一级护理

□饮食

临时医嘱：

□血常规、血型、尿常规

□凝血功能

□电解质、肝肾功能

□ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27

□感染性疾病筛查

□胸部X线平片、心电图、肺功能、

□站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片

□根据病情：

全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声

长期医嘱：

□骨科护理常规

□一级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安排检查和化验

□镇痛等对症处理

□呼吸功能锻炼

长期医嘱：

同前

临时医嘱：

□术前医嘱：

□明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合

□术前禁食水

□术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药

□一次性导尿包术中用

□术区备皮

□术前灌肠

□配血

□其他特殊医嘱

□必要时术中带激素

主要

护理

工作

□入院介绍（病房环境、设施等）

□入院护理评估

□观察心肺功能、劳动耐力

□观察患者病情变化

□防止皮肤压疮护理

□心理和生活护理

□指导呼吸功能锻炼

□做好备皮等术前准备

□提醒患者术前禁食水

□术前心理护理

□术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第1-4天

（手术日）

住院第5天

（术后第1日）

住院第6天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□麻醉医师查房

□观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉

□上级医师查房

□完成常规病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理

□观察下肢运动、感觉

□上级医师查房

□完成病程记录

□拔除引流管，伤口换药

□指导患者功能锻炼

□指导患者坐起（根据病情）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□轴线翻身

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

□术后激素预防脊髓水肿（必要时）

临时医嘱：

□今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术

□心电监护、吸氧（根据病情需要）

□补液

□胃粘膜保护剂（必要时）

□止吐、止痛等对症处理（必要时）

□急查血常规

□输血（根据病情需要）

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□轴线翻身

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

□术后激素预防脊髓水肿（必要时）

临时医嘱：

□复查血常规

□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）

□镇痛等对症处理

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□一级护理

□饮食

□轴线翻身

□抗菌药物

□其他特殊医嘱

□术后激素预防脊髓水肿（必要时）

临时医嘱：

□复查血常规（必要时）

□输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□换药，拔引流管

□拔尿管（根据病情）

□止痛等对症处理

主要护理工作

□观察患者病情变化并及时报告医师

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者病情并做好引流量等相关记录

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□指导正确的翻身及坐起方法

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7天

（术后第3日）

住院第8天

（术后第4日）

住院第9-16天

（术后第5-12日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□伤口换药（必要时）

□指导患者功能锻炼

□复查术后全脊柱X片（根据患者情况）

□定做术后支具（必要时）

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□伤口换药（必要时）

□指导患者功能锻炼

□指导正确使用支具

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院

□出院前复查ESR、CRP

□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历

□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□二级护理

□饮食

□抗菌药物：

如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血尿常规、生化（必要时）

□补液（必要时）

□换药（必要时）

□止痛等对症处理

长期医嘱：

□骨科术后护理常规

□二级护理

□饮食

□抗菌药物：

如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□复查血尿常规、生化（必要时）

□补液（必要时）

□换药（必要时）

□止痛等对症处理

出院医嘱：

□出院带药

□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）

□3个月后门诊复查

□不适随诊

□继续强直性脊柱炎治疗

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□指导患者功能锻炼

□观察患者病情变化

□指导患者功能锻炼

□术后心理和生活护理

□指导患者办理出院手续

□出院宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

颈椎病（脊髓型）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为颈椎病（ICD-10：

M47.1↑G99.2*）

行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术（ICD-9-CM-3:

81.02-81.03）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-15天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-5天（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单及相关检查单

□上级医师查房与术前评估

□上级医师查房

□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊

□上级医师查房

□继续完成术前化验检查

□完成必要的相关科室会诊

□根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案

□完成必要的相关科室会诊

□完成术前准备与术前评估

□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□凝血功能

□肝肾功能、电解质、血糖

□感染性疾病筛查

□胸片、心电图

□颈椎平片、CT、MRI

□心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）

□请相关科室会诊

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□根据会诊科室要求安排检查和化验单

临时医嘱：

□术前医嘱：

常规准备明日在

□全麻/局麻+强化下行

◎颈前路减压植骨内固定术

◎颈后路椎管成形术

◎颈前路＋颈后路手术

□术前禁食水

□抗生素皮试

□配血

□一次性导尿包

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院宣教

□入院护理评估

□观察患者病情变化

□心理和生活护理

□宣教、备皮等术前准备

□提醒患者明晨禁水

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-6天

（手术日）

住院第5-7天

（术后第1天）

住院第6-8天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程

□上级医师查房

□注意神经功能变化

□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项

□上级医师查房，注意病情变化

□完成常规病历书写

□注意引流量

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□根据引流情况明确是否拔除引流管

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□注意伤口情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□全麻/局麻+强化后护理常规

□颈椎术后护理常规

□一级护理

□明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食

□伤口引流记量

□留置尿管

□抗生素

□激素

□神经营养药物

临时医嘱：

□心电血压监护、吸氧

□补液（根据病情）

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□颈椎术后护理常规

□饮食

□一级护理

□脱水（根据情况）

□激素

□神经营养药物

□消炎止痛药物

□雾化吸入（根据情况）

□抗凝治疗（根据情况）

临时医嘱：

□通便

□镇痛

□补液

长期医嘱：

□颈椎术后护理常规

□饮食

□一级护理

□拔除尿管

□拔除引流（根据情况）

临时医嘱：

□换药（根据情况）

□补液（根据情况）

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7-9天

（术后第3天）

住院第8-10天

（术后第4天）

住院第9-15天

（术后5-11天，出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□注意伤口情况

□根据引流情况明确是否拔除引流管

□上级医师查房

□完成常规病历书写

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□注意伤口情况

□拍摄术后颈椎平片

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：

返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□颈椎术后护理常规

□饮食

□一级护理

□停抗生素

□拔除引流（根据情况）

临时医嘱：

□换药（根据情况）

□补液（根据情况）

长期医嘱：

□全麻后护理常规

□颈椎术后护理常规

□饮食

□二级护理

临时医嘱：

□换药（根据情况）

出院医嘱：

□出院带药：

神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素

□预约拆线时间

主要

护理

工作

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

□指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

胸椎管狭窄症临床路径表单

适用对象：

第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:

M48.02）

行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3:

81.05）。

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日≤17天

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3-5天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单及相关检查单

□上级医师查房与术前评估

□向患者及家属交代手术可能达到的目的和手术风险（胸椎手术风险较大）

□上级医师查房

□完善术前检查检验

□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估

□必要时请相关科室会诊

□行术前讨论，确定手术方案

□必要的相关科室会诊

□术前准备与术前评估

□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书等

□向患者及家属交待手术风险和围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科Ⅱ级护理常规

□饮食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查

□胸片、心电图

□胸腰椎平片

□全脊柱CT、胸椎MRI（酌情）

临时医嘱：

□请相关科室会诊

临时医嘱：

□术前医嘱

常规准备，明日在全麻下行

◎胸椎管后壁切除术

◎胸椎后壁减压内固定融合

◎后路环形减压固定融合术

◎前路减压植骨固定术

◎前后路联合手术

□术前禁食水

□抗菌药物

□配血

□一次性导尿包

□其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

□宣教、备皮等术前准备

□提醒患者明晨禁水

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第6天

（手术日）

住院第7天

（术后第1天）

住院第8天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程

□上级医师查房

□注意神经功能变化

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□上级医师查房，注意病情变化

□住院医师完成常规病历书写

□注意引流量

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□上级医师查房

□住院医师完成常规病历书写

□根据引流情况明确是否拔除引流管

□注意观察体温

□注意神经功能变化

□注意伤口情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□全麻后护理常规

□胸椎术后护理常规

□明日饮食

□伤口引流记量

□留置尿管

□抗菌药物

□激素