全口假牙的成功关键步骤simplechinese.docx
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全口假牙的成功关键步骤simplechinese
全口假牙的成功关键步骤
[重点]
1.VerticalDimension
2.HorizontalPosition
3.Occlusion
4.Packing
[解答]
1.VerticalDimension
通常牙医师在第一次取完模型之后就交给技工制作PersonalTray,做完Bordermolding及FinalImpression以后又交回技工房倒出主模型,开始制作Baseplate与OcclusalRim。
其实大部分问题是由此开始种下的祸根。
通常我们在取垂直高度时,病患容易将就您给的高度范围内作适应性的调整,如果您内心没有存放一把像法官一样的尺。
您很可能会被误导而得到不正确的垂直高度。
这一把尺的标准说穿了也没什么大学问。
如何在全口无牙的模型上,建立一个值得信赖的高度?
其实这个高度可以由解剖标记开始着手,虽不中亦不远矣。
模型上建立好概略的高度以后,再以临床的技巧修正就可以了。
首先牙医师取模时就必须由病患口腔中将Landmark复制出来。
在上一集26期(春季刊)里头提过使用全口专用牙托当作第一次的取模工具,会是较明智的选择。
(鼎兴代理的COE23把牙托的售价大约是一万七八千左右,而东升代理的德国DetaxSi-plastTrays有八把,售价大约是三四千元左右。
)
因为全口假牙专用牙托,对于口腔解剖位置应该延伸或是该规避的地方,在形态上都预先作了修饰,所以您只要选择大小适中的牙托,通常都会有不错的结果。
一般下颚模型最容易因扰初学者,常令许多牙医师丧失学习的兴趣。
模型要取到什么程度才算是可以接受的标准呢?
理论上,下颚的Retromolarpad,Buccal,LingualFrenum等等能够清楚的复制出来,对初学者而言足够了。
技术面而言,对于材料的特性掌握是否适切,模型外观是否符合「完美」标准,这些要求可能需要时间与经验才能体验到。
建立垂直高度的方式
a.概略垂直高度与咬合平面的建立
就解剖位置而言,下颚前牙Muco-buccalfold最低点垂直咬合平面的向上延伸,至RetromolarPad的l/2处,正好是一般的咬合高度。
我们可以依照这个参考高度建立咬合蜡堤与咬合平面。
(
b.临床修正的方式
b1.平面的修正
b2.高度的修正
b1.平面的修正
请务必买一片咬合平面板放在工具箱内。
将咬合平面板平贴上颚蜡堤,您可以从容的校正蜡堤的正面是否与眼珠平行,侧边是否与Camper'sLine平行(鼻翼下缘Ala到Tragus之间的联机)。
(图示)
b2.高度的修正
咬合高度的修正有许多的方式,一般临床上您可以采取下列方式交叉验证。
RestPosition
发音及美观
吞咽
病人的主观感觉
例如一般可以检视病人口内在小臼齿的区域,在放松的情况应会有2~4mm的咬合间距,这个距离称为Freewayspace。
这只是一个参考值,并不是绝对的间距,因为每个人的咬肌张力不尽相同。
利用齿间音、唇齿音的发音方式,检视上颚门齿的位置。
在此要顺便提到咬合蜡堤的宽度,为了避兔咬合蜡提过宽而干扰舌头的活动位置,所以建议您在制作蜡堤的宽度时,尽可能的与自然牙的宽度相仿。
2.HorizontalPosition
基本上是以CentricRelation为起点的水平位置,包含了下颚对应上颚的相关活动位置。
为了转移上下颚的关系位置,在临床上较常被使用包括口内或口外的纪录器(Tracer)与咬合蜡的纪录方式。
我们在全口假牙的案例中是将CentricOcclusion建立CentricRelation上,如果这个位置无法确定,可能后续的工作就没太大意义了。
如果您不认同这一点,请您不要再看下去了。
至于那一种方式比较好呢?
一般而言,Intra-oral与Extra-oralTracer要比咬蜡的方式精确,而且具有可重复性的特点,技术的敏感性也较低。
至于Extra-oral与Intra-oralTracer的比较,Intra-oraltracer在病人口腔中有FlabbyTissue或是牙脊较平时的表现又比Extra-oraltracer来得精确。
Intra-oralTracer的好处这么多,为什么以前没有被广泛使用呢?
1.安装Tracer觉得麻烦
2.即使找到中心点,不易准确对准上下模型而造成误差(前后左右方向的倾斜)。
许许多多的Intra-oralTracer到底如何选择呢?
在此推荐您使用Dr.Luth所发明的Centrofix(台倢代理—大约9500元左右),这种专利的装置不但安装容易,而且平台设计可以防止模型固定在咬合器时,发生倾斜的现象。
而且安装时不需要石膏或树脂固定,对使用者有许多的方便性。
滑动的中心以球面的设计,可以减少病人下颚运动的阻力而得到较好的结果。
3.Occlusion
在介绍全口假牙的咬合之前,必须先复习一些名词。
Christensen'sPhenomenon
MonsonSphere
CurveofSpee
CurveofWilson
如果在水平的咬合平面上,下颚向前移动时,后牙区上下齿间会产生间隙,我们称之为Christensen'sPhenomenon。
全口假牙咬合面排列时,为了求得下颚活动时的平衡,因此想将牙齿咬合面建立在虚拟的4英吋的想象球面上,而这个球体我们称之为MonsonSphere。
这个假想球体从提出至今100多年来,经过无数的实验或统计,一般认为这个数值能是可以信赖的。
传统的GysiBalanceOcclusion的排牙法也是由此观念衍生而来。
如果从纵切面(Sagittal)来看,牙齿咬合面牙尖的联机称之为CurveofSpee,这个曲线叉被称之为纵向代偿线(CompensatingCurve)。
从正面(FrontalView)来看,臼齿区的牙尖联机可以形成一个弧线,我们称之为CurveofWilson。
这个曲线又被称之为横向的代偿线。
如何排列牙齿
a.咬合力的承受区
依照解剖位置的观念来看,下颚的后牙区齿槽骨牙脊(Posterioralveolarridge)与BuccalShelf是主要的压力承受区(Primarysupportingarea)。
下颚前牙区的齿槽骨牙脊则称之为次要的压力承受区(Secondarysupportingarea)。
上颚的后牙区齿槽骨牙脊与结节的部位(PosterioralveolarridgesandTuberosities)是主要的压力承受区。
而前牙区的齿槽骨牙脊与Rugae则是为次要的压力承受区。
在比较过各种全口假牙的牙齿排列方式后,不论是平衡式咬合排列法、非平衡式咬合排列法,发现都有一个不变的原则。
就是所有牙齿在正中咬合接触时是平衡的(Crossarchbalance),而且希望咬合的作用力的向量,能够落在上下颚的压力承受区上,当然这也是各家理论所追求的共同理想。
b.独特的牙齿ArtiplusIPN与CosmoHXL
其实每一种牙齿的发展都有他的历史背景与理论。
例如大家熟悉的Dentsply33度牙齿的设计理论,就是由Gysi于1914年左右开始所提出倡导的系列,经过几年的使用后在1929年与Pilkington及Turner将原设计角度降低为30度。
主要原因是为了避免在使用33度牙齿时,若是依照原来Gysi的平衡咬合排牙方式,容易产生死锁或干扰的问题。
Dentsply这家牙齿生产的老公司一路走来,牙齿角度从原来的33度、30度、20度、10度及零度,角度越做越低、种类越来越多。
每当一种牙齿被所谓「真正的大师」设计出来,其背后都有他一套原始的理论及排列方式。
但是经过多年的传承,或许在某方面加一点或减一点之后,结果就把大家越搞越胡涂了。
Gysi及Gerber是瑞士人,Gysi在美国与Dentsply设计出解剖型态的牙齿之后,在1923年左右与Hanau设计出方便排牙的咬合器,经过一段时间以后,发现排牙的技术问题无法完全满足每个人实际需要。
此时欧陆以奥地利、德国、瑞士为中心正开始蓬勃的发展相关的牙齿及咬合器。
Gysi与Gerber在欧洲又当起了开山始祖,继续发展阐述他们的理论。
依照各家的基本理论,当时德国DentsplyDetrey厂,开始思考以功能性、便利性为诉求,企图将人为操作的误差减至最低。
让每一位牙医师、技师及病患能够得到一定水平的结果,最早以Biocron、Biodent系列开始发展,近年又推出BioplusIPN系列的牙齿。
ArtiplusIPN的简介
b1.咬合面的设计理论
b2.咬合平面的安排
b3.咬合力的分布
c.Artex咬合器的使用
c1.Artex咬合器种类
Girrbach的Artex咬合器包含许多种的机型。
除了我们一般使用的Arcon与Non-Arcon咬合器之外,亦销售一系列专家级的咬合器、面弓及软件。
例如从Reference
A.ReferenceI,Programmingset,CPM(CondylarPositionMeasuringunit),CPV(CondylarPositionVariation),一直到最新一代的GAMMACondyographicSet。
Artex咬合器不论是Arcon或Non-ArconType,都有平均值,半调节及全调节等型式。
因为价差的关系,机体价格由九千多到三万多元不等,牙医师可以依照临床的需求来选择适当的机型使用。
如果只是用来制作全口假牙,我想平均值的咬合器就够用了,如果您还想要用在固定式假牙或是植牙病例,那么使用全调节咬合器会比较适当。
c2.排牙使用的相关配件
bl.setupIndexkey(平均值定模型位器)
b2.Centrofix(口内CR定位器)
b3.setupPlates(咬合曲面板组合)
b4.Rotofix(快速面弓)
b5.Splitex(校正式快拆装置)
b1.setupIndexkey(平均值模型定位器)
主要的功能是将下颚模型固定在平均值的位置上。
操作时以两侧的尾翼对准RetromolarPad的1/2至1/3位置,前插(Fork)对准下颚LabialFrenum正中最低点,而且定位器的平台平行咬合平面。
轻易的即可完成定位在BonwillTriangle的位置上。
b2.Centrofix(口内CR定位器)
Centrofix是由Dr.Luth所设计的口内CR定位器,其实原理和其它的Tracer一样,但是,Centrofix的安装容易、定位时不需要石膏或其它的材料固定、球面的设计方便滑动,滑套设计可以精确的固定水平活动的起点。
b3.setupPlates(咬合曲面板组合)
除了配合一般标准的BoylesPlane之外,对于较小或较大的牙弓,提供lOOmm,140mm及160mm弧度的曲面排牙板。
使用时必须与平均值的参考定位点一致,而不是将曲面板任意的比对。
因为这会与假设的轴心位置不一致,而得到不协调的曲面。
b4.Rotofix(快速面弓)
全口假牙软组织的弹性因素必须考虑,使用面弓的目的,是要将上颚的关系位置转移到咬合器上。
一般软组织在口内的活动范围大约在2~4mm,如果无法切确掌握这个因素,我个人还是喜欢用平均值的方式固定模型,或许有人不认为这是问题,一定坚持使用面弓转移,我个人并没有意见。
其实从报告上来看,在全口假牙的案例,比对使用与不使用面弓,结果并没有明显的差异性。
当然,从教学的立场或是从其它的因素考虑,若要使用面弓的话,Rotofix是一个不错的选择,最值得一提的是万向固定装置。
一般固定面弓的螺纹旋钮,会因为在旋紧螺纹时而造成面弓的顺势旋转偏移。
而Rotofix只要固定一个万向旋钮,它会将其它活动关节夹紧不位移或偏斜。
b5.Splitex(校正式飞梭快拆装置)
Artex另一个概念是提供有效率的系统作业程序。
透过校正的步骤使用磁性固定模型的方式,提供牙医师与技工的咬合器使用共同的基准,彼此只需要携带模型,即可快速的固定在咬合器上工作。
如果在技工所内是采取分工作业,透过这种方式传递模型,是最有效率的办法。
4.Packing
Success气压式牙床灌注系统
这并不是一般油压式压机加压后Packing的结果所可以比拟的。
当然,如果先前的CR、咬合面的制作原本就不是那么精准,那使用精密的Packing系统就没什么意义了。
反之,如果您先前的工作都十分的谨慎,Packing的方式不注重,那就前功尽弃了。
所以当国外在倡导「零调整」全口假牙制作时,我们还嗤之以鼻看待时,在程度或观念上,大约落后国外十几二十年。
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