临床诊断消化科总结.docx
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临床诊断消化科总结
恶心与呕吐
一、定义:
1.恶心:
上腹不适,紧迫欲吐,伴皮肤苍白、出汗、流线、血压下降、心动过缓
2.呕吐:
胃或部分小肠内容物经食管,口腔排出体外
二、病机:
三、问诊:
1.起病:
诱因、缓急、进食情况、过往史、女性月经史
2.时间
3.呕吐物特征:
(1)带发酵、腐败气味提示胃储留。
(2)带粪臭味提示低位小肠梗阻。
(3)不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上,含多量胆汁则提示在此平面以下。
(4)含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡,而无酸味者可能为责门狭窄或贵门失弛缓症所致。
(5)上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物。
4.诱因
5.伴随症
6.就诊情况
四、分类及常见病因:
反射性呕吐
1.腹部器官疾病
(1)胃及十二指肠疾病:
急性胃炎可引起明显的恶心、呕吐,同时有上腹痛或不适,呕吐后腹痛可缓解。
如同时有腹泻则称为急性胃肠炎。
慢性胃炎恶心多见,虽可有呕吐但不重。
幽门梗阻时,呕吐重,呕吐物量大,有隔夜食物及酸臭味,不混有胆汁。
(2)肠道疾病:
急性肠炎、急性阑尾炎,皆可引起轻度的恶心、呕吐,急性阑尾炎最早症状为上腹痛、恶心、呕吐,很易与急性胃炎相混。
小肠梗阻可发生严重恶心、呕吐,若梗阻的部位在小肠上部,呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。
梗阻在小肠下部,因部分肠内容物已在小肠上端吸收,故呕吐物量小但可有粪臭。
(3)胆道疾病:
急、慢性胆囊炎,胆石症,皆可引起恶心、呕吐,但不严重。
有明显的右上腹痛,并可发生黄疸及发冷、发热。
(4)肝脏疾病:
肝炎、肝硬化,恶心、呕吐可为一顽固的症状,同时可伴有黄疸。
(5)胰腺疾病:
急性胰腺炎时,可发生严重的恶心、呕吐,同时有严重上腹痛。
可有发热、黄疸及休克现象。
(6)腹膜疾病:
急性腹膜炎时,可出现较重的恶心、呕吐,并有严重的全腹痛。
(7)尿路结石:
肾绞痛发作时,可有恶心呕吐。
(8)妇科疾病:
宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转,可发生恶心、呕吐,但主要为腹痛。
2.胸部器官疾病如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐,且有时较顽固。
3.头部器官疾病如闭角型青光眼,由于眼压突然升高,经三叉神经的反射作用引起恶心,呕吐。
中枢性呕吐
1. 颅压增高脑水肿、颅内占位病变、脑炎脑膜炎等,均可引起颅压增高而发生呕吐。
呕吐呈喷射性而且可相当严重。
多不伴有恶心、但有剧烈头痛。
呕吐与饮食无关。
亦可伴有不同程度的意识障碍。
2. 化学感受器触发区受刺激这种呕吐常伴有明显的恶心。
此见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。
内分泌系统疾病,如甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠。
药物,毒物作用于此区亦可产生恶心、呕吐。
3. 脑血管运动障碍如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐。
4. 第Ⅷ颅神经疾病临床常见者如美尼尔综合征、迷路炎、晕车、晕船等,多伴有眩晕,呕吐较重,亦可为喷射性。
小脑后下动脉血栓形成,基底动脉供血不全若累及前庭神经核时,均可发生眩晕及呕吐。
神经性呕吐其特点为病程较久,多见于青年女性,反复发作,饭后发生多次小量呕吐,吐物为食物,常不伴有恶心,呕吐不费力,多有神经官能症症状,呕吐的发生或加重与精神及情绪因素有关。
虽有较频繁的呕吐但体重无明显的改变。
咽下困难
一、定义:
食物从口腔至胃、贲门过程中受阻
二、病机和分类:
吞咽反射性运动障碍
三、问诊:
1、起病
2、病程及经过
3、进食情况
4、梗阻部位(食管上段可见于癌肿、甲状腺肿、结核性或肉芽性肿、缺铁性贫血等
食管中断可见于食管癌、食管良性狭窄、食管息肉、黏膜下肿瘤
食管下端主要见于癌肿、食管贲门失弛缓症等)
5、伴随症(伴呃逆提示食管下端病变如贲门癌、膈疝、食管贲门失弛缓症等
伴疼痛多见于咽部炎症、食管炎或溃疡、食管贲门失弛缓症等
伴呕血提示食管癌、肉芽肿型病变、反流性食管炎或溃疡等
伴单侧喘鸣音提示有纵隔肿瘤压迫)
消化不良
一、定义:
上腹疼痛或不适,可伴有饱胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等
二、分类与病因:
器质性
1、上消化道疾病
2、肝胆胰疾病
3、全身性疾病
功能性
三、临床
起病缓慢,病程持续
主要表现
上腹疼痛、上腹部胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。
精神症状
失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中。
绝大多数患者体检并无阳性体征
四、问诊
1.问确切的症状与症状群
2.时间
3.病因诱因
4.进食情况:
进食后缓解、进食后加重、进食肉食油腻加重
5.有无警告证:
贫血、黄疸、吞咽梗阻、呕血、便黑、上腹肿块、食欲体重下降暗示器质性病变
便血
1.便血的概念:
指消化道出血,血液由肛门排出。
2.隐血试验(熟悉一下)
3.病因:
上消化道疾病,小肠疾病,结肠疾病,直肠肛管疾病,全身性疾病(具体看书了解一下即可)。
4.临床表现中注意鲜血便和柏油便的病变部位,阿米巴痢疾:
暗红色果酱样脓血便;急性细菌性痢疾:
粘液脓性鲜血便;急性出血性坏死性肠炎:
洗肉水样血便,有特殊腥臭味。
5.伴随症状:
皮肤改变:
肝硬化,毛细血管扩张症;发热:
淋巴瘤,传染性疾病等;腹痛:
GU,肝胆疾病,IBD,菌痢,肠炎,肠套叠,肠系膜血管栓塞;腹部肿物:
淋巴瘤,肿瘤,结核,Crohn病;里急后重:
肛门直肠病变。
6.问症要点:
病因和诱因--颜色、量与大便的关系--伴随的症状--一般情况--既往史--做出正确的诊断。
黄疸
1.概念:
是指血中胆红素升高,致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染的症状和体征。
2.隐性黄疸:
血中胆红素↑(17.1-34.2μmol/L)、但临床上无肉眼可见的黄疸。
3.胆红素肠肝循环:
小部分(约10%-20%)的尿胆原在肠内被吸收,经肝门静脉回到肝内,其中大部分再转变为结合胆红素,又随胆汁排入肠内,从而形成循环。
(重点掌握)
4.正常血
TB(总胆):
1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl)
UCB(间胆):
1.7-13.68μmol/L(0.1-0.8mg/dl)
CB(直胆):
0-3.42μmol/L(0-0.2mg/dl)
5.溶血性黄疸
病因:
引起溶血的疾病。
临床表现:
黄疸:
轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒,急性溶血表现:
发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、Hb尿,严重者有急性肾衰,慢性溶血表现:
脾大。
实验室检查:
血清:
TB增加,UCB明显增加,CB代偿增加。
6.肝细胞性黄疸
病因和发病机制:
肝细胞广泛损害的疾病。
临床表现:
黄疸:
金黄或桔黄色、可有瘙痒,肝功↓表现:
疲乏、纳差、出血倾向。
实验室检查:
血中TB↑,UCB↑,CB↑,肝功受损,尿中CB定性试验阳性。
7.胆汁淤积性黄疸
病因和发病机制:
分为肝外性(胆总管的结石、炎症、狭窄、肿瘤)和肝内性(毛细胆管淤积)的(具体的了解一下就好)
临床表现:
黄疸为暗黄色、黄绿色,皮肤瘙痒,心动过缓,尿:
色深,呈红茶色,粪便颜色变浅:
白陶土色
实验室检查:
血中TB↑UCB(–)CB↑,AKP↑、胆固醇↑、胆酸盐↑,尿中胆红素↑、尿胆原(–),粪胆素阴性。
8.先天性非溶血性黄疸
Gilbert综合征:
UCB升高
Crigler-Najjar综合征:
UCB升高
Rotor综合征:
CB升高
Dubin-Johnson综合征:
CB升高
9.了解一下特殊检查
10.问症要点:
确定是否黄疸--起病--伴随症状--黄疸的时间与波动情况--诊治的经过--黄疸对全身健康的影响
腹痛
1.腹痛是临床最常见的症状。
2.病因:
急性腹痛:
起病急、病情重、转变快;
慢性腹痛:
起病缓慢、病程长、迁延或间歇发作
(急、慢性的具体病因和特点熟悉一下)
3.发生机制:
内脏性腹痛:
部位不确切、感觉模糊、伴自主神经兴奋症状;
躯体性腹痛:
定位准确、程度剧烈而持续、局部腹肌强直、咳嗽、体位改变可加重;
牵涉痛:
定位准确、程度剧烈、局部压痛、肌紧张、感觉过敏。
4.临床表现:
部位:
多为病变所在;
性质和程度:
刀割样、烧灼样、骤起骤停的钻顶样痛、绞痛、广泛性剧痛;
诱发因素:
暴饮暴食:
AP、胆囊炎、胆石症
腹部手术:
机械性肠梗阻;
发作时间与体位的关系:
餐后痛、饥饿痛、周期性、节律性发作、与月经有关
前倾位,俯卧位等。
5.伴随症状(熟悉)
6.问诊要点:
.起病情况
腹痛的性质
腹痛的部位
腹痛的严重程度
腹痛的时间
伴随症状
(即PQRST或www.how)
呕血
1.概念:
是指由上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官)或全身性疾病所致的急性上消化道出血,血液经胃从口腔呕出。
2.病因:
食管疾病:
食管V曲张破裂
胃十二指肠病变
肝胆疾病
胰腺疾病
血液病
急性传染病
其他
以PU>食管胃底V曲张破裂>急性胃粘膜病变最为常见
3.临床表现:
呕吐物为咖啡渣样棕褐色是呕血的特征表现。
因出血部位、出血量、出血速度不同临床表现亦不同。
上腹不适、恶心→呕血:
鲜红、暗红、咖啡色(酸化正铁Hb);伴黑便;
急性失血症状:
主要是出血量的不同导致。
(熟悉)
4.伴随症状:
伴上腹痛
伴肝脾大
伴黄疸
伴皮肤粘膜出血
其他
头晕、黑曚、口渴、冷汗
5.问诊要点:
确定是否呕血
呕血的诱因
呕血的颜色
呕血的量与性状
患者的一般情况
既往史
腹泻、便秘不是老师授课的重点,也不是什么难点,只有一些零碎的知识点需要大家记忆!
1、定义:
指排便次数增多,粪质稀薄,或带粘液、脓血或未消化的食物。
腹泻分急性和慢性两种,超过2个月为慢性腹泻(对于慢性腹泻时间的定义,诊断书是2个月,临床诊断学上是1个月)
2、病因:
急性腹泻(<2月):
(1).肠道疾病:
肠炎、Crohn、溃结、医院内感染、抗生素性肠炎
(2.)全身感染:
败血症、伤寒
(3).急性中毒
(4.)其他:
变态反应性肠炎、尿毒症、药物
慢性腹泻:
1.消化性疾病:
胃、肠、肝、胆、胰
2.全身性疾病:
内分泌、代谢障碍、药
物、FD、IBS、放射性肠炎
3、发生机制:
知道有哪5个就可以(老师的PPT为提及)
4、临床表现:
(1)起病及病程:
急/慢性
(2)腹泻次数与粪便性质:
急性:
>10次/日,粪便量多而稀薄
慢性:
数次/日,稀薄,可带粘液、脓、血
细菌感染:
水样便→粘液/脓血便
阿米巴痢疾:
暗红色果酱样便
IBS(肠易激综合症):
粘液多,无病理成分
(3).腹泻与腹痛的关系:
小肠病:
脐周痛,便后痛不缓解
结肠病:
下腹痛,便后痛可缓解
5、伴随症状:
(1)伴发热:
急菌痢、伤寒、TB、Ca、Crohn、败血症
(2).伴里急后重:
急痢、直肠癌
(3).伴消瘦:
Ca、吸收不良综合症
(4)伴皮疹、皮下出血:
败血症、伤寒、过敏性紫癜
(5.)伴关节痛、肿胀:
Crohn、溃结、TB(肠结核?
)、SLE(系统性红斑狼疮)
(6).伴腹部包块:
Ca、TB、Crohn
(7.)伴重度失水:
霍乱、食物中毒、尿毒症
6、问诊要点
(1)起病
(2).大便的性状及气味
(3).伴随症状
(4).病后一般情况变化
便秘
1、定义:
指排便频率<2-3次/周,节律性消失,粪质干硬、伴排便困难感
2、病因:
(1)功能性便秘
进食少排便习惯改变滥用药物运动障碍腹盆肌张力↓结肠冗长药物
(2)器质性便秘
肛门括约肌痉挛结肠肿瘤盆腔肿瘤压迫全身性疾病
3、临床症状
(1).急性:
腹痛、腹胀、恶心、呕吐
(2.)慢性:
纳差口苦、下腹胀痛
(3).羊粪样便、肛裂、便血
4、伴随症状
.
(1)急性起病伴呕吐、肠绞痛:
肠梗阻
(2).腹块:
肿瘤、TB、Crohn
(3).便秘、腹泻交替:
TB、溃结、IBS
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