中医临床经验地地总结doc.docx

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中医临床经验地地总结doc

实用标准文案

病案分析一肺炎喘嗽

1.定义：

肺炎喘嗽是小儿时期呼吸系统的常见疾病，以发热、咳嗽，痰壅、气急、鼻煽为临床主要特征。

重者可见张口抬肩、呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等。

2.病例:

患儿，女，4岁，2010年12月30日就诊。

患儿于2010年

10月底出现咳嗽，呈阵发性连声咳，遂就诊于当地诊所，给予静点药物治疗1周（具体药物及剂量不详），症状好转后未再治疗。

停止治疗三天后咳嗽较前略重，咯痰不利，遂在当地诊所口服中汤药治疗一月余，症状未见明显好转，且出现间断发热，随后就诊于“县人民医院”，并住院治疗18天，好转后出院，出院后1

周因受凉后咳嗽再次加重，咯痰不利，伴发热，为进一步诊治，

于2010年12月28日就诊于我院，由门诊以“支气管肺炎”收

住院。

入院证见：

咳嗽，呈阵发性呛咳，间断发热，给予退热药

后热可退，咯少量白稀痰，喉中痰鸣，无口渴，纳差，大便干,

小便调。

入院查体：

神志清，精神差，咽部无充血，双侧扁桃体未见

肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，右下肺可闻及细湿罗

音，心腹（—）。

舌质淡，苔薄白，脉浮。

胸片示：

右下肺纹理增粗；支气管肺炎。

3.病因病机：

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本病的病因有外因、内因之分。

外因责之于感受风邪，或由

感冒、咳嗽等疾病转变而来；内因责之于小儿形气未充，脏腑娇

嫩，卫外不固。

小儿外感风邪，由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，

肺气失司，化热灼津，炼液成痰，阻于气道，清宣肃降功能失职，

以致肺气闭郁，出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻煽等证候，发为肺炎

喘嗽。

肺炎喘嗽的病变部位主要在肺，常累及脾，亦可内窜心肝。

外感风邪、内蕴痰虫，导致肺气闭塞是本病的主要机理，痰热是

其病理产物。

本病多见于发病的初期，常在寒冷季节发生。

本病

迁延日久，反复不愈者，小婴儿或新生儿患此病，也多致危重，

须特别留心。

4、辩证分析：

肺主皮毛，风寒之邪外侵，由皮毛而入，寒邪犯表，肺卫失

宣，产生风寒表证，故见无汗，咯痰白稀等表证；

寒邪束肺，肺气闭郁，失于宣降，其气上逆，则致呛咳气急；

肺主气功能失职，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白

而清稀。

舌苔脉与证相符。

5.诊断：

中医诊断：

肺炎喘嗽风寒闭肺

6.辨证要点：

肺炎喘嗽病初与感冒相似，均为表证，但肺炎表证时间短暂，

很快入里化热，主要特点为咳嗽、气喘。

初起应分清风热还是风

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寒，风寒者多恶寒无汗，痰多清稀，风热者则为发热重，咳痰粘

稠。

痰阻肺闭时应辨清热重、痰重，热重者高热稽留不退，面红

唇赤，烦渴引饮；痰重者喉中痰鸣，痰声辘辘，胸高气急。

若高

热炽盛，喘憋严重，呼吸困难，为毒热闭;肺重症。

若正虚邪盛出

现心阳虚衰，热陷厥阴，为病邪猖獗正气不支的危重变症。

7.治则治法：

本病治疗以开肺化痰，止咳平喘为基本法则。

开肺以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平，治以辛温宣肺，化痰止咳。

8.李遇春专家方：

紫草6g百部4g地骨皮6g芦根10g

炙桑白皮4g杏仁4g陈皮5g黄芩4g

炒莱菔子4g炒苏子4g（打）甘草3g

三剂，水煎200ml，一日一剂。

9.方解：

本方系华盖散合泻白散加减。

华盖散（《太平惠民和剂局方》宣肺解表，祛痰止咳）

泻白散（《小儿药证直诀》清泻肺热，平喘止咳），本方是清泻

肺中伏火以消郁热，乃针对小儿稚阴之素质，兼顾肺为娇脏。

方

取桑白皮、地骨皮较为平和之品，而避芩连之苦寒，防其过寒伤

正。

炙桑白皮—主入肺经，蜜炙去其寒性，辅以润肺，更宜于清泻肺

热，平喘止咳；

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杏仁—苦、微温，味苦能降，且兼疏利开通之性，降肺气之

中兼有宣肺之功而达止咳平喘；

苏子—辛、温，降气化痰，止咳平喘；

陈皮—辛、苦、温，理气健脾，燥湿化痰；

地骨皮—入肺，泻肺中伏火，且有养阴之功，与桑白皮配伍清泻

肺火，以复肺气之肃降；

紫草—现代研究表明有缓和的解热作用，对金黄色葡萄球菌、

流感病毒等病原微生物有抑制作用；

百部—苦、微温，润肺止咳；

芦根—味甘，清热生津；

黄芩—苦、寒，清热燥湿，泻火解毒；

炒莱菔子—辛、甘、平，炒用消食开胃、化痰止咳、降气平喘；

炒苏子—辛、温，降气化痰，止咳平喘，助莱菔子化痰消食；

甘草—甘、平，清热解毒，祛痰止咳，调和诸药。

10.历代医家论述：

1）肺炎的病名，在中医文献中首先见于清·谢玉琼《麻科活

人全书·气促发喘鼻煽胸高第五十一》是对叙述麻疹出现“喘而无

涕，兼之鼻煽”时所立的病名，即是指继发于麻疹的肺炎。

2）对于小儿肺炎病证的认识和记载，却可追朔至很早的古

代，如《素问通评虚实论》有：

“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉

何如？

岐伯曰：

喘鸣肩息者，脉实大也。

缓则生，急则死”。

这

段描述不但较明确地记载了病证表现，而且谈到了辨脉预后的方

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法，与今日肺炎临床十分相似。

3）《内经》中还论及“肺风”、“肺病”，《金匮》中论

及“肺胀”、“咳逆上气”等病证，对于肺炎的认识和治疗，均

有一定的参考价值。

4）宋以后的儿科方书，将肺炎证治归于喘嗽门，至明代，

认识更为明确，秦景迁《幼科金针》提出了“肺风痰嗽”的病名，

书曰：

“小儿感冒风寒，入于肺经，遂发痰喘，喉间痰鸣，咳嗽

不得舒畅，喘急不止，面青潮热，啼哭惊乱，若不早治，则惊风

立至矣，惟月内芽儿犯此，搐鼻不嚏者不治，不哭不乳者不治。

”

不但对小儿肺炎的发病和症状描述得十分确切，而且还谈到新生

儿肺炎的预后。

5）对于小儿暴喘性肺炎，在当时还提出了“马脾风”等的

病名，如寇平《全幼心鉴》云：

“胸高气促，肺脏喘急，二胁掀

动，陷下作坑，两鼻窍张，神气闷乱，痰涎潮塞，称之为马脾风”。

清代《医宗金鉴·幼科心法》对“马脾风”作了专门的阐述。

6）随着温病的发展，对小儿肺炎证治又有了进一步的认识，

如叶天士《幼科要略》中提出了“风温肺病”的认识，他说：

“风温乃肺先受邪，遂逆传心包”。

叶氏的这一学术观点，对小

儿肺炎有重要的指导意义。

7）《幼科要略·春温风温》：

“春月暴暖忽冷，先受温邪，

继为冷束，咳嗽痰喘最多。

夫轻为咳，重为喘，喘急则鼻掀胸

挺。

”

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8）《万氏家藏育婴秘诀·喘》：

“有小儿胸膈积热大喘者，

此肺胀也，名马脾风，用牛黄夺命散主之。

”

11.一般治疗：

1）加强护理：

室内空气宜新鲜、流通，室温以18-20℃为宜，

相对湿度约60%，及时清除鼻腔分泌物，勤吸痰，经常翻身以减

少肺瘀血。

2）营养：

应供给易消化、富营养的食物及适量液体，尽量

不改变原有喂养方法，少食多餐，重症不能进食者，宜恰当地静

脉输液。

3）病原治疗：

a抗生素；b抗病毒药物；c对症治疗：

氧疗、

保持呼吸道通畅、退烧；

12.预防：

1）搞好卫生，保持室内空气新鲜，冬春季节尽量少带易感儿

去公共场所。

2）气候寒暖不调时，随时增减衣服，防止感冒。

3）加强体育锻炼，增强体质。

13.护理：

1）饮食宜清淡富有营养，多喂开水；

2）保持安静，居室空气新鲜；

3）保持气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，变换体位，以

利痰液排出；对于重症肺炎患儿要加强巡视，密切观察病情变化。

病案分析二过敏性紫癜

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1.定义：

过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要临床表现。

2.病例:

患儿，女，9岁，就诊于2010年9月30日。

患儿于2010

年9月20日突然出现双下肢膝以下皮肤瘀斑瘀点，呈对称性，色泽鲜红，大小形态不一，高出皮面，压之不褪色，有痒感。

1

周前有上呼吸道感染史，无腹痛，无关节疼痛，无便血，大便干

燥。

于2010年9月22日就诊于我院，由门诊以“过敏性紫癜”

收住院，入院症见：

双下肢膝以下皮肤瘀斑瘀点，呈对称性，色

泽暗红，大小形态不一，高出皮面，压之不褪色，无腹痛，无关

节疼痛，无便血。

现给予双密达莫25mg，3/日，口服，山莨菪

碱5mg，3/日，口服，芦丁20mg，3/日，口服。

入院查体：

咽部充血，心肺（—），双下肢伸侧可见对称性瘀斑瘀点，色泽暗红，大小形态不一，高出皮面，压之不褪色；舌质红，苔黄燥，脉弦数。

尿常规示：

尿潜血2+。

3.病因病机：

过敏性紫癜的发生，与外感风热湿热伤络、饮食失节蕴生内热有关，热灼络脉迫血妄行则紫癜散布、便血尿血，病久者又因气不摄血、阴虚内热，反复发作。

其病总在血分，又因离经之血

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不能速散，则形成瘀血。

本病急性期多为阳证、实证，病机重在

血热、血瘀；病久者则转阴证、虚证。

病机不离气虚、阴虚。

患儿饮食不节，加之邪热由表入里，内生蕴热，热入血分，

迫血妄行，血液渗于肌肤，则紫癜布发；下伤膀胱血络，则尿血；

内热灼伤津液，使津液缺乏，故见大便干燥；外邪由口鼻而入，

侵犯咽喉，故见咽红。

舌红苔黄燥，脉数皆为热相。

4.诊断：

中医诊断：

过敏性紫癜血热妄行

5.辨证要点：

本病辩证应首先辨清标本虚实。

起病急，病程短，紫癜颜色较鲜明者多属实证；起病缓慢，病情反复，病程缠绵，紫癜颜色较淡者，多属虚证。

又可根据出血部位和程度以及伴随症状辨轻重。

一般仅有紫癜者病情较轻；除皮肤瘀点、瘀斑外，伴有尿血、便血、颅内出血或出血量较大，气随血脱者，病情较重。

6.治则治法：

清热解毒，凉血消斑。

7.李遇春专家方：

水牛角10g

茜

草5g

花

粉6g

当

归10g

丹

皮6g

生黄芪10g

生

地15g

黄

柏5g

川牛膝6g

地

榆6g

紫

草6g

赤

芍6g

生甘草5g

三剂，水煎200m

l，一日一剂。

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8.方解：

犀角地黄汤（《备急千金要方》）。

本方治证乃热毒深陷于血分所致。

营热不解，每多深入血分，热入血分，热盛迫血妄行，阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢，离经之血又可致瘀阻而发斑。

叶天士《外感温热篇》说：

“入血就恐耗血动血，直需凉血散血。

”故当以清热解毒，凉血散瘀为法。

方中水牛角，归经心肝，清心肝而解热毒，且寒而不遏，直入血分而凉血；生地甘苦性寒，入心肝肾经，清热凉血，养阴生津，一可复已失之阴血；二可助水牛角解血分之热，又能止血；芍药养血敛阴，且助生地凉血和营泄热；丹皮苦辛微寒，入心肝肾，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之效；四药合用，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。

方中凉血与散血并用，一是因离经之血残留成瘀，二是因热与血结致瘀。

茜草凉血化瘀止血；地榆凉血止血，紫草凉血活血，解毒透疹，三者同起凉血止血之效。

恐其内热灼伤津液，使津液缺乏，辅以花粉清热生津，当归补血活血使之化生有源；黄芪补气益胃固表，加强脾之固摄功效，使血不外溢。

川牛膝活血通经，引血下行，降火止血，以消血之妄行；黄柏苦寒沉降，清热燥湿。

生甘草清热解毒，调和药性。

纵观全方，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰

伏留瘀之弊，辅以化生之源。

9.历代医家论述：

1）本病以出血为主要症状，特别是皮肤出血斑及出血点为

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主，故其属于“紫斑”的范围。

在《内经》这一医籍中对血的生

理和病理有较深刻的认识，如《素问·痹论》说：

“营者，水谷之

精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能人于脉也，故循脉上下，

贯五脏六腑也”。

其中的“营”，指的就是“血液”。

2）《医宗金鉴·失血总括》中指出：

“皮肤出血曰肌衄”。

3）《外科正宗·葡萄疫》说：

“葡萄疫，其患多生于小儿，

感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡

萄发在遍体头面。

乃为腑证，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人”。

提出本病起于四时不正之气，主要症状为皮肤大小不一的青紫斑

点，病机为邪毒传胃，久病可致虚等。

4）朱丹溪认为发斑主要由热盛所致，《丹溪手镜·发斑》说：

“发斑，热炽也”。

5）《医宗金鉴·外科心法·葡萄疫》中对发病部位有了明确的

认识：

“发于遍身，惟腿胫居多”。

6）历代医家治疗“血证”各有所长，而以明代《景岳全书》

叙述得较完整，张景岳指出：

“血虚微热者，宜凉补之”；“血

有因于气虚者，宜补其气”；“血有动乱不宁者，官清之和之”。

7）唐容《血证论》中提出治血四大步骤，指出：

“惟以止

血为第一要法。

血止之后，其离经而未吐出者是为瘀血，故以

消瘀为第二法。

止血、消瘀以后，又恐血再潮动，则需用药安之，

故以宁血为第三法。

邪之所凑，其正必虚。

去血既多，阴无有不

虚，故又以补虚为收功之法。

四者，乃通治血证之大纲”。

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8）至宋代时，以《太平圣惠方》为代表，已经有了许多以

清热解毒、凉血消斑为主要治则的方剂。

10.其他疗法：

1）外治法：

百草霜15g，龙骨30g，枯矾30g，共研为细

末，用湿棉条蘸药塞鼻，可以止鼻衄。

2）针灸疗法:

a.针刺取足三里、曲池、合谷、血海等穴。

适用于过敏性紫

癜。

b.耳针取脾、内分泌、肾上腺、肺等。

适用于过敏性紫癜。

3）饮食疗法：

花生衣红枣汤：

花生衣5～10g，红枣10枚，党参15g。

水

煎服，每日1剂。

适用于气不摄血之紫癜。

红枣生地饮：

大枣10枚，生地黄30g，紫草10g，甘草10g，

水煎当茶饮之。

茜根水鱼汤：

水鱼（鳖）1只，茜根10g，仙鹤草10g，调料适

量。

将水鱼劏净，茜根、仙鹤草煎汤去渣，入水鱼炖熟，加调料

服食。

每日或隔日1剂，连服8一10剂。

适用于阴虚火旺之紫

癜。

茅根生地饮：

水牛角30g，生地黄15g，牡丹皮10g，白茅

根15g，白糖适量。

水煎服，每日1剂。

适用于血热妄行之紫癜。

11.预防：

1）积极参加体育锻炼，增强体质，提高抗病能力；

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2）注意寻找引起本病的各种原因，去除过敏原；

3）清除慢性感染灶，积极防治上呼吸道感染。

12.调护：

1）避免接触可疑过敏原，如花粉、油漆等；饮食清淡，忌虾

蟹及肥甘厚腻辛辣之品；

2）急性期或出血量多时，宜卧床休息，限制患儿活动，消

除紧张情绪；

3）密切观察腹痛、腹泻、黑便及关节疼痛、肿胀情况，随

时对症处理。

病案分析三咳嗽

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1.定义：

咳嗽是小儿常见的一种以咳嗽症状为主症的肺系疾病，相当于西医学所称的气管炎、支气管炎。

2.病例:

患儿，女，3岁，就诊于2011年1月13日。

患儿于2011

年1月9日受凉后出现咳嗽，呈阵发性单声咳，家长给予口服药物治疗（具体用药及剂量不详）后症状无缓解，反加重，并于2011

年1月10日出现发热，未测体温，为进一步诊治，于2011年1

月11日就诊于我院，由门诊以“急性支气管炎”收住院。

入院症见：

发热，咳嗽重浊，呈阵发性连声咳，痰多，痰色白而稀，喉间痰声辘辘，纳呆，神乏困倦，二便调，汗多。

入院查体：

T38.4℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ肿大，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及干湿性罗音，心率115次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音正常。

舌红苔白腻，脉滑。

3.病因病机：

小儿咳嗽发生的原因，有外感、内伤之别。

小儿肌肤柔嫩，藩篱疏薄，卫外不固，易为外邪所侵，故小儿咳嗽以外感多见，

主要为感受外邪，其中又以感受风邪为主。

《活幼心书·咳嗽》指

出：

“咳嗽者，固有数类，但分寒热虚实，随证疏解，初中时未

有不因感冒而伤于肺。

”指出了咳嗽的病因多由外感而起。

此外，

肺脾虚弱则是本病的主要内因。

咳嗽的病变部位主要在肺，常涉

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及脾，病理机制为肺失宣肃，肺气上逆。

小儿脾常不足，脾虚生

痰，上贮于肺。

咳嗽日久，耗伤正气，转为内伤咳嗽。

4.辩证分析：

小儿脏腑娇嫩，稚气未充，脾常不足，易为乳食、生冷所伤，致使脾失健运，水湿不能化生津液、水谷不能化生精微，酿为痰浊，上贮于肺。

肺脏娇嫩，不能敷布津液，亦可凝聚成痰。

痰阻气道，肺失宣降，气机不畅，则致咳嗽痰多，痰液色白而稀。

湿浊困脾，脾失健运，津液不能输布濡养四肢，故见神乏困倦，纳呆。

痰湿内阻，日久化热，故见舌红。

舌苔白腻，脉滑，为痰湿内盛之征。

5.诊断：

中医诊断：

咳嗽

痰湿咳嗽

6.辨证要点：

咳嗽辩证，以八纲辨证为纲。

首先辨别外感、内伤。

外感咳

嗽，发病较急，咳声高扬，病程短，伴有表证；内伤咳嗽，发病

较缓，咳声低沉，病程较长。

其次辨虚实，外感咳嗽多属实证；

内伤咳嗽多兼有不同程度的里证，且常呈由实转虚或虚中夹实德

证候变化。

再次辨寒热，咳嗽痰白清稀，咽不红，舌质淡红，苔

薄白或白腻，多属寒证；咳嗽痰黄黏稠，咽红，舌质红，苔黄腻，

或见苔少，多属热证。

7.治则治法：

燥湿化痰止咳

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8.李遇春专家方：

法半夏3g

橘红5g

茯

苓3g

炙甘草3g

杏

仁3g

桔梗3g

炙杷叶3g

麦

冬4g

花

粉3g

三剂，水煎200m

l，一日一剂。

9.方解：

二陈汤为痰湿之主方。

湿痰之证，多由脾肺功能失调所致。

脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运，则停湿生痰，湿痰犯肺，致令咳嗽痰多。

湿浊内盛，最易阻碍清阳，影响胃气失和，因此纳呆，治宜燥湿化痰，理气和中为法。

法半夏取其辛温性燥，善能燥湿化痰，且又降逆和胃。

橘红理气燥湿祛痰，燥湿以助半夏化痰之力，理气可使气顺则痰消。

痰由湿生，湿自脾来，故以茯苓健脾渗湿，俾湿去脾旺，痰无由生。

甘草调和药性而兼润肺和中。

诸药合用，标本兼顾，燥湿化痰，理气和中，为祛痰的通用方。

辅以杏仁止咳平喘；炙杷叶清肺化痰止咳；桔梗宣肺祛痰，性散上行，宣开肺气，能利肺气以排痰；三药合用增强二陈方祛痰止咳之功效。

肺为娇脏，喜阴而恶燥，恐其过于燥湿而伤肺，佐以麦冬、花粉养阴润肺，清肺润燥，清热生津。

10.历代医家论述：

1）有关小儿咳嗽的记载，首见于《诸病源候论·小儿杂病诸候

四·嗽候》：

“嗽者，由风寒伤于肺也。

肺主气，候皮毛，而俞在

于背。

小儿解脱，风寒伤皮毛，故因从肺俞入伤肺，肺感微寒，

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即嗽也。

”

2）《幼幼集成·咳嗽证治》将咳与嗽进行了区分，指出：

“凡

有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声

有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。

”

3）《内经》云：

“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。

然肺为

气之市，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺而亦不离于肺

也。

”

4）《景岳全书》云：

“以余观之，则咳嗽之要，只唯二证，

何为二证，一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。

”

5）《医学三字经》云：

“谁治外，六安行。

谁治内，虚痨程。

”

推其病因，多不外情志失调、起居失节、抑或久病成伤而生咳嗽。

诊内伤咳嗽，首辨阴阳。

6）清代医家尤在泾云：

“冷嗽，其症呼吸不利，呕吐冷沫，

胸中急痛，恶寒声嘶，得温则减，得寒益甚。

”

7）阳虚咳嗽者，多致肺寒。

张景岳谓：

“凡脉见细弱，证见

虚寒而咳嗽不已者，但补其阳而嗽自止。

”治当以扶阳温脾，祛

痰镇咳。

此证用《金匮》苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤加减治之，

多效。

8）阴虚咳嗽者，多属久痨。

扁鹊谓损其阳者自上而下，一肺

二心三胃，过于胃则不治，损其阴者自下而上，一肾二肝三脾，

过于脾则不治。

陈修园氏亦将此论注于《医学三字经》内。

然由

博返约，纯以虚咳而论，多责之于脾、肺、肾三脏。

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9）肺虚、脾虚、肾虚咳嗽的治疗：

a.肾虚咳嗽者多以咳嗽而兼惊悸、烦热、失眠、食少、便溏之

证候，治当以六味地黄丸、左归饮之类佐以止咳之品以扶肾阴，

以肾气丸、右归饮之类佐以止咳之品以扶肾阳。

医者当明辨症候

而择之。

然若有痰饮，此等益肾滋阴之药品皆应慎用。

《医学三

字经痰饮第二十》云：

“方中若杂以地黄、麦冬、五味附和其阴，

则阴霾冲逆肆空，饮邪滔天莫救矣。

”亦有热痰燥痰者，或以地

黄丸滋润化之，乃名医补天手段，终非正治之法，不可不慎。

b.肺虚咳嗽者即类似外感咳嗽邪已入里之证，治当养阴清肺，

培补肺阴。

常用成方为炙甘草汤、百合固