医疗机构执业登记注册变更校验注销申请表.docx

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医疗机构执业登记注册变更校验注销申请表

医疗机构执业登记注册、变更、校验、注销申请表

附表1批准文号字（）第号

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称（章）

设置单位（人）（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

附表1-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫办发（2002）第117号文件《卫生机构（组织）分类代码证》的通知填写。

3、附表1-2隶属关系：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表1-2所有制形式：

在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表1-2服务对象填写要求同4。

6、附表1-2法定代表人：

医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、附表1-3在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。

8、附表1-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表1-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表1-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表1-4-1职工总数：

按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时职工，计划外用工，

离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表1-4-1人员分类：

医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表1-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员“、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。

附表1-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表1-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表1-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。

“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。

“其他初级卫生技术

人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术人员、理疗、放射线技术人员、营养员、

妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15、表1-4-2管理人员：

医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计

入”管理人员“的各项中，财会人员除外。

16、附表1-4其他人员：

指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作有人员。

17、附表1－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗、和传统康复治疗的人员。

18、附表1－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

附表1-2医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

面积㎡

建筑

面积㎡

建筑面积中

业务用房面积㎡

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数

观察床位数

牙科诊椅数

备注

附表1-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科□06.妇女保健科

□06.01青春期保健专业

□02.全科医疗科□06.02围产期保健专业

□06.03更年期保健专业

□03.内科□06.04妇女心理卫生专业

□03.01呼吸内科专业□06.05妇女营养专业

□03.02消化内科专业

□03.03神经内科专业□07.儿科

□03.04心血管内科专业□07.01新生儿专业

□03.05血液内科专业□07.02小儿传染病专业

□03.06肾病学专业□07.03小儿消化专业

□03.07内分泌专业□07.04小儿呼吸专业

□03.08免疫学专业□07.05小儿心脏病专业

□03.09变态反应专业□07.06小儿肾病专业

□03.10老年病专业□07.07小儿血液病专业

□07.08小儿神经病学专业

□04.外科□07.09小儿内分泌专业

□04.01普通外科专业□07.10小儿遗传病专业

□04.02神经外科专业□07.11小儿免疫专业

□04.03骨科专业

□04.04泌尿外科专业□08.小儿外科

□04.05胸外科专业□08.01小儿普通外科专业

□04.06心脏大血管外科专业□08.02小儿骨科专业

□04.07烧伤科专业□08.03小儿泌尿外科专业

□04.08整形外科专业□08.04小儿胸心外科专业

□08.05小儿神经外科专业

□05.妇产科

□05.01妇科专业□09.儿童保健科

□05.02产科专业□09.01儿童生长发育专业

□05.03计划生育专业□09.02儿童营养专业

□05.04优生学专业□09.03儿童心理卫生专业

□05.05生殖健康与不孕症专业□09.04儿童五官保健专业

□09.05儿童康复专业

□10.眼科

附表1-3-2

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□11.耳鼻咽喉科□15.05社区防治专业

□11.01耳科专业□15.06临床心理专业

□11.02鼻科专业□15.07司法精神专业

□11.03咽喉科专业

□16.传染科

□12.口腔科□16.01肠道传染病专业

□12.01牙体牙髓病专业□16.02呼吸道传染病专业

□12.02牙周病专业□16.03肝炎专业

□12.03口腔粘膜病专业□16.04虫媒传染病专业

□12.04儿童口腔专业□16.05动物源性传染病专业

□12.05口腔颌面外科专业□16.06蠕虫病专业

□12.06口腔修复专业

□12.07口腔正畸专业□17.结核病科

□12.08口腔种植专业

□12.09口腔麻醉专业□18.地方病科

□12.10口腔颌面医学影像专业

□12.11口腔病理专业□19.肿瘤科

□12.12口腔预防保健专业

□20.急诊医学科

□13.皮肤科

□13.01皮肤病专业□21.康复医学科

□13.02性传播疾病专业

□22.运动医学科

□14.医疗美容科

□14.01美容外科□23.职业病科

□14.02美容牙科□23.01职业中毒专业

□14.03美容皮肤科□23.02尘肺专业

□14.04美容中医科□23.03放射病专业

□23.04物理因素损伤专业

□15.精神科□23.05职业健康监护专业

□15.01精神病专业

□15.02精神卫生专业□24临终关怀科

□15.03药物依赖专业

□15.04精神康复专业□25.特种医学与军事医学科

附表1-3-3

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□26.麻醉科□50.中医科

□50.01内科专

□27.疼痛科□50.02外科专业

□50.03妇产科专业

□28.重症医学科□50.04儿科专业

□50.05皮肤科专业

□30.医学检验科□50.06眼科专业

□30.01临床体液，血液专业□50.07耳鼻咽喉科专业

□30.02临床微生物学专业□50.08口腔科专业

□30.03临床生化检验专业□50.09肿瘤科专业

□30.04临床免疫、血清学专业□50.10骨伤科专业

□30.05临床细胞分子遗传学专业□50.11肛肠科专业

□50.12老年病科专业

□31.病理科□50.13针灸科专业

□50.14推拿科专业

□32.医学影像科□50.15康复医学专业

□32.01X线诊断科专业□50.16急诊科专业

□32.02CT诊断专业□50.17预防保健科专业

□32.03磁共振成像诊断专业

□32.04核医学专业□51.民族医学科

□32.05超声诊断专业□51.01维吾尔医学

□32.06心电诊断专业□51.02藏医学

□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.03蒙医学

□32.08神经肌肉电图专业□51.04彝医学

□32.09介入放射学专业□51.05傣医学

□32.10放射治疗专业

□52.中西医结合科

附表1-4-1人员情况

职工

总数:

其中卫生

技术人员数:

行政后勤

人员数:

中医

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

西医

医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

中药

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药

人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验

人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他卫技人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

其中：

营养士

其他中医

其他初级卫技人员

其中：

中医学徒

一技之长

研究

人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

人员

教授

副教授

讲师

助教

附表1-4-2人员情况

管

理

人

员

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

中医士

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

西医师

西医士

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药师

中药士

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药师

西药士

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

其他技术人员

其中：

高级

中级

初级

无职称人员

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

其他人员

高级职称：

中级职称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生:

村卫生员:

其他人员

附表1-4-2

技术学历结构

技术学历

博士

硕士

本科

大专

中专

无技术学历

医生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术人员

财会人员

行政管理人员

其他人员

年龄结构

年龄

20岁以下

20-29岁

30-39岁

40-49岁

50-59岁

60岁以上

医生

护理人员

药剂人员

检验人员

放射技术人员

财会人员

行政管理人员

其他人员

附表1-5仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

*大型仪器设备

1、γ-刀

13、彩色多普勒成像仪

2、核磁共振成像仪

14、自动生化分析仪（10万元以上）

3、全身CT

15、血液透析机

4、头部CT

16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）

5、钴-60治疗仪

17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）

6、加速器

18、X-刀

7、800mAX光机

19、后装治疗仪

8、1000mA以上X光机

20、深部X光治疗机

9、γ-照相机

21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）

10、体外循环机

22、激光治疗仪（100万元以上）

11、腹腔镜（手术用）

23、中央监护（套数、床数）

12、碎石机

*普通设备

*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。

2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。

3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。

附表1-6

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业登记提交的文件证件

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

设置地的

区（县）卫

生局意见

年月日（章）

附表1-7

审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管领

导意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

附表1-8

核准登记事项

执业许可证登记号（医疗机构代码）：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

建筑面积：

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

主要医疗仪器：

附表1-9

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

年月日

备注

附表2

医疗机构法定代表人签字表

姓名

职务

人事关系

所在单位

电话

工作单位

地址

电话

家庭住址

电话

签字

年月日

人事关系所在单位

（章）

年月日

身份证复印件:

（此处贴身份证复印件）

本医疗机构印章:

法定代表人印章:

年月日

附表3

医疗机构法定代表人任职证明

卫生局：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在XXX医院担任院长职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

无

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附表4

法定代表人（负责人）履历表

姓名

曾用名

性别

贴

相

片

处

出生年月

文化程度

政治面貌

民族

籍贯

省市县（区）

现任职务

技术职称

年月日至年月日

在何地何单位工作

任何职

备注：

附表5批准文号字（）第号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称（章）

登记号（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

法定代表人（章）

（主要负责人）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

（一）申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

名称

地址

法定代表人

（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

合计：

合计：

注册资金

固定

资金

固定

资金

（资本）

流动

资金

流动

资金

诊疗科目

床位（牙椅）

备注：

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更

登记提交

文件、证件

申请变更

登记理由

法定代表人

（主要负责人）签字：

年月日

医疗机构地址：

邮编：

联系人：

电话：

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

人员

意见

签字：

年月日

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

年月日

备注

（五）核准变更登记事项

登记号（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准变更后登记事项

名称

地址

法定代表人（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金（资本）

诊疗科目

床位（牙椅）

备注：

主审人

意见

签字：

年月日

主管领

导意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

附表6

医疗机构申请增加编制床位信息登记表

一、基本情况

医疗机构全称

法人代表姓名

联系人

联系电话

详细地址

医疗机构等级

业务用房面积（平方米）

服务人口（万人）

*现有编制床位数及批复时间

现有实际开放床位数

申请增加床位数

*有无改扩建项目支持

二、人员情况

年限（近三年）

年

年

年

卫生技术人员

在编人数：

聘用人数：

医生

在编人数：

聘用人数：

护士

在编人数：

聘用人数：

三、医疗服务利用情况

年限（近三年）

年

年

年

年门诊人次：

年出院病人数：

实际开放床位数：

实际开放总床日数：

实际占用总床日数：

平均开放病床数：

病床使用率：

病床周转次数：

出院病人平均住院日：

填表说明：

凡标有“*”的指标，须提供证明材料。

附表7批准文号字（）第号

医疗机构校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号（医疗机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

附表7-1-1

填表说明

1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。

3、附表7－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

4、附表7－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

5、附表7－2服务对象；填写要求同4。

6、附表7