医院综合目标管理系统责任制考核方案设计.docx

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医院综合目标管理系统责任制考核方案设计

医院综合目标管理责任制考核评分表

（满分1000分，计算综合得分时折算成100分）

综合目标

目标要求

考核处室

分数

考核方法和考核指标

一、公益性目标（140分）

1．优化资源配置

按照机构编制设置等要求开设病床、配置设备。

规财处

5

1．未经卫生行政部门审批，在病床使用率低于90%的情况下，医院实际开放床位数每超过核定编制床位数10%，扣1分；

2．未按规定获得大型医用设备配置许可证，配置甲、乙类大型医用设备的，扣5分。

本项可以累计扣分。

开业未满1年的医院，此项不作为考核指标。

按照机构编制设置等要求设置内设科室和配备医务人员。

人事处

5

1．医院不按照上级部门的批复设置职能科室的，每多出1个扣2分，本项可以累计扣分；

2．医务人员的配置指标待医院实行员额管理制度后再考核。

到2015年，将医护比提高到1∶1.5。

人事处

5

到2011年底，将医护比例提高10个百分点。

根据市医学信息中心统计口径计算医护比，与上一年比较，每提高2个百分点（含两个百分点，下同）得1分，最高不超过5分。

支持中医药事业发展。

中医处

10

1．中医医院（中西医结合医院）：

（1）制定并执行本院“十二五”中医药发展规划的情况，3分；

（2）制定并实施促进可持续性发挥中医药特色优势的鼓励措施的情况，7分。

2．综合医院（其它专科医院参照）：

（1）中医临床科室不按一级临床科室设置的，扣2分；

（2）二级以上综合医院的中医科室床位数少于总床位数的5%，扣4分；

（3）中成药房与西药房未分设，扣2分；

（4）中药房未按照要求配置中药人员，扣2分。

帮扶基层医疗机构的发展，优先诊治社康中心转诊的患者。

妇社处

10

1．保障基层医疗机构的发展，5分：

按照社康中心标准化建设要求，举办医院为社康中心开展业务工作配足人员、基本设施，保障社康补助经费，专款专用；不达标的，每项扣1分。

建立并执行专家进社区强制性工作制度的，得1分；

2．优先诊治社康中心转诊的患者，5分：

制定合理的转诊流程和人员职责，得1分；设立双向转诊服务平台，专人负责，公布服务台相关信息，得2分；对社康中心上转患者提供优先接诊、优先住院等方便措施，得2分。

参与医疗机构联网运行，落实分片转诊责任。

医政处

10

1．按照卫生行政部门的要求参加医疗机构联网运行，履行相应的职责，5分；

2．与联网组团内的医疗机构建立分级医疗制度，保证一定数量的病床用于优先接收基层医疗机构（网内）转入的急危重症病人，５分。

妇社处

10

1．按照卫生行政部门的要求，落实xx急危重症孕产妇转诊会诊制度，履行相应的职责，5分：

建立转诊会诊制度，制定合理的转诊会诊流程，明确人员职责，得1分；对建立双向协作关系的区进行指导，培训时间原则上一年累计不少于一个月，得2分；认真履行职责，不推诿，得2分。

2．落实xx孕产妇系统保健分级管理办法，建立急危重症孕产妇急救绿色通道，凡有急危重症孕产妇急救应予优先安排，5分：

建立制度和急危重症孕产妇急救绿色通道，得1分；制度运行畅顺，得2分；对下级医院转来的急危重症孕产妇优先予以安排、及时救治，保障人员、车辆、通讯等需求，不推诿，得2分。

逐步推进普通门诊与专科门诊分离。

到2015年，专科门诊总量占门诊总量的达到规定的比例。

医政处

10

1．与基层医疗机构之间建立分工协作机制，建立“双向转诊”绿色通道，鼓励医生到基层医疗机构出诊，促进普通门诊向基层医疗机构分流，得5分；

2．改善医院急诊设施及条件，建立急诊服务中心，提供“一站式”急诊急救服务，得5分。

3．推行改善医院门急诊服务环境和流程的其它举措，每项奖励2分，最高不超过10分。

2．降低服务成本

实施临床路径制度和基本药物制度，推行基本医疗服务标准化。

医政处

15

1．全面落实卫生部已颁布的临床路径管理标准，得10分；

2．按照卫生部《处方管理办法》，实施处方评价制度，得2分；

3．执行抗菌药物使用管理规定，落实广东省《2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的具体目标，每一项目标不达标扣1分，共3分。

提供中医药服务，推广简、便、廉、效的中医适宜技术。

中医处

10

1．中医医院（共10分，扣完为止）：

门诊、病房等诊疗工作中应用的中医适宜技术数：

三级中医院≥20种；少一种扣0.5分；二级中医院≥15种，少一种扣0.75分；一级中医院≥10种，少1种扣1分。

2．综合医院（共10分，扣完为止）：

中医门诊、病房等诊疗工作中应用的中医适宜技术数：

三级医院≥10种，少1种扣0.3分；二级医院≥7种，少1种扣0.45分；一级医院≥5种，少1种扣0.6分（共3分，扣完为止）。

所举办的社康中心按照要求提供中医药服务，每个社区健康服务机构至少配备1名中医师，不达标的扣3分；提供中医适宜技术≥5种，少一种扣0.2分，共1分，扣完为止；配置<250种中药配方颗粒剂，扣3分。

落实社保部门规定的基本医疗保障药品目录备药率、使用率及自费药品控制率等考核指标，落实卫生部门确定的基本药品使用比例、药品收入占业务收入比例达到规定要求。

规财处

10

1．根据社保部门对定点医疗机构基本医疗保障药品目录备药率、使用率及自费药品控制率监督检查结果进行评分，三项指标，每项指标低1个百分点扣0.5分，扣完3分为止；

2．国家基本药物品种（含广东省、xx增补的品种）使用比例未达到规定的，每低1个百分点扣0.5分，扣完3分为止（国家未出台医院版基本药品目录和下达比例前，此项不考核）；

3．药品收入占业务收入比例超过规定的，每超1个百分点扣1分，扣完4分为止。

推进临床合理用血。

实行医学检验、医学功能检查和医学影像检查质量认证、结果互认制度。

医政处

10

1．成立临床合理用血管理机构并建立相关制度的情况，3分；

2．临床合理用血指标（红细胞制剂合理使用率>85%， 血小板制剂合理使用率>95%， 血浆制剂合理使用率>75%）达到标准要求，3分；

3．医疗机构不按照规定实施大型仪器设备检查结果互认制度的，扣4分。

严格执行财政补助、医疗收费、医疗保障、医疗救助等制度。

规财处

10

1．查阅审计报告或通过会计核算软件查阅账务资料，未严格执行财政补助制度的，扣3分。

2．医疗收费5分

（1）核查处方、住院病历、门急诊检查治疗单各10份，发现多收费的，每例扣2分；查看住院患者使用贵重材料无知情同意书，每份扣2分。

本项可以累计扣分。

（2）核查医院计算机系统内中药饮片、西药、中成药、医院制剂加成率设置情况，未按规定作价的，扣5分。

3．不按社保部门、民政部门等规定落实医疗保障、医疗救助工作的，根据相关部门的检查结果，扣2分。

3．提高工作效率

医生日均负担诊疗人次、医生日均负担住院床日、医院病床使用率、平均住院日达到规定要求。

规财处

10

1．医务人员工作效率低：

（1）医生日均担负诊疗人次、医生日均担负住院床日、医院病床使用率未达到规定目标的90％的，从90％起算，各项指标每低1个百分点扣0.5分，扣完8分为止；

（2）平均住院日超过规定的10％的，每超1个百分点扣0.5分，扣完2分为止。

2．医生严重超负荷工作：

医生日均担负诊疗人次、医生日均担负住院床日、医院病床使用率超过规定目标的10％的，从110％起算，每超过1％，扣0.5分，扣完10分止。

3．在疾病流行期间，服从卫生部门的调度要求，参加应急救治任务的，每派出1名工作人员加1分；累计加分不超过10分。

二、社会责任目标（200分）

4．坚持以病人为中心

始终把社会效益放在首位，发扬救死扶伤、精益求精的人道主义精神。

医管处

15

1.查实医院延误救治病人，尚未造成医疗事故的，1例扣5分；

2.医院延误救治病人，经医疗事故鉴定机构证实导致医疗责任事故发生的，1例扣15分；

以上可以累计扣分。

优先满足群众的基本医疗服务需求,参加社会公益性活动。

医政处

10

依据市医学信息中心医疗服务价格管理系统统计：

医院未经审批设置VIP病房、VIP诊疗区的，扣3分；医院VIP病床超过医院总床位数的10％，每多出1％扣1分，扣完3分为止。

秘书处

10

根据各处室反馈的情况进行评分；医院不按照规定参加公益活动的，1次扣2分，扣完为止。

5．完成政府职能任务

完成卫生下乡、对口支援、组派医疗队等任务。

规财处

10

不按照规定派遣人员、提供物资设备的，或延迟任务完成时间的，每次扣5分，扣完为止。

承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。

应急办

20

1．按照《xx卫生计生系统突发事件应急预案管理规定》制定相应的卫生应急预案，每个预案每年进行不少于1次演练，3分。

每缺1项应制订的预案扣1分，每缺1次演练扣1分，扣完为止。

2．按照《xx卫生应急队伍管理办法》做好本单位负责组建的市卫生应急队伍的相关管理工作，3分。

未按要求做好的每项扣1分，扣完为止。

3．按照《xx卫生应急基地管理办法》抓好本单位应急基地建设和管理工作，3分。

未按要求做好的每项扣1分，扣完为止。

4．按照《xx卫生人口计生委卫生应急物资储备管理规定》做好卫生应急物资的储备和管理工作，3分。

未按要求做好的每项扣1分，扣完为止。

5．按要求认真组织完成区卫生局委托承办的全市性卫生应急培训、演习和其他工作任务，3分。

未按时完成的项目不得分；完成质量不高的项目酌情扣分。

6．接受区卫生局派遣，迅速派出卫生应急队伍或医务人员参加市内外突发事件医疗卫生救援工作，并圆满完成任务，3分。

不接受派遣的不得分，未圆满完成任务的酌情扣分。

7．按上级要求及时报送卫生应急管理相关信息，2分。

未按要求报送，每次扣0.5分，扣完为止。

向社会研究机构开放医学重点实验室、医学科技文献资源共享平台，支持生物医药企业在医院设立药品临床试验基地、医疗器械公共研发平台，支持医药卫生产业发展。

医政处

20

1．向社会医疗机构、生物医药企业开放医学重点实验室、医学科技文献资源的情况，得10分；

2．获准设立国家级、省级和市级药品临床试验基地，并正常运作，分别得5、4、2分；

3．获准设立国家级、省级和市级医疗器械公共研发平台，并正常运作，分别得5、4、2分；

以上累计得分不超过20分。

6．落实应急管理责任

加入医疗急救网络，提供院前医疗急救工作，救护车出车平均反应时间≤1分钟。

保障急诊急救所需的场所、设备、人员等条件。

医管处

30

依据年度院前和急诊急救考核结果评分：

1．救护车院内平均反应时间（15分）：

>1分钟并≤2分钟扣3分；>2分钟扣6分；>3分钟扣10分；>4分钟扣12分；>5分钟扣15分。

2．保障急诊急救所需的场所（5分）、设备（5分）、人员等条件（5分）：

各项得分为年度急诊急救考核项目得分×5/年度急诊急救考核项目应得分。

7．落实公共卫生责任

完成基本公共卫生服务项目。

妇社处

28

根据社区健康服务整体管理与质量控制评估结果评定：

1．医院所举办的社康中心必须完成9大类基本公共卫生服务项目，每缺1项扣5分，扣完为止；

2．保障基本公共卫生服务质量，以年度社区健康服务整体管理与质量控制评估结果为评价指标；

本项目得分＝第一款考核后的分数×年度社康评估结果（转化为百分率）。

完成重大公共卫生服务项目。

疾控处

妇社处

15

根据公共卫生服务整体管理与质量控制评估结果评定：

1．医院必须完成卫生行政部门交办的重大公共卫生服务项目，得分=（实际完成的重大公共卫生服务项目/应完成的重大公共卫生项目）×15分；

2．保障重大公共卫生服务质量。

得分=本项第一项得分×每个重大公共卫生项目平均完成率。

实施传染病疫情报告制度，突发公共卫生事件和法定传染病报告率100％。

开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，促进市民健康素养的提升。

疾控处

22

1.实施传染病疫情报告制度，10分。

突发公共卫生事件报告率100%，2分；法定传染病报告率≥98%，8分，核查报告系统及报告卡，根据报告质量按比例扣分。

2.开展消毒监测与院内感染控制，4分。

医院每月自查一次2.4分，每少一次扣0.2分；每年不少于2次委托疾控机构进行消毒效果监测，1.6分，每少一次扣0.8分。

3.开展医院健康教育工作，8分。

针对门诊病人和住院病人开展多种形式的健康教育活动，4分；针对医院职工的健康教育和行为干预，1分；创建无烟医院3分。

每项根据工作情况按比例扣分。

8．落实环保低碳责任

医疗废弃物处理、医疗污水处理达到100％。

医管处

10

检查医疗废物处理、医疗污水处理等落实情况，每发现1处不合格扣1分，扣完10分为止。

促进绿色环保医院建设。

规财处

10

对照《xx环境保护实绩考核实施方案》，重点检查污染减排、生物安全、放射防护安全、低碳节能、建筑工地管理、改扩建项目绿色设计、落实环保资金、建立环保激励机制、建立环境安全突发事件应急机制等内容，每发现1处不合格扣1分，扣完10分为止。

三、持续发展目标（240分）

9．承担教学培训任务

承担高等医学院校教学基地任务。

实施住院医师规范化以及高级专科医师培训项目。

建立学科带头人和研究生（三级医院每年招生培养博士生3名以上；二级医院应每年招生培养硕士生3名以上）培训制度，资助本院专家带徒培养一批年轻的技术骨干。

人事处

48

1.承担高等医学院校教学基地任务的情况，8分；

2.实施住院医师规范化培训项目，8分；

3.实施全科医师规范化培训项目，8分；

4.建立并实施高级专科医师培训项目，8分；

5．建立并实施学科带头人和研究生培训制度，8分；

6．资助本院专家带徒培养一批年轻的技术骨干，8分。

实施了以上项目，但数量和质量不达标的，该项限得4分。

10．承担重点学科建设任务

按国家、省、市重点学科建设规划完成重点学科（群）建设，在一个评审周期内，重点学科建设达标率100％。

医政处

55

1．制定和实施重点学科建设规划，在人财物配置等方面支持重点专科、优势重点专科发展的情况，5分；

2．年内新增国家重点学科的，每个得30分，累计得分不受总分限制；年内新增省级重点学科的，每个学科得15分，累计得分不受总分限制；年内新增市级重点专科的，每个学科得10分，累计得分不超过30分。

3．医学重点学科中期评估、期满验收评估情况，20分；

11．承担医学科研和学术交流任务

具备与其功能、任务相适应的科研能力（三级医院应每年承担国家级科研课题1项以上，二级医院应每年承担省市级科研课题1项以上）。

完善科研教学的激励、引导和考核制度，对重点学科和学科带头人的科研教学数量、质量作出明确要求。

核心期刊、SCI摘要和论著、科研成果等数量达到本院前三年平均水平。

深化院际、院企、院校医教研合作和交流。

人事处

57

1．建立并实施科研教学的激励、引导和考核制度，明确要求重点学科和学科带头人的科研教学数量、质量，并与学科管理、职称聘用挂钩，6分。

2．年内新增科研项目并按照进度要求取得阶段性成果：

国家级10分/项（子课题5分/项），省部级5分/项（子课题3分/项）；国家级或省部级重大或重点项目分值加倍。

以上两项可以累计加分。

年内新增市（厅、局）级，2分/项；市级一般和非资助项目不得分，累计得分不超过10分。

同一项目，按最高级别记分。

3．年内获得科学技术奖励：

国家级10分/项，省部级8分/项，市级5分/项；非第一完成单位的递减一个级别得分。

同一项目，按最高级别记分。

可以累计加分。

4．年内发表学术论文及出版学术专著（10分）：

（1）统计源期刊和中文核心期刊论文以及SCI、EI收录杂志论文，按年度统计分值计算，累计得分不超过6分。

（2）出版发行专著，按年度统计分值计算，累计得分不超过4分。

5．实施深港、深澳、深莞惠医疗卫生交流工作情况，每项得4分，共12分；

6．实施院际、院企、院校合作情况，每项得3分，共9分。

12．保障医疗安全

严格执行医疗服务规范和操作规程，相关医疗安全指标达到《医疗服务整体管理和质量控制评估标准2010版》的要求，无重大医疗事故发生，无重大医院感染事件。

医管处

30

1．依据医疗机构不良执业行为年度记分结果进行考核，有不良执业行为的，每记扣1分，本项考核扣2分。

2．在考核年度内，发生区级以上卫生行政部门通报的重大医疗事故或重大医院感染事件的，扣30分。

本项考核可以累计扣分。

13．实行质量经营管理制度

抓好基础质量管理，严格控制流程质量、终末质量。

质量控制综合评价指标达到《医疗服务整体管理和质量控制评估标准2010版》的要求。

到2011年底，CD型病例治愈好转率、危重病人抢救成功率比上年有所提高。

医管处

50

1．医疗基础质量、流程质量和终末质量（30分）。

得分＝年度医疗服务整体管理与质量控制评估行业综合得分/行业综合评估应得分×30分。

2．CD型病例治愈好转率（10分）：

CD型病例治愈好转率<综合目标管理责任书签订的指标值，扣10分。

3．危重病人抢救成功率（10分）：

危重病人抢救成功率<综合目标管理责任书签订的指标值扣10分。

四、成本效益目标（140分）

14．人员控制

医院行政管理人员数（指医院领导、党务及行政后勤科室从事管理工作在岗人员数总和）占总人数比例达到规定要求。

人事处

10

检查医院行政管理人员实际在岗人员数占总人数的比例，超过综合目标管理责任书签订的指标的，每超出1个百分点（四舍五入）扣2分，扣完10分为止。

医院人员支出占业务支出的比例达到规定要求。

规财处

10

对照综合目标管理责任书签订的医院人员支出占业务支出比例标准，检查财务报表相关数据。

每超1个百分点扣2分，扣完10分为止。

15．成本控制

实行全成本核算和后勤服务外包制度。

落实药品阳光采购、医疗器材集中品牌招标、医用耗材集中采购制度。

医院每百元业务收入支出逐年降低，到2011年底，医院每百元业务收入支出比2010年降低2%。

规财处

40

1．通过会计核算软件查阅账务资料。

未按规定的成本核算办法进行全成本核算的，扣10分；未按规定实行后勤服务外包制度的，扣10分。

2．通过省药品和耗材网上采购平台的数据信息，对照医院账务和入库信息，检查医院药品阳光采购、耗材集中采购工作执行情况；通过医院医疗设备价格公示资料、招标文件、采购合同和财务资料，检查医院医疗设备采购执行情况。

每发现一个环节的工作有问题扣2分，扣完10分为止。

3．检查当年和上年财务报表，计算每百元业务收入支出下降幅度，低于2%的，每低1个百分点扣2分，扣完10分为止。

16．两费控制

制定和落实有效的管控措施，强化对医药费用增速较快的疾病诊疗科目和费用的监管。

医院每门诊人次费用、每住院人次费用年递增率≤4％。

规财处

40

1．针对医药费用增速较快的病种和诊疗科目，制定并执行切实可行的医药费用管控措施，得10分。

2．检查当年和上年统计报表，计算每门诊人次费用、每住院人次费用增长幅度。

（1）每门诊人次费用增幅高于4%的，每超1个百分点扣5分，扣完15分为止；

（2）每住院人次费用增幅高于4%的，每超1个百分点扣2分，扣完15分为止。

17．管理绩效

严格预算管理，健全财务分析和报告制度，保障当年收支平衡。

医院每年每百元固定资产业务收入达到规定要求。

规财处

40

1．查阅审计报告或通过会计核算软件账务资料。

未严格执行预算，年末未实现收支平衡的，扣10分；无财务分析报告的，扣10分。

2．对照上级部门下达的每百元固定资产业务收入指标，检查财务报表。

未达到规定的，每低0.1个百分点扣0.5分，扣完20分为止。

五、优质服务目标（140分）

18．便捷服务，减少排队

推广使用全市统一的数字化医院管理系统。

规财处

10

根据本年度医疗服务整体管理与质量控制评估标准中的相关标准进行评分。

在非流行性疾病高峰期，挂号、收费、取药等候时间控制在15分钟以内。

医管处

10

1．挂号、收费、取药三个环节，一个等候时间超过15分钟，扣2分；

2．积极采取应对措施，缓解上述问题的，得4分.

19．知情服务，减少误解

实行“医务公开”，采取有效措施向社会公开临床路径和常见疾病诊疗规范，向患者公开诊疗方案并实行知情同意制，及时公布重要、重大、以及群众普遍关注的信息。

医管处

10

依据院务公开年度考核结果中的相关项目（《医疗机构院务公开定期考核项目目录》中医疗服务和服务告两项）考核得分计算。

得分＝考核得分/考核应得分×10分。

实行医疗服务价格公示制、门诊费用清单制、住院费用一日清单制。

规财处

10

1．查看医院医疗服务价格公示资料或电子信息，未实行公示制度的，扣5分；公示内容更新不及时的，扣3分。

2．未执行门诊收费清单制、住院费用一日清单制的，每项扣2.5分。

20．规范服务，化解纠纷

根据执业许可范围和行业管理规范、服务标准，开展与医院等级、功能相符合的医疗服务项目。

医管处

10

1．医院超范围经营的，扣5分；

2．医院不按行业管理规范、服务标准提供服务的，扣5分；

本项可以累计扣分。

宣教处

5

1．发生非医学需要的胎儿性别鉴定问题投诉并被市卫监局立案调查2次以上的，扣3分；查实1例扣5分。

2．对年满20周岁以上、无紧急情况或特殊的医学需要、孕14周以上的孕妇，不查验留存《计划生育证明》就施行终止妊娠手术的，查实1例扣5分。

本项可以累计扣分。

流管处

5

及时向计生部门反馈孕产妇孕情、产情信息的情况，5分；错报或漏报1例扣1分。

本项可以累计扣分。

实施医师定期考核制度。

医政处

5

执行并落实医师定期考核制度的情况，5分。

开展卫生文化建设，创建“构建和谐医患（服务）关系示范岗”。

党工委办

10

1．开展卫生文化建设活动的情况，5分；

2．按要求开展创建“构建和谐医患（服务）关系示范岗”活动的情况，5分。

3．查实的医德医风问题，每起扣5分。

本项可以累计扣分。

开展“三好一满意”活动。

医政处

10

按照本市活动方案开展活动，通过监督检查的，得10分；在监督检查中，发现工作落实不到位，要求限期补课或限期改正的，扣5分。

加强药事管理。

医政处

5

1．成立药事管理与药物治疗学委员会（组）并开展工作，得3分；

2．临床药师配备符合要求的，得2分。

治理医药购销领域的商业贿赂行为。

党工委办

10

根据上级执纪执法部门反馈查实的商业贿赂案件，以及市委卫生纪工委立案查实的商业贿赂案件进行评分；发生个别人员涉及商业贿赂方面严重违法违纪问题的，每起扣10分。

本项可以累计扣分。

建立风险防范机制，完善医患纠纷调处机制。

医管处

10

查阅相关资料：

1．制订并执行医疗服务风险防范应急预案的情况，5分。

2．配合司法部门、街道办实施医患纠纷第三方调解的情况，5分。

21．周到服务，提高信誉

设置门诊信息管理平台，提供信息公开、预约挂号、叫号、报告单打印、满意度评价、投诉管理等服务。

规财处

10

1．医院使用“居民健康卡集成系统”的情况，5分；

2．医院建立门诊信息管理平台，提供信息公开、预约挂号、叫号、报告单打印、满意度评价、投诉管理等综合性服务的情况，5分。

全面推进预约诊疗服务，预约候诊时间控制在30分钟以内

医管处

5

进行预约挂号并验证：

不能提供网络、电话预约服务的，扣5分；仅能提供电话或者网络方式之一的，扣3