医疗机构增设诊疗科目应提交下列材料材料一式两份.docx

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医疗机构增设诊疗科目应提交下列材料材料一式两份

医疗机构增设诊疗科目应提交下列材料：

（材料一式两份）

（一）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件；（加盖红色公章）

（三）说明申请增设诊疗科目原因和理由的书面报告；

（四）拟增设诊疗科目组成人员名录（人员姓名、所在科室、职务、执业资格、专业技术职称、医师资格证书或护士资格证书编号）及组成人员执业证书复印件；（验证后退回原件）

（五）拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录及购买发票、合格证及复印件；

（六）拟增设诊疗科目医疗用房平面图或相应辅助设施情况说明；

（七）拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程；

（八）卫生行政部门需要提交的其它材料。

特殊医疗项目（如人体器官移植技术相应专业诊疗科目、放射诊疗科目等）申请增设诊疗科目时，应同时报送拟在该科目执业的医师（护士）注册申请材料。

（九）提供的资料真实性的保证书；（加盖单位公章）

（十）委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。

（加盖单位公章）

（范本材料一）

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称XX医院（章）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

法定代表人张三

（主要负责人）（章）

申请日期2010年09月30日

中华人民共和国卫生部制

（一）申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

申请变理登记事项

名称

XX医院

XX医院

地址

XX市XX路XX号

XX市XX路XX号

法定代表人

（主要负责人）

张三

张三

所有制形式

全民

全民

服务对象

社会

社会

服务形式

门诊+病房

门诊+病房

注册资金

（资本）

合计：

XX万元人民币

合计：

XX万元人民币

固定XX万元人民币

资金

固定XX万元人民币

资金

流动XX万元人民币

资金

流动XX万元人民币

资金

诊疗科目

内科、外科……

增设重症医学科

床位（牙椅）

50张（2张）

50张（2张）

备注：

无

无

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登

记提交文件、

证件

1、由医疗机构现任法人代表和拟任法人代表共同签署的《医疗机构申请变更登记注册书》

2、申请变更登记的原因和理由及相关证明

3、《医疗机构执业许可证》副本及正本的原件及复印件

4、拟任法人代表个人材料（法定代表人任命书、身份证及复印件、简历、在编证明或非公职人员等相关证明）

5、拟任法人代表名下的，能满足该机构设置时投资预算的资信证明。

6、变更床位（牙椅）须提供拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告

7、保证书

8、委托书

申请变更登

记理由

原法人退休，聘请新法人。

医院准备扩大，予增加床位。

法定代表人张三

（主要负责人）签字：

2010年09月30日

医疗机构地址：

XX市XX路XX号

邮编：

XXXXXX联系人：

XXX电话：

XXX

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

人员

意见

受理通知编号：

签字：

年月日

审查

（调查、

核实）

人员

意见

签字：

年月日

（核准变更登记事项）

登记号:

□□□□□□□□□□□□□□□□

核准变更后登记事项

名称

地址

法定代表人（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金（资本）

诊疗科目

床位（牙椅）

备注:

主审人意见

签字:

年月日

主管领导意见

签字:

年月日

局长

核批

签字:

年月日

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号:

□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期

领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字:

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签日字:

年月日

备注

（范本材料三）

厦门XX医院关于增设XX科目的请示/申请书

厦门市卫生局：

厦门XX医院成立于XX年，具备------条件（简单概括一下医院的基本情况）

为适应医疗市场及医院发展的需要----------（说明一下增设该科目的原因及理由），特提出增设XX科目的申请。

妥否，请批示！

厦门XX医院

20XX年X月X日

（以上内容仅供参考，各医疗机构可根据各自的情况及需求表述，但需说明增设的原因及理由）

（范本材料四）

拟增设诊疗科目组成人员名录

序号

姓名

所在科室

职务

专业技术职称

医师或护士资格证书编码

医师或护士执业证书编码

1

张三

内分泌科

科长

主任医师

1998351103502XXXXXXXX

11035020000XXXX

2

李四

内分泌科

无

医师

1998351103502XXXXXXXX

11035020000XXXX

3

王欣

内分泌科

护士长

主管护师

XXXXX

XXXXXX

（范本材料九）

保证书

厦门市卫生局:

申请人XXX医院

申请医疗机构增设诊疗科目项目。

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责”的规定。

本申请人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。

如发现所提供的申请材料存有虚假，本申请人愿意承担由此产生的一切法律责任。

保证人：

（单位公章或法人私章）

2010年09月30日

（范本材料十）

授权委托书

厦门市卫生局：

兹委托李四（医务科科员）（姓名、职务）办理医疗机构增设诊疗科目（项目名称）相关事宜，其权限如下：

√□提供申请许可所需的材料；

√□根据许可受理机关的要求补正材料；

√□签收有关文书和证件，并转送申请人；

□

委托期限自2010年09月30日至2010年11月30日

委托人：

张三

（单位公章或法人私章）

2010年09月30日

被委托人身份证复印件粘贴处（正面）被委托人身份证复印件粘贴处（反面）