药品经营许可证换证表格.docx

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药品经营许可证换证表格

药品经营企业换证申请审批表

申请企业（盖章）：

办公电话：

传真电话：

邮政编码：

联系人：

填表说明

1、内容填写应工整、准确、完整，要求使用碳水笔书写或打印，不得涂改；

2、申报材料由申报人签字或盖章后生效。

法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请审批表应加盖法人企业公章；

3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。

企业名称

许可证

号码

注册地址

GSP证

书号码

经营方式

□零售□零售连锁

经济

性质

□国有□集体

□个体□其他

仓库地址

企业

类型

□法人企业□非法人分支机构□非法人企业

经营范围

□处方药　　□非处方药　□乙类非处方药

□中药材　　□中药饮片　□抗生素□化学药制剂

□中成药□生化药品□生物制品

法定代表人

技术职称

学历

企业负责人

技术职称

学历

质量负责人

技术职称

执业药师

□是□否

学历

营业场所

面积

仓库

面积

人

员

情

况

职工

总数

从事质量管理、验收、养护人员总数

药学技术人员数

执业药师

主管药师

药师

药士

其他

设

施

设

备

空调台

温湿度计支

☐冷藏箱个

货架个

☐避光窗帘幅

☐计算机台

其他

县局审查意见

换　证　部　门　审　批　意　见

经办人

审查意见

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

科室负责

人审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

分管局长

审批意见

　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

局　　长

审批意见

年月日

核　定　许可登记事项内容

企业名称

注册地址

仓库地址

法定代表人

或企业负责人

质量负责人

经营方式

隶属单位

经营范围

□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂

□抗生素原料及其制剂□生化药品□生物制品

许可证编号

许可证流水号

许可证有效期

自：

年月日至年月日

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位：

填表日期：

年月日

序号

姓名

职务

学历

所学

专业

是否执业药师

技术

职称

所在部门

注：

本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况，填写本表时，应将执业药师证明或专业职称证书的复印件附后。

企业验收养护及计算机管理人员情况表

填报单位：

填表日期：

年月日

序号

姓名

职务

学历

所学

专业

是否执业药师

技术

职称

备注

注：

填写本表时，请将执业药师证明或专业职称证书的复印件附后。

经营场所概况

详细地址：

营业用房面积：

辅助用房面积：

经营场所周围环境情况：

场所平面布局图如下：

仓库概况

详细地址：

总建筑面积：

阴凉库：

常温库：

仓库平面布局图如下：

药品经营企业换证现场检查记录

企业名称

经营地址

联系电话

检查依据

药品管理法及其实施条例、药品经营质量管理规范等

严重缺陷：

一般缺陷：

验收结论

组织检查

单位

检查人

员签字

年月日

企业负责

人员意见

企业负责人员签字

年月日

说明：

1、表中空间不足，可附页；2、本记录一式三份，检查单位和被检查单位各一份

药品经营许可证现场验收纪律反馈记录

现场验收纪律：

1、禁止大吃大喝或超标准宴请；

2、禁止入住三星级以上宾馆或当地条件最好的宾馆；

3、禁止索要、收受被验收企业的礼品、礼金和各种有价证券；

4、禁止让被验收企业报销应由个人开支的各种费用；

5、禁止参加营业性娱乐健身活动或借机游山玩水；

6、禁止借检查之机谋取私利或夹带任何经营事宜。

被验收企业对验收组成员执行纪律情况的评价意见：

被验收企业（盖章）法定代表人或企业负责人签字：

年月日

验收组成员签字：

年月日