软产道损伤性产后出血的预防评估及治疗.docx
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软产道损伤性产后出血的预防评估及治疗
软产道损伤性产后出血预防、评估及治疗
产后出血原因(4T)
ToneTissueTraumaThrombin
宫缩乏力胎盘残留软产道损伤凝血功能障碍
软产道损伤出血表现
发生时间胎儿阴道娩出后立即出现
阳性体征宫颈、阴道、会阴裂伤
出血性质持续性出血
血块性质新鲜血
一、造成软产道损伤的原因
1、宫颈、阴道、会阴等软产道裂伤,多由于器械助产;会阴保护不当导致。
2、生殖道血肿,分娩时损伤到皮下的静脉,而粘膜保持完整,会导致血肿,严重者可超过穹窿或达阔韧带。
3、剖宫产术中裂伤、切口延长,常见于产程过长;胎位不正;胎头过低者。
4、子宫破裂,按照破裂的程度分为完全性子宫破裂,即子宫肌层完全裂开和先兆子宫破裂:
子宫肌层分离,但浆膜层完整为不完全子宫破裂。
可由子宫疤痕、92%为剖宫产史,其他还有既往创伤性手术史、钝性创伤、过强过频宫缩、滞产、催产素的应用过多或不当。
自发性子宫破裂少见,发生率约为1/900。
5、子宫内翻,多为医源性的,经常在第三产程,手取胎盘时动作粗暴、强行剥离造成的,其危险因素有多产、胎盘位于宫底,子宫内翻会牵拉盆腹腔内组织,引起血管迷走神经反射,导致血管扩张、阴道出血增多,造成严重的低血容量性休克。
造成软产道损伤的高危因素有会阴组织弹性差,急产、产力过强,会阴扩张不充分,宫颈未开全就屏气用力、巨大儿、阴道助产,包括吸引器和产钳助产,尤其是产钳对产道的损伤较明显。
易导致会阴裂伤出血。
造成软产道损伤的医源性因素有会阴切开指征及切开时机掌握不好,缝合时止血不彻底,宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现,梗阻性难产、子宫疤痕发生子宫破裂出血。
二、软产道损伤的临床表现
胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血,应考虑软产道损伤,仔细检查软产道,包括宫颈、阴道、会阴。
宫颈及阴道裂伤有时可延及穹隆甚至子宫下段,处理困难。
如果有生殖道逐渐增大的血肿,产妇会主诉肛门坠胀感,阔韧带血肿的产妇感下腹疼痛,宫体旁可触及肿块。
子宫破裂的症状和查体可能并不典型,可有病理缩复环,腹部有压痛、反跳痛,移动性浊音阳性,或子宫旁可及一个包块,并且导尿不消失,或伴有血尿。
还可有横膈刺激症状,胸痛,血容量不足的表现、胎儿宫内窘迫、胎先露可能不在骨盆入口处、在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫。
超声检查在子宫旁可见一个低回声包块,腹腔游离液阳性,甚至在子宫下段处可见裂口。
并发症和死亡率都很高,必须重视!
三、软产道损伤的处理
1、适当的麻醉,有经验的产科医生和助手拉勾都是施行修补手术所必需的。
应彻底止血,并按照解剖层次缝合裂伤,第一针要超过裂伤顶端0.5cm,防止血管回缩造成止血失败。
宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合,若有活动性出血或出血活跃者应缝合。
每针缝合要兜底,避免遗留死腔,缝合时进针和出针方向要与切面垂直,,避免缝线穿透直肠粘膜,有活跃出血要结扎止血。
缝合后取出阴道内的带尾纱布,应常规检查直肠确认、记录。
2、裂伤如累及子宫下段时,缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠,必要时应经腹修补。
3、软产道血肿应切开血肿,清除积血、止血、缝合,必要时可置橡皮引流,阴道填塞止血也是有效的,如血肿仍然增大、不能控制,考虑介入性血管栓塞。
4、尽早手法复位使子宫位置复原是治疗子宫内翻的关键。
手法复位,需要麻醉镇痛,硫酸镁、舒喘灵等药物使子宫放松,然后手掌置于宫底、手指加压回复子宫。
5、剖宫产术中裂伤应连续锁边缝合裂伤,避免副损伤,如有阔韧带血肿,要打开阔韧带清除血肿止血。
6、小的子宫破裂可缝合修补裂伤,但如果是大的子宫破裂,发生不可控制的子宫出血要行子宫切除术,也可同时行输卵管结扎术。
建议行筋膜内子宫切除术;避免损伤膀胱、输尿管;可先缝合或钳夹子宫切口,避免失血过多;留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察出血。
软产道裂伤导致产后出血处理的流程图见图6-1。
胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血
应彻底止血,按解剖层次逐层缝合裂伤
注意:
Ø第一针要超过裂伤顶端0.5cm;
Ø宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合;
Ø宫颈裂伤有活动性出血或出血活跃者应缝合;
Ø避免遗留死腔;
Ø避免损伤膀胱、输尿管及直肠;
Ø缝合后应常规检查直肠确认;
Ø裂伤累及子宫下段,必要时应经腹修补。
图6-1软产道裂伤导致产后出血处理的流程图
四、软产道损伤的预防
1、目前还没有很好的方法能有效防止产后出血的发生,但下列措施可减少产后出血量,降低产后出血的发生率。
2、加强孕产期保健,产前检查血红蛋白,纠正贫血。
3、产前检查血型,对有出血高危因素的患者因提前做好准备,包括配血和第二产程时建立静脉通道。
4、正确处理产程,防止产妇疲劳和产程延长,合理使用宫缩剂及镇静剂。
5、掌握会阴侧切的时机,仅在胎心率图形不可靠或会阴过紧影响分娩的情况下才考虑会阴侧切。
不适当的会阴侧切可能导致伤口出血过多和伤口严重裂伤。
6、宫颈口开大行剖宫产手术者,避免钝性分离子宫切口,尽量剪开;胎头过低者,助娩胎头时注意手法,必要时台下阴道内协助向上顶胎头。
7、重视子宫手术史的孕妇,警惕子宫破裂,还有规范催产素的应用、产程的监护处理也很重要。
五、助产技术
(一)会阴切开术
会阴切开术(epithiotomy)是在分娩过程中为了扩大阴道的外科操作。
有会阴正中切开和会阴侧斜切开,在局麻下进行,分娩结束后缝合。
1、会阴切开的时机
产妇会阴体弹性差、水肿、炎症等会阴伸展不佳;需要缩短第二产程,加速胎儿娩出时;阴道助产前的辅助手术;减轻早产儿、低体重儿压迫,防止颅内出血。
不建议常规会阴切开。
在胎头就要娩出产道,会阴体有压迫感之前进行。
2、局部浸润麻醉
1%利多卡因20ml在坐骨结节与肛门连线外1/2~1/3处进针,进针处打皮丘,刺向坐骨棘方向,在坐骨棘处注入药,并在其内侧、后侧分别注射。
然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉。
每次注射之前都要回吸,以避免刺入血管内。
5~10分钟后麻醉起效。
3、会阴切开术要点
使用侧切剪刀,钝头在阴道内避免操作时损伤阴道组织及儿头。
会阴侧切术更常用,可以避免损伤肛门括约肌,但会剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌;会阴正中切开术,有把握不会出现撕裂时选择,切口两侧解剖学对称,易于手术修补,出血量少,缺点在于切口容易延伸进入直肠。
(1)会阴侧斜切开
左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体,自会阴后联合中点向左倾斜45︒~60︒剪切,侧切剪应与切面保持垂直,皮肤与粘膜切口长度一致,不宜过大过深,在宫缩时一次剪开。
(2)会阴正中切开
阴唇后联合中点垂直向下剪开2~3cm,注意勿损伤肛门,胎头娩出时注意保护会阴,否则切口向下延长导致肛门括约肌撕裂。
4、检查评估会阴撕裂
(1)了解会阴部解剖
会阴体位于阴道和肛门之间,主要由球海绵体肌,会阴浅横肌肛提肌和肛门外括约肌组成。
(2)检查前的准备工作
如果会阴撕裂还没有导致致命的大出血,那么检查会阴撕裂之前,我们要确保以下事项已经妥当:
母婴一般情况好,维持产妇静脉输液,胎盘已经娩出,出血量正常、可以控制,子宫收缩好,宫底高度脐下,清理产床、重新铺无菌巾,产妇有舒服的体位。
(3)检查步骤
保证良好的光线,戴无菌手套,有助手协助,坐在两腿中间,轻轻探查外阴、阴唇、尿道旁区域、阴道外侧估计撕裂深度,鉴别撕裂的是皮肤、粘膜还是肌肉,目测或感觉阴道深部撕裂的深度,确认撕裂的顶端,宫颈后方的阴道侧壁或后穹隆撕裂不宜被发现。
最后检查直肠阴道膈,肛查与阴道检查配合确认直肠是否完整。
(4)会阴撕裂分度
图6-2会阴撕裂分度
5、会阴切开缝合术及会阴撕裂修补术
(1)器械的准备
无菌纱布和手套,消毒冲洗液体,持针器,组织剪,线剪,有齿卵圆钳,艾丽斯钳,阴道拉勾,1%利多卡因,3-0可吸收线,4-0可吸收线,2-0可吸收线。
(2)会阴切开缝合要点
①血管丰富、容易愈合,组织对合应牢固、无张力,否则继发水肿导致坏死;连续缝合限制针数和打结数目,减少组织的异物反应;肌层缝合不宜过紧过密,使用可吸收的缝线,如Vicryl,Vicrylrapide,Dexon,优于肠线,疼痛轻、伤口裂开少;钳夹、结扎可辨别的出血点,连续缝合、纱布压迫控制渗血;清点纱布和缝针,避免遗漏。
还要注意预防会阴子宫内膜异位症。
②良好的麻醉效果和照明设施。
缝合前生理盐水冲洗伤口及外阴,将伤口内的血块清除干净,必要时单独结扎活跃出血的血管。
必要时用纱布清除外阴污染物,重新铺无菌巾,必要时更换手套。
③2-0可吸收线缝合阴道粘膜及粘膜下层,直至浅筋膜,在顶端上方0.5cm缝合第一针,并手摸伤口的顶端,避免有死腔遗留。
如果顶端很深无法达到,则先在可见的最远处缝合一针,用缝线牵引以暴露阴道顶端。
然后开始连续缝合阴道粘膜,对合处女膜缘,在后联合“黑白交界处”缝合一针后打结。
注意缝合时进针和出针方向要与切面垂直。
每针缝合要关闭死腔。
注意缝合粘膜、肌肉时避免缝扎直肠粘膜。
④3-0可吸收线间断缝合会阴体筋膜和肌肉,可以缝合一层或两层。
助手以食指伸入肛门指引,以防穿透直肠。
⑤皮肤伤口可采用皮内缝合或丝线皮肤缝合,72小时后拆线。
主张行会阴的皮内缝合。
⑥缝合完毕后行肛门检查,若是有线缝合到了直肠壁,将原缝线拆除后重新缝合。
术毕取出阴道填塞用的纱布,肛查确认有无缝线穿过直肠粘膜并记录。
(3)会阴撕裂缝合要点
缝合和修补I度和II度裂伤的原则与会阴切开术后类似。
会阴III度和IV度裂伤修补术应遵循以下原则:
①良好的麻醉效果和照明设施更加重要。
术中手指在肛门内作指引。
②确定断裂的直肠粘膜的顶端,3-0或4-0可吸收线间断或连续缝合肛门直肠粘膜下层和肌层,不得穿透直肠粘膜而进入肛管内,以免肠瘘形成,连续缝合直至距肛门皮肤0.5cm处。
③国内常用的方法是艾丽斯沿裂口达隐窝处,钳夹肛门括约肌,两断端以7号丝线“8”字缝合或“U”字缝合。
④国外提倡对肛门内括约肌和肛门外括约肌进行分别缝合。
肛门内括约肌呈珠白色,在直肠粘膜和外括约肌之间,对控制排便的功能至关重要艾丽斯钳夹,0或2-0可吸收线间断缝合。
艾丽斯沿裂口达隐窝处,钳夹肛门外括约肌断端,7号丝线“8”字缝合或者重叠缝合断端,两断端末端12、3、6、9四个象限对合行端端间断贯穿缝合;还推荐重叠缝合,分离外括约肌,从上到下缝合重叠部分三针,打结不能太紧。
(5)其他步骤与II度撕裂缝合修补相同。
(6)术后肛门检查粘膜对合是否平整,直肠内有无缝线、漏洞,肛门有无收缩感。
(7)术后保持会阴部清洁,给予肠蠕动抑制剂或大便软化剂,无渣饮食。
3~5天拆线。
(二)阴道助产技术
1、阴道助产的指征
(1)二程延长(经/初产妇如无产间镇痛为1/2小时,如有产间镇痛为2/3小时),如产妇衰竭、产间镇痛、软产道阻力、胎头不下降;
(2)母亲原因需缩短第二产程,如产妇疾病(心、肺、颅内病变)、大出血;
(3)可疑胎儿缺氧状态,羊水异常、胎心监护可疑;
(4)母胎相对指征,相对头盆不称,胎位异常(OT/OP),先露异常。
2、.阴道助产的禁忌症
包括巨大儿;明显头盆不称,胎儿未入盆;产妇及家属不签字或不配合;可疑胎儿疾病,如血友病、免疫性血小板减低等血液系统疾病,成骨不全等。
3、阴道助产的先决条件
胎头已衔接,最好是低位(S+3),胎儿顶先露,宫口已开全,胎膜已破,无头盆不,如果进展仍不顺利,愿意放弃助产,改为剖宫产,胎头吸引器只用于大于34周的胎儿。
4、阴道助产的分类
(1)出口产钳(吸引器):
不分开会阴体可见胎头,胎头骨性部分达到盆底,胎位为OA或OP,胎头达或到会阴体水平,旋转不超过45°
(2)低位产钳(吸引器):
胎头骨性部分达到或低于S+2水平,但未达盆底,旋转≤45°或>45°
(3)中位产钳(吸引器):
胎头着冠,在腹部可扪及≤1/5,最低点在S+2水平以上但不高于坐骨棘,旋转≤45°或>45°
5、阴道助产方式的选择
吸引器的特点是应用简单,自动顺应产道轴,胎头受力小,宫颈和阴道撕裂少,胎头位置不明确时也能应用;产钳的特点是快速,可用于先露异常,可实施旋转。
产钳更容易成功,但产道撕裂重,吸引器术后疼痛轻,新生儿头皮血肿和视网膜出血发生率高,但需要治疗的新生儿黄疸比率类似。
美国2004年统计,阴道助产率5.2%,产钳与吸引器分别为1.1%,4.2%。
具体选择依据各个医院、医生的习惯以及产妇情况而定。
6、阴道助产操作
A请求帮助(ask),谈话得到孕妇及家属的知情同意(adress),麻醉(anesthesia);
B排空膀胱(bladder);
C宫颈口开全(cervix);
D确认胎儿大小,胎位(囟门、耳背)及塑形,评估肩难产的可能性(determine);
E准备器械,吸引器试负压,产钳摆好位置(equipment);
F摸清囟门,吸引器和产钳的作用点均与囟门有关(fontanel);
G轻柔地牵引,沿骨盆轴的方向牵引(gental);
H吸引器在宫缩间期暂停牵引(halt);
I会阴侧切,如会阴条件好,吸引器助产可以不侧切,但是产钳助产一定要侧切(incision);
J见胎儿颌骨,停止牵引(jaw)。
7、胎头吸引术
吸引器助产的优点是不需很深的麻醉,减少了会阴撕裂或会阴侧切的需要,减少了面神经损伤机会,胎儿自身定向,可以自动旋转,胎头受外力较小;缺点是比产钳需要时间长,需配合宫缩,除外头盆不称!
正确放置和正确的牵引是避免滑脱的关键,易出现胎儿头皮损伤,与产钳助产相比更容易出现头皮血肿,轻度新生儿黄疸和视网膜出血发生率增多。
(1)术前准备
①确认指征,签署知情同意书,孕周≥34周;
②排空膀胱,宫口开全、全消,已破膜,阴部神经阻滞、必要时会阴侧切;
③明确胎儿先露部的位置和方位,评估胎儿大小;
④无面先露、臀先露、横位等禁忌症;
④体外核对负压,检查器械有无漏气;
⑤调整宫缩、孕妇补充能量。
(2)步骤
①正确放置吸引器,后囟下3cm为杯口中心的俯屈点;
②检查无母体组织,保持部分负压100~200mmHg;
③在宫缩期加压至300~400mmHg,开始计时;
④沿盆轴方向牵拉吸引器,不要旋转、摇晃,手柄与杯口垂直;
⑤确认牵引有向下的趋势;
⑥若一次宫缩未引出,保持胎头不回缩,等待下次宫缩继续牵引;
⑦见胎儿颌骨停牵引,放负压。
(3)吸引器漏气的原因可能为,负压不足、牵引过早、牵引力或方向不当、头盆不称、胎位不正、先露过高、产力不足。
(4)终止操作的时机:
三次滑脱、出现胎儿损伤、时间达到20分钟、三次牵拉没有下降趋势。
(5)术后处理:
宫颈和阴道的检查;新生儿产伤的检查:
头皮气肿,头塑形,头皮血肿,帽状腱膜下血肿,颅内出血,高胆红素血症;病例书写:
指征,吸引器时间、压力、滑脱次数,Apgar评分,母婴检查及处理;交代病情,必要时新生儿转儿科。
(6)注意事项:
仅在有指征时应用,操作者必须了解其指征、禁忌症及注意事项,必须遵从标准的操作模式,如放置位置、力量、持续时间、滑脱次数,切忌旋转、摇晃吸引器,儿科医生要了解新生儿可能出现的风险,向上级及时报告不良事件。
8、产钳助产
产钳种类包括Simpson’s产钳,Kielland’s产钳,Tucker-Maclean产钳,剖宫产产钳;区别在于盆弯、锁扣、轴牵引工具;产钳的组成包括手柄、指槽、锁扣、钳颈、钳叶根部、钳窗、钳角。
产钳助产的指征同吸引器助产,臀位助产胎头娩出困难,可用于先露异常,可实施旋转。
(1)术前准备
①确认指征,选择出口和低位产钳,获得产妇及家属的知情同意;
②排空膀胱,宫口开全、全消,已破膜,阴部神经阻滞麻醉、会阴侧切;
③明确胎儿先露部的位置和方位,胎头塑形程度,评估胎儿大小;
④如有可能,手转胎头;
⑤检查器械,按照左右顺序放好。
(2)步骤
①左手执笔式拿住左叶手柄,右手示指、中指指引、大拇指向里、侧面推入放置左侧盆腔,“三左”;
②按胎耳方向将左钳匙置于左侧颞部;
③放置过程要温柔、顺利、不要用力过猛;
④放置右叶产钳;
⑤如为枕横位,用Kielland’s产钳则以特殊手法放置,然后实施旋转;
⑥合拢钳锁,检查放置的位置是否合适;
⑦先试着拉产钳,评估能否松动;
⑧牵引产钳;
⑨按照自然分娩机转牵出胎体;
⑩牵引时用力均匀、适当、速度不宜过快,避免软产道裂伤。
(3)检查产钳的安全位置
①后囟在手柄平面上1cm;
②钳窗和胎头的缝隙不超过1指尖(1cm);
③矢状缝位于产钳两叶中间;
④上部为人字缝,与产钳两叶距离相等。
(4)牵引产钳手法
①术者站/坐在产妇中间偏右处;
②伴随宫缩期产妇屏气用力,合拢轻柔牵引;
③沿骨盆轴牵拉;
④主力作用的手拉力先向下;
⑤非主力作用的手向下施力,引起水平向外及垂直向下两个方向;
⑥当看到顶骨时垂直上抬手柄,随骨盆轴呈“J”形牵拉。
(5)术后处理:
宫颈和阴道的检查,重点检查撕裂,必要时留置尿管;如产后诉肛周疼痛,检查血肿;如心率上升、血压下降或突然血球压积下降,要检查显性或隐性出血;查找新生儿产伤的证据:
锁骨骨折,颅内出血,撕裂或擦伤,面神经瘫,正常产钳痕;病例书写:
指征,产钳,Apgar评分,母婴检查及处理;交代病情,必要时新生儿转儿科。
读书的好处
1、行万里路,读万卷书。
2、书山有路勤为径,学海无涯苦作舟。
3、读书破万卷,下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。
——达尔文
5、少壮不努力,老大徒悲伤。
6、黑发不知勤学早,白首方悔读书迟。
——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出,梅花香自苦寒来。
8、读书要三到:
心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器,人不学、不知义。
10、一日无书,百事荒废。
——陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生,一日不写手生。
13、我扑在书上,就像饥饿的人扑在面包上。
——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。
——陆游
15、读一本好书,就如同和一个高尚的人在交谈——歌德
16、读一切好书,就是和许多高尚的人谈话。
——笛卡儿
17、学习永远不晚。
——高尔基
18、少而好学,如日出之阳;壮而好学,如日中之光;志而好学,如炳烛之光。
——刘向
19、学而不思则惘,思而不学则殆。
——孔子
20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。
——培根
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