两腺.docx
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两腺
两腺:
1.乳腺纤维腺瘤2.乳腺癌3.甲状腺癌
胃肠:
1.胃癌2.结直肠癌3.急性阑尾炎4.腹股沟疝5.急性化脓性腹膜炎
肝胆:
1.原发性肝癌2.门静脉高压症3.胆石症4.急性胰腺炎5.胰腺癌
乳腺纤维腺瘤
【 病史采集 】
1.发病年龄多见于20~25岁;
2.多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。
【 体格检查 】
1.乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块,边界清楚、表面光滑、质实韧、活动,一般
在2~5cm之间,无压痛;
2.腋窝淋巴结不大。
【 辅助检查 】
1.B型超声检查;
2.近红外线乳房扫描;
3.乳腺钼靶X线摄片;
【 诊断 】
1.患者为青年女性;
2.乳房内圆形无痛的肿块,表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。
【 鉴别诊断 】
1.乳腺囊性增生症;
2.乳腺癌。
【 治疗原则 】
手术切除为唯一有效的方法,切除的标本常规送病理检查;不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。
【 疗效标准 】
1.治愈:
切除肿瘤、切口愈合;
2.好转:
部分切除肿瘤(多发性肿瘤者);
3.未愈:
未治疗者。
【 出院标准 】
达到临床治愈、好转疗效者。
乳 腺 癌
【 病史采集 】
1.乳腺癌的易感因素(高危因素);
(1)家族有患乳腺癌者;
(2)月经初潮较早或绝经较晚者;
(3)未婚、未育或高龄初产者;
(4)一侧乳腺癌经治疗后;
(5)患乳腺增生病者;
(6)放射性大剂量或长期接触者;
(7)曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。
2.无意中发现乳房肿块、无痛;
3.乳头溢液、溢血,乳头皮肤脱屑、长期摩烂。
【 体格检查 】
1.双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷,肿物有无溃烂,肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变;
2.肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连;
3.同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。
【 辅助检查 】
1.X线检查:
钼靶X线摄片;
2.B型超声检查;
3.近红外线扫描;
4.ECT全身显像检查有无骨转移;
5.必要时可行细针穿刺抽吸活检,有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞;
6.普外科术前常规检查,肝胆B超,胸部平片。
【 诊断 】
根据病史、体征及辅助检查,多能确诊,术前未能确诊者,术中应作冰冻切片病理检查。
【 鉴别诊断 】
乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。
本病诊断应注意临床分期。
1.乳腺癌的临床分期:
(1)第一期:
癌瘤完全位于乳腺组织内,直径<3cm,与皮肤无粘连;无腋窝淋巴结转移;
(2)第二期:
癌瘤直径<5cm,尚能活动,与覆盖皮肤有粘连;同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结;
(3)第三期:
癌瘤直径>5cm,与覆盖皮肤有广泛粘连,且常形成溃疡,或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连,同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结,但尚能推动;
(4)第四期:
癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌,胸壁固定;同侧腋窝淋巴结成块且已固定,或广泛的淋巴结转移;常伴有远处转移。
2.乳腺癌TNM分期法:
TO:
原发癌瘤未查出;
Tis:
原位癌(非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌);
T1:
癌瘤长径<2cm;
T2:
癌瘤长径2~5cm;
T3:
癌瘤长径>5cm,炎性乳腺癌亦属之;
T4:
癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁(肋骨、肋肌、前锯肌);
N0:
同侧腋窝无肿大淋巴结;
N1:
同侧腋窝有肿大淋巴结,尚可推动;
N2:
同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连;
N3:
有同侧胸骨旁淋巴结转移;
M0:
无远处转移;
M1:
有锁骨上淋巴结转移或远处转移;
根据以上情况进行组合,把乳腺癌分为以下各期:
O期:
TisNoMo;
I期:
T1NOMO;
Ⅱ期:
T0T1N1M0、T2N0N1M0、T3N0M0;
Ⅲ期:
T0T1T2N2M0、T3N1M0、T4任何NM0,任何TN3M0;
Ⅳ期:
包括M1在内的任何TN组合。
【 治疗原则 】
1.手术治疗:
乳腺肿块不能排除乳腺癌者,住院手术治疗,术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查,证实为乳腺癌者,按以下原则处理:
(1)I期:
传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除,术后加放疗;
(2)Ⅱ期:
传统性乳腺癌根治术,或改良根治术,术后根据腋窝淋巴结转移数目,范围加放疗;
(3)Ⅲ期:
无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术;有手术禁忌者,可考虑作单纯乳房切除术,术后进行以放疗为主的综合性治疗;
(4)Ⅳ期:
不宜手术治疗,可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗;
(5)位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。
2.药物化疗:
常用的抗癌药有环磷酰胺(C)、氨甲喋啶(M)、氟腺嘧啶(F)、阿霉素(A)、复方新水仙(CO)等,多主张联合、分次、足量使用,推荐的化疗方案如下:
(1)术前化疗常用方案:
CMF、COC方案;
(2)术后常用方案:
CMF、CAF方案;
(3)放射治疗常用于术后;
(4)内分泌治疗,主要用于雌激素受体阳性者;包括去势治疗和内分泌药物治疗;去势治疗
主要用于绝经前或闭经5年以内者,手术去势用于全身情况较好,急需内分泌治疗生效者;放射
去势用于全身情况差,难于耐受手术者;
【 疗效标准 】
1.治愈:
根治性切除手术,切口愈合;
2.好转:
姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小;
3.未愈:
非手术治疗肿块未缩小或未治疗。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。
甲状腺癌
【 病史采集 】
1.有下列情况者应高度怀疑:
(1)非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节;
(2)成年男性,甲状腺内的单发结节;
(3)同位素扫描为冷结节,10%冷结节为癌肿。
2.无意中发现甲状腺结节。
伴耳、枕、肩疼痛,声音嘶哑,呼吸及吞咽困难,少数存在霍纳(Horner)综合征,顽固性水样腹泻,心悸、颜面潮红等症状。
【 体格检查 】
1.全身检查;
2.局部检查:
(1)甲状腺结节质地坚硬,吞咽时腺体上下移动性减小,表面不平。
(2)肿物大小,部位,下缘与锁骨及胸骨的关系,侧方与颈动脉的联系。
(3)有无颈淋巴结肿大,标明大小、数目及部位。
(4)注意有无呼吸困难。
(5)肿块压迫颈交感神经,可产生霍纳(Horner)综合征。
【 辅助检查 】
1.检查声带有无麻痹,气管有无受压移位。
2.胸透或照片检查肺部有无癌转移。
3.颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。
4.同位素碘131I甲状腺扫描及ECT:
“冷结节”癌肿可能性大。
5.必要时行ECT全身骨显像检查,了解有无骨转移。
6.必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。
7.普外科手术前常规检查,肝胆B超检查。
【 诊 断 】
根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊,未获活检证据者,术中应作冰
冻切片病理学检查,术后普通病理检查确诊病理类型。
【 鉴别诊断 】
1.甲状腺腺瘤:
多为单个,质软,表面光滑,边界清楚,并随吞咽上下活动,如为囊腺瘤囊
内并有出血时,肿块可短时间内迅速增大。
2.甲状腺高功能腺瘤:
伴有甲亢症状,基础代谢率高,ECT提示“热结节”。
3.慢性纤维性甲状腺炎:
甚少见,甲状腺逐渐肿大,常限于一侧,表面不平,质似铁样坚硬。
常致与周围粘连。
累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。
甲状腺功能常减退。
颈部淋巴结不
肿大。
针刺活检可鉴别,或术中冰冻鉴别诊断。
【 治疗原则 】
1.手术治疗:
(1)乳头状腺癌:
1)如颈淋巴结没有转移,癌肿尚局限在一侧的腺体内,应将患侧腺体连同峡部全部除,对侧腺体大部切除;如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。
术后服用甲状腺素片,至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度,或采用放射性同位素碘治疗。
2)已存在颈淋巴结转移,同时清除患侧的颈淋巴结。
(2)滤泡状腺癌:
同上。
如已有淋巴结转移,多已有远处转移。
故不宜行清除淋巴结手术。
术后服甲状腺素片。
(3)未分化癌:
发展甚快,2~3个月出现压迫症状及远处转移,手术效果不好,宜行放疗。
(4)髓样癌 积极手术治疗,同时清扫颈淋巴结,术后放疗。
2.晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者,可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除,解
除呼吸困难,术后服用甲状腺素片。
3.转移者,作全甲状腺切除后,行放射性碘治疗。
【 疗效标准 】
1.治愈:
根治性切除手术,切口愈合;
2.好转:
姑息性切除手术,切口愈合,或非手术治疗肿物缩小;
3.未愈:
非手术治疗,肿块未缩小,或未治疗。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转,切口愈合,病情稳定,可出院。
胃 癌
【 病史采集 】
1.胃癌早期的临床症状多不明显,也不典型,类似胃炎等非特异的症状,如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。
2.随着病情的发展,日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块,此时诊断为胃癌并不困难,但治愈的可能性已经太小,因此为获得较好的治疗效果,应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。
3.遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性,作进一步检查:
(1)以往无胃病史而出现上述早期症状,或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者,特别是40岁以上患者;
(2)有胃酸减少或胃酸缺乏,萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查;
(3)原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。
【 体格检查 】
1.全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大;
2.腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块;
3.直肠指检。
【 辅助检查 】
1.实验室检查:
(1)普外科术前常规检查,大便常规检查及潜血试验;
(2)胃液分析。
2.器械检查:
(1)胃镜检查加活检,X线双重对比造影;
(2)腹部B超、CT检查,了解有无肝脏转移,腹腔淋巴结转移;
(3)必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。
【 诊断 】
1.早期无症状或仅上腹不适,隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等;病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块;晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血;
2.体检早期常无发现,上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征,晚期部分病人上腹部可触到肿块,直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征;
3.实验室检查:
部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性;
4.X线钡餐检查:
是诊断胃癌的主要方法之一,近年来采用气、钡双重对比造影,粘膜显像清晰,不显示粘膜细微变化;
5.纤维胃镜检查:
可直接观察病变和取活检作病理检查,对早期发现胃癌有很大帮助,如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。
但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确;
6.腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况,有助于诊断和临床分期;
7.个别病例可加行腹腔镜检查,如:
原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。
【 鉴别诊断 】
1.胃溃疡;
2.胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。
【 临床病理分期 】
根椐术后对肿瘤(T)侵犯深度将胃癌分为四期:
T1浸润至粘膜或粘膜下层;
T2浸润至肌层或浆膜下;
T3穿透浆膜层;
T4侵及邻近组织和器官。
根据淋巴结(N)转移可分为:
N0指无淋巴结转移;
N1N2N3指根据肿瘤的部位,区域淋巴结分为三站;
M0无远处转移;
M1有远处转移,包括肝、十二指肠韧带内,胰头十二指肠后、肠系膜血管根部,结肠中动脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。
病变局限于粘膜下层的胃癌,不论是否有淋巴结转移,通常称之为“早期胃癌”,其余称“进展期胃癌”。
【 治疗原则 】
1.基本原则:
(1)胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外,应力争早期行剖腹探查;
(2)胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时,应争取做原发灶姑息性切除,以利开展综合性治疗;
(3)进展期胃癌既使施以根治性切除,也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效;
(4)各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑;
(5)对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗,以改善症状,延长生命。
2.胃癌手术方案选择:
(1)根治性手术:
凡无腹膜广泛转移,无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证;未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胃癌,可行D1手术;已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌,可行D2手术;浸出浆膜面而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃癌,行扩大D3+或D3手术。
已浸润周围脏器(胰体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜),同时有第3站淋巴结转移的IV期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏器的联合切除术。
根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外,还应注意胃壁切断的安全距离;限局型癌距离癌边缘应>3cm;浸润型癌应>6cm;贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘3~6cm;胃幽门窦癌应切除十二指肠3~4cm;
(2)姑息性胃癌切除术:
没有条件行根治性胃癌切除术的病例,考虑作姑息式;
(3)胃空肠吻合术:
伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌,由于全身状况或局部解剖条件,不能行切除手术时,可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻;
(4)胃或空肠食管吻合术:
伴有明显梗阻的胃贲门癌,由于原发灶侵犯周围组织,局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时,可经胸作胃或空肠食管吻合术;如病人全身情况不佳,不能承受改道手术时,也可以作空肠造瘘术,以维持营养。
【 疗效标准 】
1.治愈:
根治切除手术,术后原有临床症状消失,无严重手术并发症者;
2.好转:
姑息性手术后原有临床症状消失或缓解;
3.未愈:
治疗无效或末治疗者。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。
结直肠癌
【 病史采集 】
1.排便习惯改变和大便带血;
2.腹痛和腹部不适;
3.腹部肿块;
4.急、慢性肠梗阻症状;
5.贫血等慢性消耗性表现;
6.急性结肠穿孔和腹膜炎表现;
7.必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史;
8.有无结肠癌家族史。
【 体格检查 】
1.全身检查:
有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等;腹部检查:
注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等;如发现腹部肿块,须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度;
2.直肠指检:
如扪及肿块,应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系,指
套有无染上血迹。
【 辅助检查 】
1.大便常规加隐血试验;
2.CEA测定;
3.钡灌肠检查;
4.纤维结肠镜和直肠镜检查,发现异常作病理学检查;
5.B型超声检查,了解腹内肿块及肝转移情况;
6.CT检查:
了解腹腔内淋巴结及肝转移情况;
7.必要时ECT检查,了解骨转移情况;
8.普外手术前常规检查。
【 诊断 】
根据病史、体格检查和辅助检查结果,一般可明确诊断,纤维结肠镜活检可获病理学诊断。
【 鉴别诊断 】
应与以下疾病鉴别诊断:
1.慢性结肠炎、克隆病等;
2.慢性痢疾;
3.阑尾周围脓肿;
4.肠腔内良性肿瘤和息肉。
结直肠癌临床病理分期:
我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。
5.Dukes'A期:
癌肿局限于肠壁内,且无淋巴结转移。
又可分为三个亚期:
(1)A0期:
癌肿局限于粘膜内;
(2)A1期:
穿透粘膜肌层达粘膜下层;
(3)A2期:
累及肌层但未穿透浆膜者。
6.Dukes'B期:
癌肿穿透肠壁浆膜层,或侵犯浆膜外邻近的周围组织,但无淋巴结转移;
7.Dukes'C期:
癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移;又可分为两个亚期:
(1)C1期:
淋巴结转移限于癌肿附近者,如结肠壁及结肠旁系膜;
(2)C2期:
淋巴结转移至系膜血管根部者。
8.Dukes'D期:
癌肿已有远处转移者。
【 治疗原则 】
1.手术适应证:
手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段,因此,除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外,均应积极手术探查,争取切除肿瘤;
2.术前准备,一般准备,纠正贫血与水电解质紊乱,改善全身营养状况;肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食,术前1天改流质饮食;术前3天开始口服链霉素,灭滴灵及维生素K4,术前1天中午开始口服泻剂(番泻叶或篦麻油),术前晚或术晨清洁灌肠;手术日晨置胃管、尿管;
3.手术方式:
(1)根治性切除术,适于癌肿可完全切除,包括有孤立的肝转移病例:
结肠癌:
切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结;根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除,左半结肠切除,横结肠切除或乙状结肠切除。
直肠癌:
切除范围应包括癌肿近端10cm以上,远端2.5cm以上正常肠管,及相应系膜,肠系膜下动脉周围淋巴结;对于腹膜反折以下的DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。
根据癌肿距肛门的距离以及局部情况,可选用以腹前切除术(Dixon术),经腹会阴联合切除术(Miles术)经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术(Parks术)或全盆腔脏器切除术。
(2)姑息性手术:
对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例,可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷,或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。
(3)急诊手术:
适于合并肠梗阻,经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例,右半结肠癌可一期切除吻合,左半结肠直肠癌可视病人一般情况,术中腹腔污染及肠管充血水肿情况,行一期切除吻合或先行横结肠造瘘,1~3个月后行二期切除术。
(4)辅助治疗:
辅助化疗,适宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除术后;方案可选用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。
辅助放疗:
术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌,可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。
术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。
【 疗效标准 】
1.治愈:
根治性切除手术,切口愈合。
2.好转:
姑息性切除手术,切口愈合,或未作手术治疗肿块缩小者。
3.未愈:
非手术治疗,肿块未缩小;或未治疗。
【 出院标准 】
达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定,可出院。
急性阑尾炎
【 病史采集 】
1.腹痛:
转移性右下腹痛或右下腹痛,逐渐加重;持续性钝痛或阵发性加剧。
2.消化道症状:
恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等,小儿症状出现较早且程度重。
3.全身症状:
乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快,并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。
4.可有类似腹痛史。
5.女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。
【 体格检查 】
1.全身情况;
2.局部检查:
(1)麦氏点或右下腹固定性压痛,可有反跳痛,不同程度的腹肌紧张,肠鸣音可减弱或消失。
结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。
病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。
(2)直肠指诊:
直肠右前方触痛,可触及痛性肿块。
(3)必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。
【 辅助检查 】
1.实验室检查:
血常规、出凝血时间、尿常规。
2.必要时B超检查了解右下腹包块的性质,胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。
【 诊 断 】
根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点,一般即可确诊。
【 鉴别诊断 】
1.胃十二指肠溃疡穿孔。
2.右侧输尿管结石。
3.妇产科疾病:
宫外孕破裂,卵巢滤泡、黄体滤泡破裂,卵巢囊肿蒂扭转或破裂,急性输卵管炎等。
4.急性肠系膜淋巴结炎。
5.其它:
右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症,回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。
【 治疗原则 】
1.非手术治疗:
(1)适应证:
1)急性阑尾炎病程超过72小时,已形成阑尾炎性包块;
2)少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎;
3)非手术治疗主要内容是休息和抗感染,观察12~24小时病情有发展趋势者考虑手术。
2.手术治疗:
(1)适应证:
1)化脓性或坏疽性阑尾炎;
2)阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎;
3)复发性阑尾炎;
4)多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者;
5)部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎(小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎)。
(2)手术方式:
阑尾切除术。
【 疗效标准 】
1.治愈:
(1)手术切除阑尾,症状体征消失,切口愈合,无并发症。
(2)非手术治疗后,症状体征消失。
2.好转:
(1)阑尾未能切除,症状减轻,有待再手术治疗。
(2)非手术治疗后,症状体征减轻。
(3)阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常,包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。
3.未愈:
腹痛、发热、包块、血白细胞无好转,出现严重并发症,如肠瘘,肠梗阻,脓肿破溃导致腹膜炎等。
【 出院标准 】
治愈好转或并发症基本治愈者。
原发性肝癌
【 病史采集 】
1.肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。
2.乙型肝炎病毒感染病史。
3.有无肺、胃、脑转移症状。
【 体格检查 】
1.肝肿大或上腹部肿块。
2.有无肝硬化及门脉高压的体征。
3.有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。
4.有无其他脏器转移的体征。
【 辅助检查 】
1.实验室检查:
(1)HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。
(2)甲胎蛋白(AFP)测定:
1)采用对流免疫法或放射免疫法测定。
2)排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。
3)血清AFP>400ng/ml;或>200ng/ml观察2~3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。
2.影像学定位检查:
(1)B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变。
(2)放射性核素计算机体层扫描(ECT)能分辨1~2cm病变。
(3)CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌。
(4)选择性肝动脉造影,对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%,是目前对小肝癌的定位诊断最好的方法。
(5)磁共振成像(MRI)可分辨2.0cm左右的肝癌。
【 诊断 】
1.病理诊断:
(1)肝组织学检查证实为原发性肝癌者。
(2)肝外组织学检查证实为肝细胞癌。
2.临床诊断:
临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大,AFP对流法阳性或放射免疫法>400ng/ml者,或>200ng/ml持续2~3周,影像学检查有明确肝内实质占位性病变者,即可诊断为原发性肝癌。
【 鉴别诊断 】
1.AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。
2.AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。
【 治疗原则 】
1.非手术疗法:
(1)肝动脉栓塞治疗。
对符合下列条件之一者可行此疗法。
1)中、晚期肝癌不能切除者;
2)肝癌切除术后复发者;
3)靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者;
4)肝内转移结节不适宜切除者。
(2)无水酒精瘤内注射治疗。
其适应证为:
1)肿瘤孤立、单个直径<5cm,因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊(如位于肝门)
等原因,不适合手术者;
2)肝肾功能较好,无严重心血管疾病,凝血机制正常者;
3)能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿
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