风湿性疾病.docx

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风湿性疾病

弥漫性结缔组织病的特点

1、属于自身免疫病

2、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础

3、病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统

4、异质性，几同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大

5、对糖皮质激素的治疗有一定反应

6、疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统

风湿性疾病的分类

1、弥漫性结缔组织病：

类风湿关节炎、SLE、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎病

2、脊柱关节病：

强直性脊柱炎、Relter综合征、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病

3、退行性病：

骨关节炎（原发性、继发性）

4、与代谢和内分泌相关的：

痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病

5、和感染相关的风湿病：

反应性关节炎、风湿热

6、肿瘤相关的风湿病：

滑膜瘤、滑膜肉瘤、多发性骨髓瘤、转移瘤

7、神经血管疾病：

神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病

8、骨与软骨病变：

骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎

9、非关节性风湿病：

关节周围病变、椎间盘病变、特大性腰痛、精神性风湿病

10、其他有关节症状的疾病：

周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢活肝

风湿性疾病的病理特点

病名炎症性非炎症性

骨关节炎关节软骨变性

系统性硬化症皮下纤维组织增生

类风湿关节炎滑膜炎

强直性脊柱炎附着点炎

干燥综合征唾液腺炎、泪腺炎

多发性肌炎/皮肌炎肌炎

系统性红斑狼疮小血管炎

血管炎病不同大小的动、静脉炎

痛风关节腔炎症

【自身抗体检测】

1、抗核抗体ANAs包括DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗ENA抗体、抗核仁抗体四大类。

ANA-最常见于系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病。

2、类风湿因子RF类风湿关节炎（占80%）、干燥综合征、SLE、系统性硬皮病

3、ANCAANCA对血管炎病（Wegener肉芽肿）的诊断和活动性判定有帮助。

4、抗磷脂抗体包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、抗B2-GPI抗体。

本抗体与血小板减少、动静脉血栓、习惯性自发性流产有关

5、抗角蛋白抗体谱抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、环瓜氨酸多肽等。

对类风湿关节炎的特异性较高。

【治疗】

1、非甾体抗炎药（NSAID）

机理：

改善关节疼痛的对症药物，不能控制原发病的病情进展。

抑制环氧合酶（COX），减少COX介导的前列腺素产生。

COX1存在于胃组织；COX2存在于结缔组织。

传统制剂：

布洛芬、双氯芬酸、萘普生

选择性COX-2抑制剂：

美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布

2、糖皮质激素

机理：

一线药物，但非根治药物。

它有很强而快速的抗炎作用。

3、改变病情抗风湿药（DMARD）

机理：

可以防止和延缓类风湿关节炎关节骨结构的破坏，起效慢，停药后作用消失慢-慢作用抗风湿药。

首选甲氨蝶呤（尤其是类风湿关节炎）、柳氮磺吡啶、金制剂、抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、雷公藤总苷。

类风湿关节炎

【定义】：

以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。

【病变】：

基本病变是滑膜炎。

滑膜炎-侵犯软骨和骨-全关节破坏

【病因】

1、环境因素：

一些感染因素可影响类风湿关节炎的发病和病情进展。

2、遗传易感性：

HLA-DR4、性别基因、球蛋白基因、ＴＮＦ－ａ与其发病相关。

3、免疫紊乱：

ＣＤ４Ｔ细胞在发病中起重要和主要作用。

【临床表现】

1、关节表现累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。

2、晨僵95%患者，活动性指标。

晨僵持续时间与严重程度成正比（>1h）;而骨关节炎<0.5h。

3、痛与压痛关节痛是最早出现的症状。

常见于腕、掌指关节、近端指间关节。

特点-对称性、持续性、时重时轻。

4、关节畸形晚期表现-天鹅样颈、纽扣花样。

5、类风湿结节本病的特异性皮肤表现，出现在20%~30%患者。

部位-关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、鹰嘴突。

特点-结节大小不一、对称性、无痛、质硬。

6、肺30%患者有肺间质性病变（最常见），也可有胸膜炎、肺内结节。

7、心包炎最常见的心脏受累表现。

8、血液系统正细胞正色素性贫血。

9、干燥综合征30%~40%可出现干燥综合征，特点为口干、眼干。

Felty综合征：

是指类风湿关节炎患者伴有脾大、三系减少（贫血、中性粒细胞减少、血小板减少多于免疫性破坏引起）。

类风湿性关节炎患者出现Felty综合征并非表明都处于关节炎活动期。

【实验室检查】

血象：

无特异性。

轻至中度贫血，WBC多正常。

活动期PLT升高。

ESR：

无特异性。

CRP:

活动期升高。

类风湿因子RF：

70%阳性，多为IgM,少数为IgG、IgA

免疫复合物：

70%阳性。

补体：

活动期升高

关节液：

活动期关节液量增多、WBC升高、N升高

类风湿结节活检：

典型改变有助于诊断。

RF、X线片对类风湿关节炎诊断最有意义的检查。

RF效价：

对判断类风湿性关节炎活动性最有意义的检查。

抗dsDNA抗体对判断SLE活动性最有意义的检查。

【关节X线检查】

关节X线检查对诊断、分期、病变演变的检查均有重要意义。

X线片临床应用最多的是手指及腕关节X线片。

I期关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松。

II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄。

III期关节面出现虫凿样破坏性改变。

IV期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

【诊断】

诊断标准-美国风湿病学会2010标准（8版标准）

6分以上可确诊RA，<6分目前不能确诊。

项目评分

关节受累情况（注意无关节畸形）

1个中到大关节0分

2~10个中大关节1分

1~3个小关节2分

4~10个小关节3分

超过10个小关节5分

血清学

RF和抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体均阴性0分

RF或抗CCP抗体低滴度阳性2分

RF或抗CCP抗体高低度阳性3分

急性期反应物

CRP和ESR均正常0分

CRP或ESR异常1分

症状持续时间

<6周0分

》6周1分

【治疗】

临床治疗方案2+1或2+3

1、非甾体药物

机理：

消炎镇痛，是改善关节炎症状的常用药，不能控制病情。

塞来昔布、美洛昔康、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬。

2、改变病情抗风湿药

机理：

能改善和延缓病情进展，但不能消除滑膜炎症反应，发挥作用慢，临床症状改善大约需1~6个月（慢作用抗风湿药）。

甲氨蝶呤-目前治疗RA首选的改变病情抗风湿药。

柳氮磺吡啶、金制剂、抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、来氟米特、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、雷公藤总苷。

3、糖皮质激素

机理：

具有强大抗炎作用，能迅速改善症状，不能控制病情。

适用于有关节外症状、关节炎明显或急性发作者。

4、手术包括关节置换和滑膜切除手术

系统性红斑狼疮（SLE）

【定义】是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。

好发于女性，占90%，常为20~40岁的育龄妇女。

【病因】

1、遗传SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭。

2、环境因素紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原药物、化学试剂、微生物病原体等也可诱发疾病。

3、雌激素更年期前阶段男女之比为9:

1，儿童及老人为3:

1

【发病机制】

外来抗原（病原体、药物）引起人体B细胞活化，产生大量致病性自身抗体，自身抗原和自身抗体结合形成免疫复合物（IC）沉积于组织造成大量组织损伤。

【临床表现】

1、发热90%长期低、中热

2、关节痛95%指、腕、膝关节，红肿少见，对称，多无关节骨破坏。

（RF-腕、掌指关节、近端指间关节肿痛，对称性，多有关节骨破坏）

3、皮肤损害》80%蝶形红斑是SLE的特征性表现。

口腔溃疡及粘膜糜烂皮肤损害为皮肤表皮和真皮交界处有免疫复合物沉积所致。

4、肾脏病变70%肾活检肾损害达100%，狼疮肾为主要死因之一。

5、呼吸道35%为胸腔积液，少数为狼疮肺炎、间质性肺炎。

6、心血管30%心包炎（最常见，可为纤维素蛋白性或渗出性心包炎）疣状心内膜炎、心肌损害、冠状动脉受累

7、血液系统活动性患者三系减少（贫血、WBC、PLT减少）

8、神经系统25%神经精神狼疮

9、浆膜炎不定胸膜炎、心包炎、腹膜炎。

多为渗出液。

【实验室检查】

项目敏感特异性临床意义

抗核抗体ANA95%65%SLE的最佳筛选试验

抗dsDNA抗体70%95%确诊SLE价值最大，对判定SLE活动性参考价值最大

抗Sm抗体25%99%与活动性无关。

诊断SLE特异性最高的自身抗体（标志性抗体）

抗RNP抗体40%不高往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关

抗SSA抗体30%低出现在SCLE、SLE合并干燥综合征时诊断意义

抗rRNP抗体15%较高阳性表示处于活动期

抗磷脂抗体50%导致血栓形成、习惯性流产、血小板减少

CH50、C3、C480%较高降低有助于诊断、判断活动性

皮肤狼疮带试验50%较高诊断意义较大。

表皮-真皮交界处免疫复合物沉积

肾活检对诊断、治疗、估计预后均有价值

【诊断标准】

美国风湿病学会1997年诊断标准为：

》4/11项阳性可诊断为SLE。

1、颊部红斑

2、盘状红斑

3、光过敏

4、口腔溃疡

5、非侵蚀性关节炎，》2个外周关节

6、浆膜炎：

胸膜炎或心包炎

7、肾脏病变：

尿蛋白>0.5g/24h或管型

8、神经病变：

癫痫发作或精神病

9、血液学疾病：

溶血性贫血、白细胞降低、淋巴细胞降低、或血小板降低

10、免疫学异常：

抗dsDNA抗体阳性、或抗sm抗体阳性、或抗磷脂抗体阳性

11、抗核抗体ANA阳性

【治疗】

1、糖皮质激素首选药物，泼尼松或甲泼尼龙。

口服泼尼松维持，用于不非常严重的病例。

激素冲击疗法用于急性爆发性危重SLE-急进肾衰、NP-SLE癫痫发作，明显精神症状、严重溶血性贫血。

2、免疫抑制剂诱导缓解期首选环磷酰胺（CTX）；活动程度较严重的SLE-激素+免疫抑制剂冲击治疗；狼疮肾炎-激素+CTX，减少肾衰竭。

3、生物制剂抗CD20单抗（利妥昔单抗）、Belimumab抗体。

强直性脊柱炎

【定义】

强直性脊柱炎是指脊椎的慢性进行性炎症，其特点是病变常从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱，导致脊柱呈“竹节样”改变。

【临床表现】

1、好发人群：

20~30岁青年，男性占90%，有明显家族史。

2、症状：

双侧骶髂关节和下腰背疼痛，静止痛、休息痛，活动后反而减轻。

3、关节肿痛：

下肢大关节（髋、膝关节、踝关节）肿痛为首发症状，非对称性关节炎。

4、脊柱强直：

驼背畸形

5、体征：

骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低（<2.5cm），枕墙距异常（>0cm）,Schober试验阳性（<4cm），4字试验阳性（骶髂关节病变）。

【辅助检查】

1、实验室检查：

类风湿因子阴性，HLA-B2阳性占97%

2、常规X线片：

早期-骶髂关节骨质疏松，关节边缘虫蚀状，间隙不规则增宽；晚期-关节面模糊，关节间隙狭窄，双侧骶髂关节完全融合；最后-脊柱呈现典型的竹节样改变。

3、骶髂MRI能发现骶髂关节的骨髓水肿和骨破坏。

早期诊断依据。

4、骶髂CT不能显示早期的骨髓水肿病变，不能用于早期诊断。

【诊断】

1、临床标准

腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；

腰椎额状面和矢状面活动受限；

胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

2、放射学标准

双侧》II级或单侧III~IV级骶髂关节炎

骶髂关节X线表现分级：

0级为正常，I级为可疑，

II级-局限性侵蚀、硬化，关节间隙正常；

III级-侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直；

IV级-完全性关节强直

3、诊断标准

肯定诊断-符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者

可能诊断-符合3项临床标准或符合放射学标准而不具备任何临床标准者。

【治疗】

1、NSAIDs缓解疼痛、晨僵，增加关节活动度。

双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布、吲哚美辛。

2、DMARDs能改善活动性外周关节的肿胀和疼痛，但对中轴型强直性脊柱炎无效，外周型可用柳氮磺吡啶。

3、TNF拮抗剂有效药物，可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳。

4、糖皮质激素眼急性葡萄膜炎、肌肉关节的炎症，可局部注射，不宜全身使用。

如柳氮磺吡啶+关节内注射倍他米松

5、外科治疗对于髋关节病变导致难治性疼痛、关节残疾者，无论年龄多大都应考虑全髋关节置换术。

骨关节炎

【定义】

关关节炎也称退行性关节病，是由于关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节症状和体征的一组异质性疾病。

【临床表现】

1、疼痛主要症状，多发生于活动以后，休息可以缓解。

2、晨僵晨僵<30分钟，多见于老年人下肢（类风湿性关节炎>1h）

3、黏着感黏着感是指关节静止一段时间后，开始活动僵硬，活动后缓解。

4、关节肿痛局部骨性肥大、渗出性滑膜炎引起。

5、关节活动弹响也称骨摩擦音，膝关节多见。

6、手骨关节炎多见于中、老年女性，以远端指间关节最常受累，特征性表现为指间关节背面内、外侧有骨样肿大结节，位于远端指间关节者为Heberden关节；位于近端指间关节者为Bouchard关节。

7、膝骨关节炎以疼痛和僵硬为主，单侧或双侧交替，多发生在上下楼时

8、髋骨关节炎多见于男性老年，表现为隐匿发生的疼痛，可有放射痛

9、足骨关节炎以第一跖趾关节最常见，可有骨性肥大和外翻

10、脊柱骨关节炎颈椎骨关节炎好发于C5，腰椎骨关节炎好发于L3、L5。

【诊断】

1、ESR、CRP不高，RF和自身抗体均阴性-无特异性。

2、X线对本病的诊断十分重要，受累关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化及囊性变，关节边缘骨赘形成。

3、MRI有利于早期诊断

4、CT用于椎间盘病变的诊断明显优于X线。

【治疗】

1、控制症状

轻症者首选一般镇痛剂对乙酰氨基酚；

无效时使用曲马多；

疼痛剧烈、关节积液严重者可关节内注射激素，不宜全身使用糖皮质激素。

2、改善病情药物及软骨保护剂保护关节软骨，延缓病情发展的作用，透明质酸、氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因。

3、手术治疗用于功能严重障碍者。

痛风

【定义】

痛风是嘌呤代谢障碍导致的高尿酸血症引起的代谢性疾病。

【临床表现】

1、无症状期仅有高尿酸血症，可终身无症状。

2、急性关节炎期多在午夜或清晨突然起病，关节剧痛；单侧第1跖趾关节最常见，趾、踝关节、膝关节、髋关节、指、肘关节；发作常呈自限性，多于数天或2周内自行缓解；在偏振光显微镜下，关节液中发现双折关的针形尿酸盐结晶可确诊。

秋水仙碱治疗可以迅速缓解关节症状。

3、痛风石特征性临床表现，常见于耳廓。

4、慢性关节炎期持续性关节肿痛、压痛、畸形、关节功能障碍。

5、肾脏病变痛风性肾病、尿酸性肾石病。

【治疗】

1、NSAIDs能有效缓解急性痛风症状，为急性痛风关节炎的一线用药。

常用药物有吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。

2、秋水仙碱特效药，因其毒性作用大，现已少用。

3、糖皮质激素治疗急性痛风有明显疗效，常用于不能耐受秋水仙碱、非甾体抗炎药或肾衰竭者。