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伤寒论总结
伤寒论总结
第一讲张仲景的分病辨证模式
分病辨证,是中医临床医学的经纬线,有着相互交叉、弥补的关系。
病因、病势、病位、病性,是构成病机的四个要素。
分病着眼于疾病全过程的切入点,关注病因和病势;辨证着眼于疾病某阶段的覆盖面,关注病位和病性。
伤寒、杂病、妇人病三分框架
从著作来看,张仲景将疾病分为伤寒病、妇人病、杂病三类。
这是一种非常务实的分病思路。
伤寒病与妇人病均为当时的多发病,并各具特点。
前者为急性病的代表,病势危急(走马看伤寒);后者是慢性病的代表,病情复杂(宁治十男子,不治一妇人)。
杂病则是伤寒病与妇人病之外所有疾病的统称。
张仲景还进一步细分了三类疾病。
伤寒病以六经分,妇人病以妊娠、产后、杂病分,杂病则甚为多元(病机与病状)。
何谓伤寒病?
伤寒病的内涵就是其字面上的意思,以病因作为分病的依据。
准确地说,伤寒病是指以寒邪作为主要病因的疾病。
伤寒病是以病因命名的,故不等同于寒性疾病。
《伤寒论》是论述伤寒病的专书。
如果是寒邪之外的其他邪气所致的疾病,属于杂病。
这大致可分为两类,一类是时行病,包括痉病、湿病、暍病,分别由燥、湿、暑邪所致;一类是瘟疫病,如阴阳毒病,由疫邪所致。
由于时行病与伤寒病均属外感病,在证候上极为相似,故《金匮要略》将时行病置于外感诸篇之首,而《伤寒论》各个版本又均将其置于六经诸篇之前,以示区别。
不以寒邪作为主要病因者,属于杂病。
例如,同样是黄疸病,既有属伤寒病者(外寒为主),也有属杂病者(内实为主)。
伤寒病与杂病,不能分别等同于后世所谓的外感病与内伤病。
伤寒病仅限于寒邪所致的疾病,内涵比外感病小;即使发展到内伤阶段仍为伤寒病,内涵又比外感病大。
杂病虽然多有内伤病因,但却与内伤病有很大区别,包括除伤寒病、妇人病之外的所有疾病。
如果以寒邪作为主要病因,即使已经化热,仍然属于伤寒病。
寒温之争是中医界最大的争议。
其实,寒为外寒,温为内温,两者相互交叉,毫不矛盾。
与传统的以病因分类外感病不同,后世温病学派将一切化热的外感病均纳入温病的范围,有一定的实用价值。
广义伤寒病框架
广义伤寒可分为中风、伤寒、温病、热病四种,前两种处于未化热阶段,后两种处于化热阶段。
风,原指自然之气,表示病因则泛指一切外邪。
两汉时期,气候日益寒冷,寒邪越来越突出,伤寒病开始独立于中风病,并逐渐从对等的“风寒”上升至主导地位。
此时,“中风”概念又多了一种新用法,就是以“伤寒”或“中寒”的反面出现。
《伤寒论》与《金匮要略》屡屡提到中风,并与伤寒或中寒对举。
应用规律:
利用风邪与寒邪相反的病因属性,表述相反的病机(阴阳二分)。
应用示例:
⑴太阳中风证(风性开泄)与太阳伤寒证(寒性收引);
⑵阳明中风证(风为阳邪)与阳明中寒证(寒为阴邪);
⑶五脏中风证(风性开泄)与五脏中寒证(寒性收引)。
当一个概念的内涵大幅扩展的时候,就必须纳入新的概念来进行分化、对比。
如果其本义和扩展义都继续沿用的话,前者为狭义,后者为广义。
狭义者往往指最典型的事物,如狭义伤寒就是最典型的伤寒,狭义痰饮就是最典型的痰饮。
新纳入的概念与原概念有着显著的对比意义,如伤寒既与中风(暗合于劳)相对,也与温病、热病相对。
太阳病是六经病最为重要的组成部分。
就篇幅而言,它多达三篇,共178条,约占45%(节本共398条)。
就内容而言,它病机多元,八法兼备,有很高的临床实用性。
在太阳三篇起始,张仲景描述了典型的中风、伤寒、温病。
其他的篇章则仅分中风、中寒(伤寒),前者包含温病。
温病是伤寒病主要变局之一。
准确地说,只要外感病形成了温热病机,均可称为温病。
针对温病,应把握时机,灵活选用辛温发表和甘寒清热之法。
如果滥用大热之品,如乌头发汗、巴豆泻下,或火法发汗,不仅助热,更加伤津,导致疾病的恶化,甚至死亡。
当然,后世滥用大寒之品也不对。
六经病框架
一般认为,六经辨证是张仲景所创立的标志性辨证方法。
其实,六经是一种分病模式,是张仲景认识外感病的又一个角度。
六经病的内涵也是其字面上的意思,以病位作为分病的依据。
这种划分方法依据的是受邪经络不同。
可是,古今医家对六经病却众说纷纭,大约提出了数十种解读。
它们分属病位、病程、病性、病型四类。
病型说完全割裂了六经病之间的联系,与《伤寒论》所言“传经”不符。
病性说用单一的病性变化划分外感病,与《伤寒论》所言六经病均有“中风”、“中寒”不符。
病程说用病机的演变过程划分外感病,与《伤寒论》所言六经病均可原发而成不符。
经过排除,只留下了病位说。
不过,将病位推及一身,与《伤寒论》所言三阴病亦可见表证不符。
另外,此说受黄帝学派的影响,而乱源在《内经》。
朱肱是第一个解读六经病的医家,主张经络说。
现代名家程门雪、裘沛然力主经络说。
经络是运行气血津液的通路,大致包括血脉、水道、髓筋三种管道,相当于西医学中的血管、淋巴管、神经。
组成经络的三种管道往往以集束的形式分布于腠理(组织间隙)之中。
三种管道中分别运行血、津、神,可概括为气(营、卫、神),实现了人体物质、能量、信息流的不断传输和转化。
循经感传是气在经络中流动的现象之一,也是经络循行线的来源。
但是,不能将经络循行线等同于经络本身。
经络的核心不在某一管道,而在管道之间(避开筋脉,都是穴位)。
当前关于经络实质的观点之一是:
经络是已知结构的未知功能。
之所以功能未知,就是因为不能有效整合三个部分。
经络相对固定,而营卫二气在经络中的流动却涨落有序,使六部经络呈现出空间、时间、幅度上的特性。
它们一旦受病,也会呈现出病位、病程、病性,甚至
病型上的差异。
因此,不能简单地将经络说归入病位说。
《伤寒论》中明确提出六经病欲解时,反映了营卫二气在六经中的涨落特性。
人体与外界相通应,呈现为四时变换和昼夜更替的变化规律(年、日节律)。
十二经脉更多的是一种时间结构。
在一天之中,阳经与阴经交替主时。
阳经主时于白昼,人体以阳气为主导,气血弥散于表。
阴经主时于黑夜,人体以阴气为主导,气血聚合于里。
关于一日十二时,《内经》提出了六分和四分两个主要观点。
六分即六经,与经络联系更紧密,故在推崇针灸疗法的《内经》中占据主流。
不过,六分中却也暗含着四分(增阳明、厥阴)。
在十二经脉中,足经远远长于手经,故一般以足经统手经。
与足三阴经相比,足三阳经较为特殊:
⑴路线漫长,均贯通人体纵轴,长度依次为足太阳经、足阳明经、足少阳经。
⑵部位广泛,均覆盖人体表面,前后依次为足阳明经、足少阳经、足太阳经。
也就是说,三者分别代表了由里出表(少阳)、极盛于表(太阳)、由表入里(阳明)三个阶段,故所部长而广。
张仲景沿用六经之名,秉承四分之实。
《素问·热论》提供了外感病的传变顺序:
太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴。
张仲景并不拘泥于此。
后人将《伤寒论》描述的传经形式概括为循经传、越经传、表里传、直中等,其实就是对《内经》的颠覆。
当伤寒病不能在本经解决的时候,气盛者多传阳经,气虚者多传阴经。
脏腑虽独立于经络之外,但它由经络进化而出,并由经络供应气血,故各部经络的确有“相应脏腑”。
同时,经络与脏腑的关系又是相对的,在复杂疾病中尤甚。
张仲景亦不拘泥于此。
六经“辨证”并不能涵盖伤寒病的全过程。
将其过分夸大,甚至认为“六经钤百病”,正是争议形成的根源。
当伤寒病不能在经络解决的时候,气盛者多入六腑,气虚者多入五脏。
受邪部位的不同决定了伤寒病的走势。
虽然有着一定的规律,但是六经病并不必然形成某种特定的证。
除阳明病篇外,六经病篇均开宗明义,第一句话就点明了这种走势。
它们采用了特殊的“……之为病”句式,被后人称为提纲证条文。
不过,对于提纲证是否成立,却有很大争议。
有人提出“提纲非纲”说,强调这些原文中的证候并没有共性,而最为明显的恰恰是太阳提纲证。
其实,疾病都是一个不断演变的过程,要用动态的眼光去看待。
“提纲非纲”说的误区在于不明了太阳病从恶寒→不恶寒,脉浮→脉沉,头项强痛→头项不强痛的动态过程。
提纲证很有规律:
⑴起始证候:
太阳病;⑵终末证候:
阳明病、少阴病;⑶标志证候:
少阳病、太阴病、厥阴病。
合病、并病是两种特殊的六经病形式。
所谓“合病”,是指两经或三经同时受病,无先后次第之分者。
所谓“并病”,是指一经的病证未罢,而另一经的病证又起,有先后之分者。
显然,前者属于发生形式,后者属于传变形式。
同时,两者也有相似之处。
合病、并病均只发生在三阳经。
相比而言,合病较为急重,往往起病就见到脏腑证候;并病较为轻缓,可因误治而成。
伤寒病的发生与传变,主要取决于四个方面的因素:
一是正气的强弱;二是感邪的轻重;三是治疗的当否;四是体质差异及有无宿疾。
其他分病框架
除了三分疾病、广义伤寒病、六经病外,《伤寒论》和《金匮要略》还有其他分病框架。
《伤寒论》有从传经来分病的,如太阳阳明病、正阳阳明病、少阳阳明病。
《金匮要略》有大量从主症来分病的,如咳嗽病、历节病、小便利病,还有从发病来分病的,如留饮病、伏饮病。
主流辨证框架
脏腑经络辨证和气血津液辨证分别是主流的辨病位和辨病性模式。
两者还兼顾病程、病型的变化。
辨外感病的时候,以经络为切入点(六经分病);辨内伤病的时候,以脏腑为切入
点(五脏分病)。
在辨证的时候,不管是外感病,还是内伤病,都要兼顾脏腑和经络。
不管是何种疾病,张仲景都要进行气分、水分、血分的划分。
除了脏腑经络、气血津液外,《金匮要略》还形成了三焦、卫气营血辨证的萌芽。
两者均属于辨病位的框架,是对脏腑经络辨证的补充。
后世温病学派将其改造为辨病程,抓住了温病辨证的要点,但也混淆了概念。
第二讲桂枝类方证与张仲景组方
所谓经方方元,是指构成经方的有规律可循的最小方剂单元。
它们通常是一些小的经方或固定组合。
前者如枳实芍药散,是四逆散、大柴胡汤、麻子仁丸、排脓散的方元。
后者如姜辛味组合,包含于所有止咳平喘经方之中。
方元与经典的药对在形式上相似,在认识不同。
方元是从药对发展而来的,本身就体现药物的配伍关系。
例如,小半夏汤既是方元,又是半夏-生姜药对。
方元比药对更深刻:
方元反映治法思想,为某一病机而设;药对基于七情和合理论,关注药物的配伍效应。
方元也比药对更严格:
例如,对于小柴胡汤而言,柴胡甘草组合是基本方元,柴胡-黄芩是首要药对。
要想界定方元,必须依据经方的发展脉络,而《伤寒论》、《金匮要略》就是汉以前的方剂发展史。
新近提出的方根、方剂要素,类似于方元,但也失之随意性过大。
方元有助于理解与研究经方的立法组方规律,但也存在局限,故修正为:
构成经方的有规律可循的方剂单元。
甘草汤
一味甘草,不仅是中医第一要药,而且是经方第一要方(方剂之祖)。
首先,甘草汤是《伤寒论》中唯一的一首内服单方。
其次,甘草汤的应用很好地反映了中医学对于正邪相对性的认识。
扶正祛邪,人所尽知,但其内涵却并不简单。
人体只有保持阴阳自和状态(正气存内),才能实现内环境的稳定、外环境的适应(邪不可干)。
一旦这种状态被打破(其气必虚),内外之气都可能成为病因(邪之所凑)。
例如,大承气汤证可能由伤寒、伤燥、宿食、分娩等因素所致。
是正是邪,无关内外,由其作用而定。
邪相对于正而言,是人体的剧烈补偿反应,既可致病,亦可治病。
邪气能实,病情趋于改善(因虚致实,由虚转实);反之,病情趋于恶化(因实致虚,由实转虚)。
反应过剧过缓,都不利于病情恢复。
准确来讲,中医的治疗大法不是祛邪扶正,而是改邪归正。
甘草汤之所以治疗咽痛,不是因为其生用能清热解毒,而是味甘能顾护正气。
如同其他部位的疼痛一样,咽痛只是反映气机不畅的病机,在虚证和实证中均可出现,并不必然由热毒所致。
少阴病,是指少阴经受邪所致的疾病。
少阴经与心肾的关系密切,而心肾是人体最为重要的两个脏器。
同时,张仲景不讲任督二脉,反而高度重视太阳经、少阴经,推测督出于太阳、任出于少阴。
一旦少阴经或心肾直接受病,往往是因禀赋不足,或久病体虚,或年老体衰。
针对少阴病咽痛证初起,治以甘草汤,既是固本之法,也是权宜之计。
如其不效,有四种转归,当随证治之。
痰结-祛痰利咽-桔梗汤,精伤-填精固本-猪肤汤,阳虚-通阳消肿-半夏散及汤,阴虚-敛阴消肿-苦酒汤。
厘清此类
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