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血尿蛋白尿地鉴别诊断
血尿、蛋白尿的鉴别诊断
太和县中医院余冠华
1、血尿分类及诊断程序
血尿分类:
1.泌尿生殖系统疾患引起的血尿
(1)肾小球疾病:
肾小球肾炎,IgA肾病,薄基底膜肾病,遗传性肾炎等;
(2)感染及炎症:
如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等,其中以膀胱炎更为常见;
(3)结石及高尿钙症;
(4)肿瘤;
(5)前列腺疾病:
前列腺炎症或增生;
(6)先天畸形:
多囊肾,海绵肾,肾下垂,肾血管异常,如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等;
(7)外伤;
(8)腰痛-血尿综合征。
2.全身疾病引起的血尿
(1)血液病:
血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等;
(2)感染性疾病:
亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等;
(3)心血管疾病:
心力衰竭、高血压肾动脉硬化等;
(4)免疫性疾病:
系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等;
(5)内分泌代谢疾病:
如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等;
(6)某些药物:
磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。
3.泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿:
如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等;
4.其它:
胡桃夹现象,运动性血尿等。
血尿的诊断思维步骤:
1.首先必须断定是否真性血尿:
(1)排除产生假阳性血尿:
如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染;
(2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:
某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿;
(3)排除假阴性血尿:
红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。
尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。
以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。
如果作尿隐血试验,可获阳性结果.
2.除外非泌尿系统疾患引起的血尿:
有无其他部位出血?
有无邻近器官病变累及泌尿系统?
判断血尿的来源:
尿三杯试验
3.全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性:
肾小球性与非肾小球性血尿鉴别
(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。
伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。
伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。
(2)伴有大量蛋白中尿者为肾小球性。
肉眼血尿时,血浆蛋白与红细胞一同从尿液溢出,其尿蛋白浓度亦 (3)尿位相镜检: 变形红细胞>80%-肾小球源性. 形态均一或变形<20%-非肾小球源性. 混合性血尿-肾小球源性合并其以下泌尿系损害. 4.其他 约5%的血尿患者,经各种检查后仍不能查出病因,其原发疾病多为: 微小的肾肿瘤、 微细的肾结石、 肾脏轻微局灶性感染、 早期多囊肾、 肾血管系统的病变、 隐蔽的肾小球疾患等. 对这些血尿病人宜定期追踪复查。 2、蛋白尿分类及诊断程序 1.肾小球性蛋白尿: 是因肾小球滤过膜发生病变,涎酸蛋白或电荷改变,致使滤过膜对血浆蛋白质通透性增高的结果。 (1)多见于各类肾小球疾病. (2)其特点为尿蛋白总量较多,常>2g/24h,成分以白蛋白为主,可出现大分子量的球蛋白如IgG及IgM等。 2.肾小管性蛋白尿: 肾小球本身无病变,因肾小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸收导致的蛋白尿. (1)多见于各种肾小管间质疾病: 如肾盂肾炎、镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、多囊肾、Fanconi综合征等。 (2)其特点为尿蛋白总量较少,一般<2g/24h,成份以溶菌酶及β-微球蛋白等小分子蛋白为主。 3.溢出性蛋白尿: 由于肾小球滤液中有大量低分子量蛋白质,超过了肾小管重吸收的能力而出现蛋白尿. (1)见于单珠γ球蛋白病,包括多发性骨髓瘤、重链病及轻链病等. (2)其特点是: 有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现,尿蛋白定性分析(电泳或免疫电泳法)可发现特殊的蛋白质;蛋白质初出现时肾小管的功能及形态均正常,进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形态及功能的改变. 4.组织性蛋白尿: 组织遭受破坏后可以释放出胞质中的各种酶及蛋白质,分子量小者若超过肾小管吸收阈限,则可从尿中排出,形成蛋白尿。 (1)肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白,简称T—H蛋白),称分泌性蛋白尿,见于泌尿道炎症及间质性肾炎。 5.功能性蛋白尿: 包括发热、剧烈运动、过冷、过热,交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿,可能是由于血流动力学改变引起。 一般蛋白定量较少,当诱因去除后即可消失。 6.体位性蛋白尿: 多发生在儿童及青春发育期前后,常见消瘦者,尿蛋白量一般 可能是肾小球毛细血管壁缺陷,站立时肾脏移位或腰椎前凸压迫肾静脉,使肾脏循环暂时性障碍所致. 蛋白尿诊断思路 1.初次发现: 抗感染,复查2-3次. 2.仍阳性: 24小时尿蛋白定量,尿蛋白电泳(1)<150mg/24h-表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致. (2)>150mg/24h-需排除生理性(功能性、体位性)蛋白尿,鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。 肾小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上) 非肾小球性---小分子,中分子(白蛋白及或以下) 3.对肾小球性蛋白尿,首先需排除继发性肾小球疾病. 常见的继发肾小球疾病有: 风湿病(SLE,韦格纳肉芽肿,皮肌炎等)、代谢病(糖尿病,淀粉样变性等)、过敏性疾病(过敏性紫癜等)、肝病(乙肝,丙肝等)、肿瘤(多发性骨髓瘤,淋巴瘤等)、感染性疾病(感染性心内膜炎引起的肾炎等)、造血系统疾病(溶血性尿毒症综合征,ITP,等)。 肾小球蛋白尿在必要且无禁忌时应行肾活检。 3.病例分析 病例一 患者,男,17岁.因”肉眼血尿半月”入院. 患者于感冒后3天突然出现无痛性全程肉眼血尿,自诉未见血块,无尿频尿急尿痛,无腰痛等不适.在外院查尿常规示: 红细胞(3+),蛋白(2+),白细胞阴性,红细胞形态非均一性.血生化: BUN正常,Scr120umol/L,余正常.C3稍下降.IgA稍上升.血常规,凝血全套均正常.尿三杯为全程血尿.双肾B超+胡桃夹征: 胡桃夹征阳性,余正常.在当地抗感染,止血7天无效,来我院. 既往无特殊病史,无家族病史. 查体: 体形瘦长,扁桃体II度肿大,余无特殊. 分析思路: (1)感冒3天后出现肉眼血尿---IgA肾病? 但IgA肾病一般三天后肉眼血尿消失 (2)自诉无血块---内科性血尿? (3)尿常规---肉眼血尿下可以出现蛋白2+,红细胞形态非均一性也不一定有意义. (4)肾功能BUN正常,Scr120umol/L,两者不平行—当地检查不准确? 肾功能损害? 如果外院检查准确,短时间内肾功能损害,则病情急,应立即上激素. (5)血常规,凝血正常---基本排除血液系统疾病. (5)17岁,体形瘦长,胡桃夹征阳性 (6)抗感染,止血7天无效-----药效不够? 非感染性? 病例一处理经过: 1.经医生我院医生仔细观察发现有血块 外科性血尿? 两元论? 注意: 病人说无血块,医生一定要亲自仔细检查 2.我院查肾功能正常 考虑外院结果提示Scr升高,而我院正常,进一步SPECT查分肾功能. 在等待检查排队及确切结果间,为了避免肾功能真有损害耽误病情,给予5mg地米.最终SPECT提示肾功能正常,但仍然不排除肾炎可能,所以地米暂时不停. 3.患者有胡桃夹,但是胡桃夹引起的肉眼血尿还是其他或两元论? 膀胱镜: 左侧出血-胡桃夹 右侧出血-非肾小球性血尿 双侧出血--肾小球性血尿 结果: 患者为左侧输尿管间断喷血,排除肾小球性出血,停地米.抗感染,止血5天无效,转外科治疗. 病例二 患者,女,57岁.因”体检发现血尿蛋白尿一天”入院. 患者于一天前体检发现尿常规红细胞(2+),尿蛋白(2+),尿白细胞阴性,红细胞形态非均一性,变形60%.无任何特殊不适. 既往有糖尿病病史7年. 查体无特殊. 病例二分析 1.老年患者,应注意血压是否升高,肾功能及双肾大小. 结果: 均正常. 2.初次发现血尿蛋白尿,首先排除感染可能,予抗感染5-7天复查尿常规,尿位相镜检. 结果: 尿常规仍然红细胞(2+),蛋白(2+),红细胞变形60%.可以排除感染性血尿蛋白尿. 3.24h尿蛋白定量—2.5g 肾病全套----大分子蛋白为主(肾小球性可能性大) 4.原发? 继发? (1)老年患者有7年糖尿病病史,需要排除糖尿病肾病 结果: 眼底检查,尿微量白蛋白,SPECT分肾功能均正常,排除糖尿病肾损害. (2)老年人,需要排除骨髓瘤,肿瘤 结果: 肿瘤全套,骨髓瘤全套均正常. (3)女性需要排除风湿,血管炎 结果: 风湿免疫全套均正常,ANCA-P型定性阳性,定量阴性(虽然患者暂时无风湿症状,风湿全套也阴性,但此种ANCA结果仍需警惕SLE,血管炎等) 5.乙肝,凝血为肾穿准备结果: 均阴性 病例二结论及处理意见 患者原发性肾小球肾炎可能性大,但仍需随访观察风湿全套及ANCA 初次发病老年患者可以考虑先激素治疗,若效果不好再肾穿刺.如果病人要求,无禁忌也可以先肾穿再治疗.
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- 关 键 词:
- 血尿 蛋白尿 鉴别 诊断