穿刺术气管插管操作规范.docx
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穿刺术气管插管操作规范.docx
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穿刺术气管插管操作规范
操作规范
气管插管术
[适应证]:
各种原因所致的呼吸衰竭,需心肺复苏以及气管内麻醉者;加压给氧;防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物;气道堵塞的抢救;复苏术中及抢救新生儿窒息等。
[禁忌证]:
明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。
[用品]:
麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。
[方法]:
1、患者仰卧,头垫高10cm,后仰。
术者右手拇、食、中指拨开上、下唇,提起下颌并启开口腔。
左手持喉镜沿右口角置入口腔,将舌体稍向左推开,使喉镜片移至正中位,此时可见腭垂(悬雍垂)。
2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可见会厌的边缘。
继续推进喉镜片,使其顶端达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜,以撬起会厌而显露声门。
3、右手以握笔式手势持气管导管,斜口端对准声门裂,轻柔地插过声门而进入气管内。
放入牙垫于上、下齿之间。
退出喉镜。
听诊两肺有呼吸音,确定气管导管在气管内,且位置适当后,妥善固定导管与牙垫。
4、气管导管套囊注入适量空气(3-5ml),使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或控制呼吸,并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。
[注意事项]:
1、插管前,检查插管用具是否齐全合用,特别是喉镜是否明亮。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷,咽喉反应灵敏,应行咽喉部表面麻醉,然后插管。
3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的方法。
声门显露困难时,可请助手按压喉结部位,可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成“L”形,用导管前端挑起会厌,施行盲探插管。
必要时,可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔,操作迅速准确,勿使缺氧时间过长,以免引起反射性心搏、呼吸骤停。
5、插管后吸痰时,必须严格无菌操作,吸痰持续时间一次不应超过30s,必要时于吸氧后再吸引。
经导管吸入气体必须注意湿化,防止气管内分泌物稠厚结痂,影响呼吸道通畅。
6、目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不宜超过72h,72h后病情不见改善,可考虑气管切开术。
导管留置期间每2-3h放气1次。
胸腔穿刺术
[适应症]:
胸腔积液性质不明者,做诊断性穿刺;大量胸腔积液压迫,导致呼吸循环障碍者;结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者;脓胸、脓气胸患者;肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者;外伤性血气胸;脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
[禁忌症]:
病情危重,有严重出血倾向,大咯血,穿刺部位有炎症病灶,对麻醉药过敏。
[用品]:
胸腔穿刺包一件,内有12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml注射器及针头、50ml注射器、纱布、孔巾和换药碗,无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等,必要时加抗凝剂)
[方法]:
1、患者反向坐于靠背椅上,双手臂平置于椅背上缘,头伏于前臂。
重症患者可在病床上取斜卧位,病侧手上举,枕于头下,或伸过头顶,以张大肋间。
2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处,一般在肩胛下角线7-8肋间,或腋中线第6-7肋间,或腋前线第5肋间穿刺。
包裹性积液,宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。
3、术者戴口罩和无菌手套,助手协助打开胸穿包,穿刺部位依常规消毒、铺巾,局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。
4、检查穿刺针是否通畅,如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。
左手食指与中指固定穿刺处皮肤,右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入,当穿过壁层胸膜时,针尖抵抗感突然消失,然后接注射器,放开钳子即可抽液。
助手用止血钳协助固定穿刺针,并随时夹闭乳胶管,以防止空气进入胸腔。
5、抽液完毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,胶布固定。
瞩患者卧床休息。
[注意事项]:
1、术前经卧位胸部X线、超声波和(或)CT检查、B超定位。
应向患者阐明穿刺的目的和大致过程,以消除其顾虑,取得配合。
2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针,不可斜向上方,以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
3、抽液量。
抽液不可过多过快,严防负压性肺水肿发生。
以诊断为目的的者抽液50-100ml,以减压为目的者,第一次不超过600ml,以后每次不超过1000ml。
4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动,必要时可事先服用可待因。
术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗,甚至晕厥等胸膜反应,应即停止抽液,拔出穿刺针。
让患者平卧,必要时皮下注射1:
1000肾上腺素0.3-0.5ml。
5、需要向胸腔内注入药物时,抽液后接上备好盛有药液的注射器,将药液注入。
6、严重肺气肿、广泛肺大泡者,或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重。
7、抽液后患者应卧床休息,必要时复查胸透,观察有无气胸并发症。
腹腔穿刺术
[适应证]:
诊断方面:
了解腹水性质,送检常规、生化、细菌及病理学检查。
治疗方面:
缓解压迫症状,腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。
[禁忌证]:
疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。
[用品]:
清洁盘,腹腔穿刺包,腹带,安全针,塑料围裙及中单,水桶,无菌试管4-6只(留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本)。
备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。
[方法]:
1、瞩患者先排空尿液,扶患者坐在靠背椅上,或取斜坡位,背部铺好腹带,腹下部系塑料围裙及中单。
腹水量少者,则采取侧卧位。
2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点(宜避开白线),或脐与髂前上棘联线的外1/3处(通常选择左侧)。
3、常规皮肤消毒。
术者戴无菌手套,铺无菌洞巾,局部麻醉达壁层腹膜。
用穿刺针逐步刺入腹壁。
待进入腹腔后,可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中,以备送检。
然后于针栓接一乳胶管,引腹水入容器中。
4、放液速度不宜过快,放液量不宜过多。
放液中应由助手逐渐收紧腹带,不可突然放松,并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。
如发生晕厥、休克,应停止放液,安静平卧,并予输液、扩容等紧急处理。
5、放液完毕,取出穿刺针,局部涂以碘酊及乙醇,覆盖无菌纱布,以胶布固定,再缚腹带。
缚腹带前宜仔细检查腹部,如肝脾肿大情形及包块等。
如针孔有腹水渗出,可涂火棉胶封闭。
6、如系诊断用腹腔穿刺,可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。
选择穿刺部位同前,无需腹带。
[注意点]:
1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症,故除特殊情况外,一般不予放液,初次放腹水不宜超过3000ml,但有腹水浓缩回输设备者不在此限。
2、腹水为血性者于取得标本后,应停止抽吸或放液。
3、腹腔穿刺放液术后,患者应卧床休息至少1-2h。
骨髓穿刺术
[适应证]:
各类血液病的诊断(血友病等禁忌),败血症,或某些传染病需行骨髓细菌培养者,某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者,恶性肿瘤疑是骨髓转移者。
[用品]:
清洁盘,骨髓穿刺包,洁净玻片6-8张,推片1张,细菌培养盘(按需要准备)。
[方法]:
1.穿刺部位选择①髂前上棘:
常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点,此处骨面较平,容易固定,操作方便安全;②髂后上棘:
位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:
此处骨髓含量丰富,当上述部位穿刺失败时,可作胸骨柄穿刺,但此处骨质较薄,其后有心房及大血管,严防穿透发生危险,较少选用;④腰椎棘突:
位于腰椎棘突突出处,极少选用。
.2岁以下婴幼儿选择胫骨粗隆前下方。
选胫骨结节平面下约1cm(或胫骨上中1/3交界处)之前内侧面胫骨为穿刺点。
2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。
髂后上棘穿刺时应取侧卧位。
腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3.常规消毒皮肤,戴无菌手套、铺消毒洞巾,用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
做“品”字形多点麻醉。
等待2min左右,使骨膜得到充分的浸润和麻醉。
4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(髂骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长,胸骨柄穿刺约1.0cm),以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30~40°角斜行刺入),当穿刺针接触到骨质后则左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。
5.用干燥的20ml注射器,将内栓退出1cm,拔出针芯,接上注射器,用适当力度缓慢抽吸,可见少量红色骨髓液进入注射器内,骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml为宜,取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片5~6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
6.如需作骨髓培养,再接上注射器,抽吸骨髓液2~3ml注入培养液内。
7.如未能抽得骨髓液,可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,也可能是进针太深或太浅,针尖未在髓腔内,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或再退出少许,拔出针芯,如见针芯上带有血迹,再行抽吸可望获得骨髓液。
8.抽吸完毕,插入针芯,轻微转动拔出穿刺针,随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定。
[注意点]:
1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大,以免折断。
2.胸骨柄穿刺不可垂直进针,不可用力过猛,以防穿透内侧骨板。
3.抽吸骨髓液时,逐渐加大负压,作细胞形态学检查时,抽吸量不宜过多,否则使骨髓液稀释,但也不宜过少。
取下注射器时,应迅速插回针芯,以防骨髓外溢。
4.骨髓液抽取后应立即涂片。
5.多次干抽时应进行骨髓活检。
腰椎穿刺术
[适应证]:
1、诊断方面①需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查,协助诊断者;②测定脑脊液压力,了解蛛网膜下有无阻塞;③做脑或脊液造影检查。
2、治疗方面①腰麻;②鞘内注射药物;③颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。
[禁忌证]:
颅内压增高已发生脑疝者;颅后窝病变伴有严重颅内压增高者;穿刺部位近期有感染病灶;败血症或全身感染;休克、衰弱、病危者。
[用品]:
清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管3-6支;注射用药(按需要准备);无菌试管、酒精灯、火柴。
[方法]:
1、患者侧卧硬板床上,背部与床边垂直,头向胸前弯曲,腰向后弓起,双膝向腹部屈曲。
2、常选第3、4腰椎间隙为穿刺点(两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第3腰椎间隙)。
局部常规皮肤消毒,铺无菌洞巾,局部麻醉、深达韧带。
3、左手固定穿刺点皮肤,右手持针,从棘间隙与脊柱呈垂直方向,针头斜面向上慢慢刺入,切忌左右偏斜。
4、中途如触及骨质,可将针头稍稍退出,然后稍偏头部方向前进,穿过黄韧带及硬棘膜时,常有落空感,此时拔出针芯,即可见脑脊液流出。
5、立即接上测压管,让患者放松身体,可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动,记录此时脑脊液的静水压,即为初压。
正常压力为0.9-1.7kPa(70—180mmH2O。
40-50滴/分)儿童脑脊液压力:
侧卧位穿刺的正常压力为50-100mmH2O(毫米水柱)
奎肯试验(Queckenstedt)又称压颈试验,指腰穿时压迫颈部观察脑脊液压力的变化。
压迫颈静脉可使颅内静脉压升高,而脑脊液回流受阻,导致颅内压升高。
仅适用于脊髓病变或疑有横窦阻塞者.
由助手先压迫一侧颈静脉约10s,然后再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉;正常时压迫颈静脉后,脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,解除压迫后10-20s,迅速降至原来水平,称为梗阻试验阴性,示蛛网膜下腔通畅。
若压迫颈静脉后,不能使脑脊液压力升高,则为梗阴试验阳性,示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,示有不完全阻塞。
凡颅内压增高者,禁作此试验。
6、移去测压管,收集脑脊液2-5ml,分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。
7、采集脑脊液后,再接上测压管,测试脑脊液终压。
然后插入针芯,拔出穿刺针,涂上碘酊,缚以无菌纱布。
[注意点]:
1、疑有颅内压增高迹象,除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外,腰
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