北京市基本医疗保险.pps
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北京市基本医疗保险北京市基本医疗保险北京市基本医疗保险北京市基本医疗保险报销标准报销标准报销标准报销标准一、门、急诊就医一、门、急诊就医一、门、急诊就医一、门、急诊就医
(一)就医须知
(一)就医须知
(二)报销标准
(二)报销标准二、住院就医二、住院就医二、住院就医二、住院就医
(一)就医须知
(一)就医须知
(二)报销标准
(二)报销标准三、特殊病三、特殊病三、特殊病三、特殊病(即大额互助医疗即大额互助医疗即大额互助医疗即大额互助医疗)就医就医就医就医
(一)特殊病的范围
(一)特殊病的范围
(二)特殊病报销办法
(二)特殊病报销办法(三)就医须知(三)就医须知四、特别提醒社保缺口四、特别提醒社保缺口四、特别提醒社保缺口四、特别提醒社保缺口目录目录一、门、急诊就医一、门、急诊就医一、门、急诊就医一、门、急诊就医
(一)就医须知
(一)就医须知
(一)就医须知
(一)就医须知1.1.门、急诊应到本人选定的定点医院就医,也可去北京市门、急诊应到本人选定的定点医院就医,也可去北京市定点专科及定点中医医院就医;定点专科及定点中医医院就医;2.2.急诊可到就近的北京市基本医疗保险定点医院就医;急诊可到就近的北京市基本医疗保险定点医院就医;3.3.就医时出示蓝色北京市医疗保险手册;就医时出示蓝色北京市医疗保险手册;4.4.使用医疗保险专用处方,处方要有病情及诊断;使用医疗保险专用处方,处方要有病情及诊断;5.5.患者与医院现金结算医疗费用;患者与医院现金结算医疗费用;6.6.急诊收据应加盖急诊章;急诊收据应加盖急诊章;7.7.请妥善保存处方、收据及门诊收费明细子单。
请妥善保存处方、收据及门诊收费明细子单。
(二)报销标准
(二)报销标准
(二)报销标准
(二)报销标准1111、在职人员、在职人员、在职人员、在职人员一年度内门、急诊医疗费用累计超过一年度内门、急诊医疗费用累计超过18001800元以上的部分(含个元以上的部分(含个人帐户)大额医疗费用互助资金支付人帐户)大额医疗费用互助资金支付70%70%;2222、退休人员、退休人员、退休人员、退休人员一年度内门、急诊医疗费用累计超过一年度内门、急诊医疗费用累计超过13001300元以上的部分(含个元以上的部分(含个人帐户)不满人帐户)不满7070周岁退休人员大额医疗互助资金支付周岁退休人员大额医疗互助资金支付70%70%;7070周岁周岁以上退休人员大额医疗互助资金支付以上退休人员大额医疗互助资金支付80%80%。
3333、门、急诊大额医疗费用门、急诊大额医疗费用门、急诊大额医疗费用门、急诊大额医疗费用一年度最高支付一年度最高支付22万元。
万元。
4444、在定点医院急诊抢救在定点医院急诊抢救在定点医院急诊抢救在定点医院急诊抢救留观未留观未收住院的医疗费用,属门急诊费用,按普通门诊对待。
收住院的医疗费用,属门急诊费用,按普通门诊对待。
自付自付自付自付自付自付(30%)报销报销(70%)2万万1800元元基本医疗门诊报销比例图示基本医疗门诊报销比例图示基本医疗门诊报销比例图示基本医疗门诊报销比例图示二、住院就医二、住院就医二、住院就医二、住院就医
(一)就医须知
(一)就医须知
(一)就医须知
(一)就医须知11、在本人选定的定点医院就医,也可去北京市定点专科或定点中医医院就医、在本人选定的定点医院就医,也可去北京市定点专科或定点中医医院就医22、参保人员患急症时可到就近的北京市医疗保险定点医院就医;、参保人员患急症时可到就近的北京市医疗保险定点医院就医;33、就医时出示蓝色北京市医疗保险手册;、就医时出示蓝色北京市医疗保险手册;44、住院前按医院规定交纳一定比例的预付金(用于支起付线、自费及自付、住院前按医院规定交纳一定比例的预付金(用于支起付线、自费及自付费)费)55、出院时,个人与医院直接结帐。
属个人应负担的医疗费用由个人与医院结、出院时,个人与医院直接结帐。
属个人应负担的医疗费用由个人与医院结清,属医疗保险支付的费用由医院与医保中心结算。
如果单位欠缴医疗保险清,属医疗保险支付的费用由医院与医保中心结算。
如果单位欠缴医疗保险费,则个人应与医院全额现金结帐,待单位补齐欠费后,再由单位到区医保费,则个人应与医院全额现金结帐,待单位补齐欠费后,再由单位到区医保中心申报结算;中心申报结算;66、参保人员因病情需要在市内转诊转院时,须经就医的二、三级定点医院副、参保人员因病情需要在市内转诊转院时,须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上的人员填写北京市医疗保险转诊单,由医院医疗保险管理主任医师以上的人员填写北京市医疗保险转诊单,由医院医疗保险管理部门核准盖章后方可转诊。
部门核准盖章后方可转诊。
(二)报销标准
(二)报销标准
(二)报销标准
(二)报销标准11、一个年度内第一次住院起付线标准定为、一个年度内第一次住院起付线标准定为13001300元,第二次及以后元,第二次及以后住院起付标准均为住院起付标准均为650650元,超出部分按比例报销。
元,超出部分按比例报销。
22、统筹基金支付的医疗费用采用分段结算、累加支付的办法,一年、统筹基金支付的医疗费用采用分段结算、累加支付的办法,一年度内最高支付限额定为度内最高支付限额定为1010万元。
万元。
33、一年度内住院报销超过、一年度内住院报销超过1010万元后再发生的医疗费用,由大额医万元后再发生的医疗费用,由大额医疗互助资金支付疗互助资金支付70%70%,年度内累计最高支付,年度内累计最高支付2020万元。
万元。
44、在定点医院急诊抢救留观并收住院前、在定点医院急诊抢救留观并收住院前77日的医疗费用与住院医疗日的医疗费用与住院医疗费用累计结算。
费用累计结算。
自付自付自付自付报销报销(85%)10万元万元1300元元.第二次起付第二次起付650元元20万万自自付付15%大额互助医疗,报销大额互助医疗,报销70%,自付,自付30%癌癌放疗放疗化疗化疗肾肾透析透析肾移植后抗排异药肾移植后抗排异药基本医疗住院报销比例图示基本医疗住院报销比例图示基本医疗住院报销比例图示基本医疗住院报销比例图示三、特殊病三、特殊病三、特殊病三、特殊病(即大额互助医疗即大额互助医疗即大额互助医疗即大额互助医疗)就医就医就医就医
(一)特殊病的范围
(一)特殊病的范围
(一)特殊病的范围
(一)特殊病的范围11患恶性肿瘤需要进行患恶性肿瘤需要进行放射治疗放射治疗和和化学治疗化学治疗的;的;22进行进行肾透析肾透析的;的;33肾移植后服肾移植后服抗排异药抗排异药治疗的。
治疗的。
(二)特殊病报销办法
(二)特殊病报销办法
(二)特殊病报销办法
(二)特殊病报销办法11报销办法视同住院;报销办法视同住院;22结算周期为结算周期为360360天(自首次就医之日起计算)。
天(自首次就医之日起计算)。
(三)就医须知(三)就医须知(三)就医须知(三)就医须知11、选择一家医院作特殊病的定点医院,为特殊病的审批程序如下、选择一家医院作特殊病的定点医院,为特殊病的审批程序如下(11)可在个人选择就医的)可在个人选择就医的1-51-5家定点医院中认定一家,也可在定点中医、定家定点医院中认定一家,也可在定点中医、定点专科医院认定一家;点专科医院认定一家;(22)本人提出申请,填写北京市医疗保险特殊病种申报审批表中“个人)本人提出申请,填写北京市医疗保险特殊病种申报审批表中“个人申请”栏写明申请原因;申请”栏写明申请原因;(33)就医的二、三级定点医院填北京市医疗保险特殊病种申报审批表中)就医的二、三级定点医院填北京市医疗保险特殊病种申报审批表中“确诊医院诊断证明”栏,填主要病情及疾病诊断,医院医疗保险办公室盖章;“确诊医院诊断证明”栏,填主要病情及疾病诊断,医院医疗保险办公室盖章;(44)由用人单位提出意见,填写北京市医疗保险特殊病种申报审批表中)由用人单位提出意见,填写北京市医疗保险特殊病种申报审批表中“单位意见”栏并盖章于每月“单位意见”栏并盖章于每月1-201-20日持医保手册及审批表到区医保中日持医保手册及审批表到区医保中心审批;心审批;(55)360360天为一个结算周期;天为一个结算周期;(66)审批表医保中心、医院、个人各留存一份。
)审批表医保中心、医院、个人各留存一份。
2.2.特殊病必须在本人选定的特殊病定点医院就医时方可按特殊病特殊病必须在本人选定的特殊病定点医院就医时方可按特殊病对待,在本人选定的其他定点医院就医按普通门诊报销。
对待,在本人选定的其他定点医院就医按普通门诊报销。
3.3.参保人员患有三种特殊病在治疗周期内,因病需要,在特参保人员患有三种特殊病在治疗周期内,因病需要,在特殊病指定定点医院住院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付的殊病指定定点医院住院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按一次计算,不另收起付线。
起付标准按一次计算,不另收起付线。
4.4.参保人员因病情需要,在特殊病指定定点医院以外的定点医院参保人员因病情需要,在特殊病指定定点医院以外的定点医院住院治疗的(中途转院除外)按新住院对待,另收起付线。
住院治疗的(中途转院除外)按新住院对待,另收起付线。
5.5.患者与就医医院直接结算应由自已负担的医疗费。
患者与就医医院直接结算应由自已负担的医疗费。
住院举例:
住院举例:
某人住院花费某人住院花费20002000元,实际个人负担:
元,实际个人负担:
2000-1300=7002000-1300=700元(可报销部分)元(可报销部分)70015%=10570015%=105元(个人自付部分)元(个人自付部分)1300+105=14051300+105=1405(个人承担总额)(个人承担总额)2000-1405=595(2000-1405=595(基本医疗报销金额)基本医疗报销金额)四、注意事项四、注意事项四、注意事项四、注意事项
(一)基本医疗保险
(一)基本医疗保险
(一)基本医疗保险
(一)基本医疗保险不予支付不予支付不予支付不予支付的医疗费用的医疗费用的医疗费用的医疗费用11、起付线起付线部分;部分;22、自费药品自费药品;33、非适应症非适应症用药;用药;44、在、在非本人定点医疗机构就诊非本人定点医疗机构就诊的;的;55、在、在非定点非定点零售药店购药的;零售药店购药的;66、因、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;造成伤害的;77、因、因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的;造成伤害的;88、因、因自杀、自残、酗洒自杀、自残、酗洒等原因进行治疗的;等原因进行治疗的;99、在、在国外国外或或香港、澳门香港、澳门特别行政区及特别行政区及台湾台湾地区治疗;地区治疗;1010、按照国家和北京市的规定应当个人自付的(例如:
、按照国家和北京市的规定应当个人自付的(例如:
美容、矫型等美容、矫型等)
(二)门诊开药量
(二)门诊开药量
(二)门诊开药量
(二)门诊开药量11、急性病不超过、急性病不超过33天量,慢性病不超过天量,慢性病不超过77天量,行动不天量,行动不便的患者可开两周量便的患者可开两周量22、离、退休人员患“十种病”(糖尿病、高血压、冠心、离、退休人员患“十种病”(糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑血管病、前列腺肥大疾病)对于病情稳定需长期服用的同血管病、前列腺肥大疾病)对于病情稳定需长期服用的同一种药物,可放宽不超过一个月的药量。
一种药物,可放宽不超过一个月的药量。
摘自北京市基本医疗保险规摘自北京市基本医疗保险规摘自北京市基本医疗保险规摘自北京市基本医疗保险规定定定定给自己健康的生活;给自己健康的生活;给自己微笑的选择;给自己微笑的选择;给自己高飞的翅膀;给自己高飞的
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