科室质量考核标准AM修订.docx
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科室质量考核标准AM修订.docx
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科室质量考核标准AM修订
医疗质量安全管理考核标准
(2014年)
鄂尔多斯市第二人民医院
科医疗质量安全管理考核标准(征求意见稿)
表1门诊部医疗质量安全管理考核标准
考核日期:
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
1.科主任负责质量管理与持续
①科主任不了解全面质量管理
1
改进工作,落实门诊质量管理
内容或不清楚科室质量管理重
3
小组及工作制度,体现全面质
点,对质量存在冋题的改进缺
1
量管理与持续改进。
有本科工
乏计划性
作统计数据资料,各类登记本
②科室质量管理小组未开展有
1
登记规范。
效质量官理活动。
门诊部质量
存在冋题改进力度不够,相同
质量问题重复出现无改进。
(一)
③工作统计数据资料、各类登
记本登记缺陷
质
2•每月召开1次门诊质量与安
①未按规定召开门诊部质量与
1
量
2
全工作会议,内容要体现全面、
安全工作会议
1
管
全过程质量管理,有记录
②缺改进工作措施及督办记
理
录,未体现全面、全过程质量
管理
10分
3.制定全员培训计划。
医师每
①缺科室人员培训计划
1
1
3
个月进行科内业务学习及理论
②缺科内业务学习、培训及考
1
考核一次,一季度操作考核一
核记录
次
③抽查考核不合格,每人次扣
1分,不熟悉每人次扣0.5分
2
4.落实门诊管理制度及专家门
①未落实门诊管理制度及专家
1
诊管理制度,建立专家门诊考
门诊管理制度
1
勤登记本,按时上报医务科
②未按时并真实上报专家考勤
表
1.能熟练运用"诊疗指南”和
①抽查未落实“临床诊疗指南”
2
3
“临床技术操作规范”指导临
或”临床技术操作规范”,1项
1
床工作。
门诊就诊病人要求认
扣2分
真书写门诊病历
②门诊病历漏写1份扣1分
2..医护人员熟悉医院制定的投
①科室人员对相关制度内容不了解
1
5
诉、纠纷、医疗事故相关制度
②缺科室组织学习相关制度与
1
与流程。
,制定科室“医疗差错
流程记录
③医护人员不了解发生医疗纠纷及事故后报告处理程序
1
及事故报告处理制度”,建立医
④科室未建立医疗差错及事故
1
登记本;医疗差错或事故漏登
疗差错及事故登记本,对发生
记
的医疗差错及事故立即报告医
⑤对严重医疗差错及事故未进
1
务科,并登记、讨论
行科内讨论
2
3.对医疗活动中发生的异常医
①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
1
(二)
疗信息要及时请示报告,增加
②异常医疗信息发生后科室难
1
工作的危机感和机敏性
以处置未及时上报,每漏报1
医
次扣1分
疗
5
4•履行各项告知程序,落实诊
①科室人员对告知内容不了解,每次扣1分
1
安
全
15分
断、治疗、操作告知义务,充分尊重患者权益,需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目,科室要列出目录,各级医师应熟悉目录内容
2未落实告知程序,每例次扣
2分
3科室未列出告知项目目录
4各项知情同意书缺项
2
1
1
(三)
门诊病历书写要求严格按照医
按照门诊病历评分表抽查4份
病
院门诊病历书写规范进行书写
病历,每份病历赋分为10分
历
质
40
量
40
分
1.用药的合理性与安全性,处
①抗生素应用缺乏适应症或长
2
方、医嘱要以本院规范为基础
期用药者无细菌培养与药敏检
(四)
2.抗生素应用病历中要有用药
查结果支持
处
依据
②药物过敏无记载
2
方
20
3.药物不良反应要按制度规定
③未按规定做皮试
2
质
及时上报
④对药物不良反应和安全评估
2
量
4.处方书写不规范,药物名称、
无处置意见
20
剂量、剂型等书写不规范。
抽
⑸发生药物不良反应未按“药
2
分
查10份门诊处方
物不良反应监察报告制度”填
写上报或病历中无记录
⑥处方书写不规范每份扣1分
10
(五)
1
随机提问核心制度
科室医师对核心制度不熟悉
1
医
5
1.首诊负责制度:
落实“首诊
①“首诊医师负责制”提问工
2
疗
医师负责制”,首诊医师不得以
作人员不熟悉
核
任何理由推诱或拒绝诊治患
②抽查转诊、复诊、收住院病
2
心
者,如患者病情属他科疾患需
人中首诊医师未完成相关门诊
制
转其他门诊,首诊医师要对患
病历文书内容
度
者进行耐心解释并予以安排转
③门诊日志登记缺项1处扣1
1
15
诊至其他门诊医师处。
抽查门
分
分
诊病历及门诊日志
2•会诊制度:
要求急诊会诊10
①会诊登记本登记不规范
2
分钟内到场,常规会诊24小时
②请会诊记录及会诊记录未按
2
5
内完成,会诊流程规范,会诊
时书写
记录书写规范。
抽查会诊登记
③请会诊记录及会诊记录书写
1
本
不规范
4
3.危重患者抢救制度:
要求科
①科至无危重病人抢救预案;
2
室具有危重病人抢救预案,科
抢救设备药品未处于应激状态
室医师对抢救预案熟悉。
设备
②科室人员对危重病人抢救预
2
药品齐全,处于备用状态
案不熟悉
③抢救记录书写不规范
1
总分
其他问题:
累计
得分
100分
考核人员签名:
扣分
表2、内/外科系统质量安全管理考核标准
项目
分
值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得
分
(一)
1.科主任负责质量官理与扌寸续
①科主任不了解全面质量管理内容或
1
改进工作,落实“医疗质量管理
不清楚科室质量管理重点,对质量存
质
与持续改进方案”内容要求,建
在问题的改进缺乏计划性
量
3
立科室质量管理小组及工作制
②缺科室质量管理小组及制度
0.5
管
度,体现全面质量管理与持续改
③科室质量管理小组未开展有效质量
0.5
理
进
管理活动
④科室质量存在冋题改进力度不够,
1
12分
相同质量问题重复出现无改进
3
2.母月召开1次科至质量与安
全工作会议,内容要体现全面、
全过程质量管理,有记录
1未按规定召开科室质量与安全工作会议
2缺改进工作措施及督办记录
3未体现全面、全过程质量管理
1
1
1
3.科室落实“住院医师规范化培
①缺培训记录
1
2
训方案,有记录。
医院每半年
②抽查考核不合格,每人次扣0.5分
1
进行抽查考核1次
4.制定全员培训计划和主治医
①缺全员培训计划
1
师以上人员的培训规划,做到知
②科至人员对质量官理要求不熟悉
1
识不断更新。
积极引进新技术新
③无主治医师及以上人员的知识更新
0.5
业务,有相关培训内容、讨论记
培训内容
4
录和操作规程,有代表科室特色
④无开展新技术新业务工作培训
0.5
及水平的技术项目。
全员参与质
⑤无开展新技术、新业务的讨论记录
0.5
量管理与持续改进的全过程
和操作规程
⑥缺之代表科室特色及水平的技术项
0.5
目
5
1.有常见多发病“临床诊疗指
南”及“医疗护理操作常规”,
能熟练运用“诊疗指南”和“操
作常规”指导临床工作。
患者收
1缺“临床诊疗指南”
2未落实“临床诊疗指南”
3缺“医疗护理操作常规”
4未落实“医疗护理操作常规”
1
1
1
1
入住院治疗应有标准或规范
⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护
0.5
理操作常规”内容培训记录
(二)
⑥缺门诊患者收入住院标准或规范
0.5
2.有合理使用抗生素的规范,有
①缺合理使用抗生素的规范或医师对
0.5
医
合理使用抗生素的督查记录及
规范内容不了解
疗
1
处理措施
②无合理使用抗生素的督查记录及处
0.5
规
理措施
范
3.有合理使用血液与血液制品
①缺合理使用血液与血液制品规范或
0.5
8分
的规范,有合理使用血液与血液
医师对规范内容不了解
制品的督查记录及处理措施
②无合理使用血液与血液制品的督查
0.5
2
记录及处理措施
③血液与血液制品的应用不合理或存
1
在无明确适应证应用
1.医护人员熟悉《医疗事故处理
①科室人员对《条例》内容不了解
1
条例》内容要求,落实“科室防
②缺科室组织学习《条例》记录
0.5
范医疗纠纷及事故发生的重点
③医护人员不掌握紧急封存病历及反
1
措施”,制定科室“医疗差错及
应标本的程度
事故报告处理制度”,建立医疗
④未制定“医疗差错及事故报告处理
1
8
差错及事故登记本,对发生的医
制度”
8
疗差错及事故立即报告医务科,
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事
1
(一)
并登记、讨论
故后的报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本
0.5
医
⑦医疗差错或事故未及时报告医务
2
疗
科,每漏报一次扣1分
安
全
⑧未登记、讨论发生的差错事故
1
2.有“普通、疑难患者诊疗方案
①未按流程要求确认诊疗方案
2
确认流程,患者病情发生变化
②各级医师处置时间超出流程规定时
1
20分
4
需临时改变诊疗方案时需按照
限,每人次扣0.5分
“住院诊疗方案临时改变时的
③临时改变诊疗方案时未按程序要求
1
决定程序”进行
进行
3.对医疗活动中发生的异常医
①科室人员对“异常医疗信息请示报
1
n
疗信息要及时请示报告,增加工
告制度”不了解
2
作的危机感和机敏性
②异常医疗信息发生后科室难以处置
1
未及时上报,每漏报1次扣0.5分
2
4.建立“危重患者管理制度”,科室应加强对危重患者的管理及观察,进行全科讨论,对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
1缺“危重患者管理制度
2危重患者抢救未进行全科讨论
3科室对危重患者难以处置时未及时
上报医务科,每漏报一次扣0.5分
0.5
0.5
1
5.建立新技术新业务准入管理
①缺“新技术新业务准入管理制度”
1
制度”及“新开展有创操作报批
②缺“新开展有创操作报批制度”
0.5
2
制度”
③科室人员对制度内容不了解或未执
0.5
行,每人次扣0.5分
6.履行各项告知程序,落实诊
①对告知内容不了解,每人次扣0.5分
0.5
断、治疗、操作告知义务,充分
②未落实告知程序,每例次扣0.5分
0.5
o
尊重患者权益,需患者知情冋意
③科室未列出告知项目目录
0.5
2
的诊断、治疗和操作项目,科室
④未维护和尊重患者的权益
0.5
要列出目录,各级医师应熟悉目
录内容
(四)
考核卫生行政部门规定的单病
①入院诊断与出院诊断不符,每例次
1
种病例和临床专科前5位住院
扣0.5分
病
Q
病种,重点考核:
1.诊断与鉴别
②缺鉴别诊断内容,每例次扣0.5分
1
种
3
诊断。
入院诊断与出院诊断相符
③确定诊断者为非主治医师及以下人
1
质
合,有鉴别诊断内容,确定诊断
员,每例次扣0.5分
量
者为主治医师及以上人员
控
2.治疗方案的正确性。
诊疗方案
①诊疗方案的确疋应由具备本专业资格的主
1
制
的确定应由具备本专业资格的
治医师负责,违背1次扣0.5分
主治医师负责;疑难危重患者的
②疑难危重患者的诊疗方案由科主任
1
30分
诊疗方案由科主任或副主任医
或副主任医师以及以上人员制定,违
5
师及以上人员制定;诊疗方案中
背1次扣0.5分
有避免并发症的内容;病程记录
③诊疗方案中缺避免并发症的内容
1
中有诊疗方案及实施的内容。
对
④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容
1
执行诊疗计划中出现的问题要
⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背
1
有明确的变更或调整程序
景未进行讨论及记录
3.检杳与处理的话宜性(话应
①医技科室检杳项目(CT,MRI,彩
2
证、检杳时机、适宜的间隔、是
超等)与诊治工作不相关
否有针对性等)
②有创操作(介入治疗、内镜、血管
2
6
医技科室检杳项目(CT,
造影等)项目与疾病诊治缺乏适宜性
MRI,彩超等)与诊治工作要相
③对检杳、治疗结果的评价意见未记
2
关。
有创操作(介入治疗、内镜、
在病程记录中或未根据检杳诊断结果
血管造影等)项目与疾病诊治要
对诊疗方案进行变更与调整
适宜
4.用药的合理性与安全性,处
①抗生素应用缺之适应证或长期用药
1
方、医嘱要以本院“用药指南”
者无细菌培养与药敏检查结果的支持
或规范为基础,医师、护士应知
②药物过敏无记载
1
晓本科常用药物的信息(适应
③对药物不良反应和安全评估无处置
0.5
证、禁忌证、配伍禁忌等),重
意见
点是感染患者抗生素使用的适
④发生药物不良反应未按“药物不良
0.5
宜性(剂量、途径、疗程、抗生
反应监察报告制度”填表上报或病历
素选用档次、联合应用的适应证
中无记录
6
等),抗生素应用要有细菌培养
⑤冋类药物重复应用
1
与药敏检查结果的支持。
细胞毒
⑥应用与本病诊治无关的药物
1
性药、特殊药物的使用要注意使
⑦对可能发生的药物不良反应与注意
1
用依据与给药方法,避免同种重
事项未向患者交待
复用药,对易发生不良反应的药
物,在使用前要向患者进行交
待,并将相关内容记录在病历
中。
如发生不良反应要按制度规
定及时上报
8
5.处理急危重症患者的应急反应能力。
制定“科室处理急危重症患者的应急预案”,对预案内容进行模拟训练,要求熟练掌握、反应迅速。
有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯
1缺科至处理急危重症患者应急预案
2科至中对处理急危重症患者应急预
案不熟悉
3未进行模拟训练,出现应急情况忙乱无章
4缺抢救设备操作规程
5科室人员不能熟练操作相关抢救设备
1
1.5
1
0.5
1
工具畅通,以使出现各种突发事
⑥对急危重症患者未按制度要求按
2
件时相关人中能确保按时到位
时、按规定程序处理
⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不
1
明确或联系通讯工具不畅通
6.疗效与转归。
有本科常见多发
①缺少本科常见多发病的疗效与转归
1
o
病的疗效与转归的数据资料(好
的数据资料(好转率、治愈率、死亡
2
转率、治愈率、病死率)。
有与
率)
院外先进水平比较的诊治项目
②无与院外先进水平比较的诊治项目
1
1•三级查房制度:
严格落实查房
①查房次数不足
1.5
制度,保证查房次数,查房前做
②查房准备工作不充分
1
好各项准备,查房时按查房规范
③查房形式不规范
1
进行,结合国内外进展,重点解
④病历中缺三级医师查房记录或记录
1.5
8
决诊疗中的疑难问题,做到解决
内容不规范
(五)
实际问题与提高诊疗水平相结
⑤查房内容未能结合本学科当前进展
1
合。
注意查房礼仪,不在患者面
⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指
1
医
前随意谈论其病情,以保护医密
导作用
疗
⑦查房过程中泄露医密,加重了患者
1
核
思想负担及精神压力
心
2.首诊负责制度:
落实“首诊医
①未执行“首诊医师负责制”
2
制
师负责制”及“专病专治”原则,
②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱
1
度
按“科室流程规范”要求接诊并
患者现象
做到合理分流患者。
首诊医师不
③如属他科疾病,首诊医师未安排患
2
30分
7
得以任何理由推诱或拒绝诊治
者转诊,或收治非本专业患者,每人
患者,如患者病情属他科疾患,
次扣1分
应介绍患者到他科就诊,在未确
④对疑难病例,首诊医师未请示上级
1
定接受科室前,首诊医师要对患
医师
者全面负责
⑤对病情涉及多科的患者,首诊医师
1
未按患者的主要病情收住相应科室
4
3•死亡病例讨论制度:
应在患者死亡1周内讨论,由科主任或副主任医师及以上人员主持,并记录于病历中
1死亡病例未讨论
2讨论时间超过规定期限
3病历中缺讨论记录
2
1
1
4•疑难危重病例会诊讨论制度:
①未进行科内会诊或科间会诊或邀请
2
由科主任或副主任医师以上人
院外专家会诊
6
员主持,按规定时间进行讨论并
②会诊、讨论不及时
1
记录于病历中。
会诊医师应为主
③病历中缺会诊讨论记录
1
治医师及以上人员(急会诊除
④会诊医师不具备会诊资格,每发现
2
夕卜),在24h内完成
1人次扣1分
5.晨会与值班交接班制度:
医师
①危重患者未进行书面及床头双交接
2
要严守工作岗位,有事外出要告
班
5
知值班人员去向,科室要建立医
②未坚守工作岗位,出现脱岗
1
师交接班记录本,每班有记录,
③有事外出未告知值班人员去向
1
危重患者要书面及床头双交接
班
④交接班本存在漏交或漏接情况
1
科室应制定常规手术治疗目录,以规
①大中型手术未进行术前讨
1
(六)
范医师的诊疗行为,洛实手术审查
论
与批准制度”、“外科患者围手术期管
②病历中缺讨论记录
1
围
理制度及流程规范”,加强围手术期关
③手术治疗方案讨论不全面,
1
手
键环节的管理。
每个患者的外科治疗
未能充分预见手术中可能发生
术
(手术、麻醉)都必须有方案
的意外情况
期
1.术前讨论制度:
大中型手术要进行术
④重大、疑难、致残手术及新
1
管
5
前讨论,重大、疑难、致残手术及新
开展手术、外宾和有关领导手
理
开展手术、有关领导手术要填写《手
术未填写《特殊手术申请报告
制
术审批报告单》报告医务科
书》报告医务科
度
⑤患者手术前准备不充分或必
0.5
查项目未做
20分
⑥预防性应用抗生素超出规格
0.5
及时限要求
2.手术签字知情同意制度:
患者知情同
①非规定人员与患方进行术前
1
意书由术者或主管医师负责谈话及签
谈话及签字,每人次扣0.5分
字,医患双方应各有二人参加。
新开
②未履行告知义务,在未征得
1
展手术、大型手术、特定范围的手术
患者、家属或委托人冋意情况
由具备资格的上级医师、科主任负责
下进行手术或改变术式(特殊
3
谈话及签字,术中意外处理及术中改
情况除外)
3
变术式由具备资格的医师负责谈话及
③未签订手术麻醉同意书
1
签字。
签订手术麻醉同意书。
对手术
目的、必要性、危险性、合并症等应
进行充分说明,应使用能够理解的语
言,对患者及家属提出的问题要予以
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