皮疹的鉴别诊断.docx
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皮疹的鉴别诊断
皮疹的鉴别诊断
一、课程结构
皮疹的鉴别诊断
常见皮疹(斑丘疹、疱疹和其他皮疹)诊断流程(病史采集、体格检查、辅助检查及诊断思路)鉴别诊断(流行病学、皮疹性质及其他症状体征)
二、讲义
前言
发热、皮疹是许多传染病共有的临床特征。
对某些传染病而言,皮疹是其主要临床表现,因为被称为“出疹性传染病”,认识这些传染病皮疹的特点,就能做出正确的临床诊断。
还有一些传染病,皮疹是其临床特征之一,找到了其具有特征性皮疹,有助于其诊断的确立。
因此,能够识别不同传染病的皮疹对传染病的正确诊断有非常重要的意义。
(一)传染病中常见皮疹及其特点
斑丘疹:
麻疹、风疹、幼儿急诊、猩红热
斑疹——皮肤表面仅呈限界性色泽变化,用于检查无异样感觉,表面平坦。
丘疹——皮肤表面限界性凸起,高出于皮肤,状似小丘隆起。
斑丘疹——皮疹为红色,可平坦或略隆起,隆起程度介于丘疹和斑疹之间。
疱疹:
皮疹隆起而内含液体。
水疱疹—内含透明液体;脓疱疹—内含浑浊脓性液体。
出血性皮疹:
流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎
红或紫色,界限清楚,手查无异样感,压之不褪色。
色素斑或色素沉重:
多为斑疹或斑丘疹后期因皮疹部位皮肤色素增多所致。
斑丘疹的鉴别要点:
病原
潜伏期
出疹时间
全身症状
皮疹发生发展情况
皮疹形态
疹间皮肤
疹退后表现
其他症状
血象
病程
麻疹
麻疹病毒
7-14
发热3-4
重
始于耳后发际。
渐及前额、面颈、躯干与四肢,最后手足心,3-4天出齐
斑丘疹
正常
色素沉着,糠皮样脱屑
口腔黏膜斑(+),有明显上呼吸道卡他症状
白细胞总数正常或减少,淋巴细胞相对增多
10-14
猩红热
乙型溶血链球菌
2-5
发热1
重
从颈部和上胸部,1日蔓延至全身,帕氏线(+),2日内出疹达高峰,然后开始消退
粟粒疹
不正常
无色素沉着,有大片脱皮
咽峡炎、口腔周围苍白圈、草莓舌和杨梅舌
白细胞总数和中性粒细胞增多
1-2周
风疹
风疹病毒
14-21
发热1天
轻
皮疹初见于面部和颈部,1日内布满躯干和四肢,手足心无疹;2日内出疹达高峰,3日内迅速消退
细小稀疏淡红色斑丘疹
正常
无色素沉着,无脱皮或脱屑
并发症少见,枕后、耳后淋巴结肿大
白细胞总数正常或减少,淋巴细胞相对增多
2-3
幼儿急诊
人疱疹病毒
7-14
热退疹出
轻
1日内迅速波及全身,数小时后开始消退。
1-2日内完全消退
淡红色斑疹或斑丘疹
正常
无色素沉着,无脱皮或脱屑
全身症状和上呼吸道症状轻微,并发症少见,枕后、耳后淋巴结肿大
早期白细胞升高,以后白细胞总数减少,淋巴细胞相对增多
4-6
疱疹的鉴别要点:
病原
流行季节
易感人群
潜伏期
疱疹发生时间
疱疹分布
疱疹形态
瘙痒
疱疹发生发展过程
口腔黏膜
并发症
感染后的免疫性
水痘
水痘-带状疱疹病毒
冬春
5岁以下婴幼儿
14-16
发热1天
疱疹较多,全身性分布,手和脚上较少
较大,壁稍厚
有
斑丘疹-疱疹-结痂,分批出现,同一部位可出现不同期皮疹
很少出现在口腔内
疱疹感染多、肺炎少、脑炎罕见
终身免疫
手足口病
萨奇病毒、肠病毒
春夏
5岁以下婴幼儿
2-7
发热1-2
量少,主要分布在手心、足心、口腔黏膜、肛周
较小,壁较薄,疱液透明
大多不痒
小丘疹、很快形成疱疹,皮疹同批出现,最后形成溃疡并愈合,不结痂
口腔黏膜多见,形成溃疡,可明显疼痛,可形成疱疹性咽峡炎
少见,主要有肺水肿和肺出血、脑膜炎、弛张性瘫痪
无免疫
单纯疱疹
单纯疱疹病毒
无
儿童和成人均。
成人多见
病毒潜伏,抵抗力下降发病
一般不发热
疱疹多长在口唇、阴部和肛周,一般不会长在四肢
较小,壁薄,在皮肤和黏膜交界处成簇状聚集成水泡
不痒,疼痛明显
小丘疹、很快形成疱疹,皮疹同批出现,最后形成溃疡,不结痂后愈合
很少出现口腔内
罕见并发症
可多次发病
其他特征性皮疹
伤寒:
约有半数患者在病程第一周出疹;前胸、腹部出现玫瑰疹,直径2-4mm,压之褪色;退疹后无色素沉着
斑疹伤寒:
一般在发热的4-6天;主要分布在躯干及四肢,多出现于胸腹部,压之不褪色;皮疹。
持续约一周,退疹后留下色素沉着,皮屑脱落;束臂试验对早期诊断有帮助。
流行性脑脊髓膜炎:
流脑的皮疹是出血性的,发生在流脑败血症期;发生率约70%,开始为鲜红色,以后为暗红色;瘀点涂片检查。
流行性出血热:
出血点多第2-3天内出现于前胸、腋下、肩背等部位;细小出血点可呈条索状、搔抓样分布,出现率约80%。
(二)出疹性疾病的诊断流程
病史采集
1、发热后第几天出现皮疹?
猩红热、风疹:
1麻疹3-4幼儿急疹:
发热3-5天后,体温骤退,热退疹出
2、发热和皮疹的同时,还有哪些伴随症状?
猩红热:
咽痛明显麻疹:
上呼吸道卡他症状、麻疹面容风疹、幼儿急疹:
全+上轻
3、皮疹从什么部位开始出现的?
如何发展的?
见表:
4、皮疹有什么特征?
麻疹:
皮疹较大,初为稀疏淡红色斑丘疹,直径2-4mm,逐渐增多,融合呈卵圆形或不规则,大小不一,边缘不整,疹间可见皮肤正常
猩红热:
皮疹为红色斑点粟粒状,如鸡皮状,疹间皮肤充血,皮肤弥漫性潮红,压之褪色,皮疹在皮肤皱褶处十分密集,形成帕氏线。
风疹:
皮疹大小居于麻疹和猩红热之间,颜色比麻疹和猩红热淡,
5、皮疹如何消退?
体格检查
1、有没有淋巴结肿大?
2、口腔检查可以看到什么?
3、可能会发现哪些并发症?
辅助检查
1.血象有哪些改变?
2.病原学检测
(三)急性皮疹的诊断思路
急性皮疹
排除过敏排除传染性
病因过敏性感染性非感染非过敏
诊断要点服药史或过敏原暴露史流行病学资料因少见且病因复杂,
嗜酸性粒细胞升高皮疹出现的时间诊断要点从略
IgE抗体升高皮疹形态、数量和部位
过敏史或过敏家族史(+)皮疹发生发展规律
去除过敏原好转皮疹以外的症状和体征
抗过敏治疗有效末梢血象和病原学检查
病程经过和治疗反应
有皮疹的感染性疾病的诊断要点:
1.流行病学资料:
流行季节;流行地区;预防接种史;接触史
2.皮疹出现的时间(发热后天数):
1—2天:
水痘、手足口病、风疹
2—3天:
猩红热、天花
3—4天:
麻疹
4—5天:
斑疹伤寒
5—6天:
登革热
6—10天:
伤寒
热退疹出:
幼儿急疹
3.皮疹形态
麻疹样皮疹:
麻疹、风疹、幼儿急疹、斑疹伤寒
猩红热样皮疹:
猩红热、皮肤黏膜淋巴结综合征
玫瑰疹:
伤寒
疱疹:
水痘、手足口病、天花
出血性皮疹:
流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎
4.皮疹的部位
手足口疱疹:
手足口病、口蹄疫
向心性分布水疱疹:
水痘
离心性分布水疱疹:
天花
沿神经分布性疱疹:
带状疱疹
腋下搔抓痒出血疹:
流行性出血热
5.皮疹以外的症状和体征
卡他症状、口腔黏膜斑:
麻疹
枕后淋巴结肿大:
风疹
咽峡炎、巴氏线、口周苍白圈:
猩红热
稽留热:
伤寒、斑疹伤寒
相对缓脉:
伤寒
硬下钳:
梅毒
以上临床诊断+实验室诊断、病原学检查=确诊。
思考?
在皮疹的诊断中,我们对各种皮疹从哪些方面着手进行鉴别?
鉴别要点一:
流行病学资料
流行季节
流行地区
既往传染病患病史
预防接种史
近期传染病接触史
好发年龄
鉴别要点二:
皮疹出现的时间:
水、猩、天、麻、斑、伤
鉴别要点三:
皮疹形态
鉴别要点四:
皮疹以外的症状和体征
总结:
常见皮疹的鉴别诊断:
斑丘疹、疱疹、其它皮疹
皮疹的诊断流程:
病史采集、体格检查、辅助检查
鉴别诊断:
从流行病学、皮疹性质及其它相关症状来进行鉴别诊断。
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