血管通路并发症及预防及应急处理.docx
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血管通路并发症及预防及应急处理
血管通路并发症与预防及应急办理一、血栓形成
(一)发生原因
外科手术不当。
如术中血管内膜伤害、动静脉切合对位不良和瘘管扭曲等。
血管自己原有病变。
如静脉炎、动脉硬化。
全身性因素对瘘管的影响。
如高凝状态、超滤过分、低血容量和低血压等。
药物影响。
如使用止血药物,促红细胞生成素的应用使红细胞压积增加。
造瘘血管行地域式穿刺时,相邻两次穿刺点距离太近,正在修复中的血管内膜及周围组织,因再次受创而纤维组织连续增生、延长,静脉瓣钙化和纤维化,使血管硬化,管腔狭窄。
1.瘘管受压,血流不畅。
如在造瘘肢体上测量血压、造瘘肢体长时间波折、受压;透析结束拔针后,止血压迫过紧或
时间过长。
深静脉留置导管封管办理不当。
如透析结束后,管腔余血未完好推入血管或肝素封管时未及时关闭管夹;透析间期过长,致使封管时间过长或管夹松开。
在留置管中输液。
用作血液透析的留置导管,其管腔较大,大血管内血液侧的压力经常大于缓慢输液侧的压力,致使部分血液回流管腔并齐集形成血栓。
(二)临床表现
血栓形成的早期表现是供血侧血管血流量不足,血管切合处动脉搏动、震颤及杂音减弱或消失,瘘管塌陷不充盈,穿刺后抽出暗红色静脉血;静脉血管栓塞时,静脉压力明显增高。
人造移植血管栓塞后,表现为平时的周围组织肿胀小时,
人造血管线路于皮下,按压无弹性,穿刺后不能够抽出血液,或抽出淤血。
留置导管栓塞可见透明管腔内有凝血块,并有血清析出,不能够抽出血液,推注有阻力。
(三)预防及办理
瘘管拔针后压迫止血不宜太紧、时间不宜太长。
由于患者的凝血功能以及应用抗凝剂情况的不同样,拔针后止血时间亦有所不同样,如有患者只需数分钟,而有的确需数小时才能止血。
因此,当患者使用弹力绷带压迫止血时,应见告其依照自己往次止血经验,及时取下弹力带,尽可能缩短压迫瘘管的时间。
使用止血药物时,应随时观察瘘管的充盈和震颤情况。
做好透析患者如何自我保护瘘管的宣教工作。
如防备在瘘
管肢体上测血压、抽血、输液;在透析间期,防备术肢提、拉、推等过分用力以及在睡眠中长时间波折、压迫;经常
自我触摸瘘管可否有搏动或震动。
发现瘘管瘪塌无震颤,应及时就医。
对于危重病人行深静脉插管时,应采用三腔留置导管,以备在专用输液管腔中输液。
透析结束封管时,先用生理盐水20-25ml分别注入两侧管腔,冲刷管腔内血液,再注入相当于管腔容量的肝素原液或肝素盐水。
注意推注时略加用力,在马上推注达成时迅
速夹紧管夹,防备血液回流。
消毒管口后,盖紧肝素帽并以无菌纱布包裹。
封管时间高出一周时,应抽出管内封管
液和部分血液,按上法重新封管。
血管通路血栓形成后的办理:
①患者在透析过程中,发生内瘘血栓形成时,马上采用溶栓术可使血管再通。
而血栓形成时间较长,血管完好拥堵时,则应重新行造瘘手术。
②人造血管血栓形成后,可采用手术切开取栓术,或经皮在血管两端各切开一小口子,用特制钩形导管取出血栓,再配合溶栓剂,待切口愈合后可执行用。
③留置导管血栓形成多用溶栓剂使其溶解。
详尽方法之一:
用尿激酶5000IU,加入生理盐水至与管腔容量相等量,推入管腔并夹紧,5分钟后试抽吸,如抽吸不顺利,可每隔数分钟抽吸一次。
若连续30分钟仍未能溶解血栓,则考虑拔管。
方法之二:
系导管沿管壁形成血栓,以链霉素
3000IU或
尿霉素5000IU/h连续滴注24小时,多可使血栓溶解。
二、感染
有报道称,动-静脉内瘘的感染率为17%,E-PTFE人造血
管的感染率为19%,留置导管感染率为10%-25%。
病原菌多
为金黄色葡萄球菌,其次为表皮葡萄球菌,可发展为菌血症、
败血症、败血性肺栓塞、心肌脓肿及心内膜炎等。
可见,感
染是使血管通路失去功能的重要原因之一。
(一)发生原因
患者全身免疫力下降。
糖尿病的透析患者,血管穿刺创口愈合困难。
血管穿刺过程无菌操作不严格。
留置导管的穿刺部位未及时消毒和更换敷料。
使用前后未严格消毒导管口。
穿刺针拔针后压迫止血过程用力过大、时间过长,致使局部组织缺血、抵抗力下降。
(二)临床表现内瘘或移植入人造血管的穿刺口及周围组织红、肿、热、痛,或在穿刺口上只见一小脓点、痒感。
静脉炎时,可见血管呈红线上行。
留置导管的穿刺部位红、肿、痛,有脓性分
泌物,每逢血液透析开始半小时内,出现寒战发热(热源反
应的寒战多在透析后一小时左右出现)。
(三)预防及办理
对病人做好保护瘘管的宣教工作,保持造瘘肢体的皮肤干净。
建立或链接血管通路时,应严格执行无菌操作规程,特别是在穿刺血管时,应严格消毒皮肤。
行纽扣式穿刺时,老例消毒后应以无菌针头挑去痂皮,再次消毒后方可进行穿刺;穿刺口痂皮较大时,不宜在同点穿刺。
当穿刺不能够一次成功而需屡次试试性穿刺时,应注意皮肤和针梗的重新消毒,必要时,更换穿刺针另择血管重新穿刺。
穿刺针拔掉后应以止血贴或无菌纱布覆盖穿刺口以减少污染。
血管通路发生感染时,应停止使用该血管或及时拔掉留置导管。
局部涂抗生素膏或用0.5%碘伏湿敷。
全身用抗生素。
三、刺部位渗血
穿刺部位渗血是指血液自血管经穿刺口漏出,由于血液
透析采用的血管较粗,血流压力大,血管屡次穿刺,且透析
用穿刺针为16号,对血管壁伤害大,因此,较简单出现穿
刺口渗血现象。
(一)发生原因在瘘管的同一点上屡次穿刺,造成血管壁缺损。
穿刺时进针角度过小,穿刺口皮瓣小不足掩盖穿刺口。
穿刺部位周围皮肤废弛,穿刺口缩短不良。
固定穿刺针时,未使其顺血管走向摆放,令针梗与穿刺口之间存在空隙。
(二)临床表现血液自穿刺口流出,渗血慢而少时,在穿刺口很快形成血痂,渗血可自行停止;但由于透析中抗凝剂的作用,穿刺部位渗血经常难以自行出血。
1.(三)预防及办理尽量防备在瘘管的同一点上屡次穿刺,特别是目前一次穿刺口结痂过大时,不宜同点穿刺。
穿刺时进针角度以30°左右为宜。
如血管硬而滑或皮肤松
弛时,可在血管侧旁进针,尔后再进入血管。
穿刺部位渗血时,可用无菌棉棒压迫针口一侧,并以胶布绷紧皮肤加压固定;或将无菌纱布卷实,压迫出血点,再用弹力止血带固定。
如不奏效,应拔针止血,另择穿刺点或血管重新穿刺。
四、穿刺部位血肿穿刺部位血肿时由于血管壁被穿破后针头移至血管外,致使血液迅速涌至皮下形成肿块。
最常有是在建立血管通路时的动脉直接穿刺过程,和透析过程中静脉回路侧血管穿刺针移位。
(一)发生原因
动脉直接穿刺时刺破血管壁,未及时拔针和有效的压迫止血。
穿刺肘正中静脉时不慎误穿破肱动脉或其分支,止血困难。
1.透析过程中静脉回路侧血管的针头突然移位,而未及时关闭血泵,致使回输血液泵至血管外。
(二)临床表现
穿刺部位周围迅速鼓起紫色包块,患者自觉该处胀痛。
肱动脉等大动脉穿破时,血肿迅速增大,难过异常,严重时可发生上臂骨筋膜室综合征;患者1-2天内血钾异常高升,
后期可形成动脉瘤或血肿机化后形成肿块。
透析过程中静脉
回路侧针头移位,可伴有机器静脉压力过高报警。
(三)预防及办理、
熟练掌握血管穿刺技术,提高血管穿刺成功率。
由于保持性血液透析患者需长远穿刺血管,且要求达到必然的血流量,因此可供选择的血管不多,穿刺时尽可能一针见血,无掌握时应请穿刺技术好的同事穿刺。
1.静脉回路侧血管穿刺疑有渗漏时,应以注射器推入少量生理盐水,如无阻力及局部无肿胀方可连续循环管路,并使血流量调至50ml/min,静脉压不高时再调至正常流量。
动脉直接穿刺时一般采用桡动脉和足背动脉,肱动脉除非表浅化,否则不宜穿刺。
动脉血管一旦被穿破,即使有血流亦不应勉强进行血液透
析,应及时拔针并止血。
有效的止血是压迫止血,以纱布卷
成实心状,置于穿刺口及上方,拔针后用力压迫约十分钟,尔后再以弹力止血带或绷带加压止血4-5小时。
透析前连接血液管路时,应保证穿刺针在血管内。
透析过程应随时观察静脉压可否高升。
6.血肿形成后,早期冰敷患处,有止血及止痛功能,
24小时
后可热敷,有报道用鲜马铃薯切片敷于患处,可使血肿加快
吸取。
五、动脉瘤及假性动脉瘤
动脉瘤是指动脉直接穿刺后,使血管局部瘤样扩大。
假性动脉瘤是指内瘘管中的静脉血管形成瘤样扩大。
(一)发生原因
1.内瘘完好成熟时过早使用,致使还没有增厚的血管壁发生过分扩大。
在瘘管的同一部位屡次穿刺,使血管壁弹性受损,血管发生扩大;或穿刺时穿破血管,血液外渗并形成包膜与血管相通。
(二)预防及办理
防备在血管管腔扩大、管壁较薄的内瘘血管上作地域式穿刺,移植人造血管更是禁止在同一部位屡次穿刺。
熟练掌握穿刺技术,防备刺破血管。
1.动脉瘤不大时,可用弹力护腕带合适压迫,防备瘤体进一步扩大;动脉瘤较大时,应行手术结扎切除。
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