某医院检验科考核标准.docx

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某医院检验科考核标准

XXXX院检验科考核标准（分值：

100分）

项目

考核容

分值

考核标准

考核记录

得分

科

室

管

理

1、科室管理手册

30

1.1无科室管理手册扣3分；

1.2记录不完整，缺一项扣1分

1.3无科室业务计划，总结不得分

2、安全生产

2.1每月开展一次安全隐患排查且有记录少一次扣1分；

2.2未按规定落实隐患整改扣2分

2.3科室发生安全责任事故（含二级医疗

事故）扣5分

3、依法执业

3.1查排班表，未取得执业证书的单独排班扣5分

3.2发现无执业资格医师守班（除上级医师会诊及手术等特殊情况外），发现一次扣5分

4、廉政建设和行风工作

4.1科室抓党风廉政建设，每年开展2次专题学习，少一次扣一分;

4.2发现达车开药、收受红包或药品回扣一次扣1分；

4.3收受病人现金不开收据一次扣3分

5、认真执行医院各种规章制度

积极参加医院各种会议和活动，

服从院科两级领导，各种文件

资料保存完整，及时传达院级

各种会议精神

5.1查活动记录；

5.2查文件数量；

5.3查会议记录，少参加一次扣1分、少一份文件扣1分；

5.4未传达会议精神不得分

6、服务零投诉，做到告知服务

6.1出现服务不满意或服务缺陷投诉扣2分/次查医务科投诉记录本

7、科团结、工作协调、无争

吵

7.1工作巡查、发现一次扣1分

8、卫生信息工作

8.1每月上报卫生信息1条，少1条扣科室0.5分

9、仪器设备管理器符合要求；

医疗设备仪器完好率》90%，科室有登记

9.1无管理制度扣4分；

9.2无定期（每一次）检查调试及保养记录扣2分；调试及保养记录少一次扣1分（查记录本）

9.3损坏不及时报告扣0.5分/次；

9.4人为损坏扣10分（总务科提供情况，查科室登记本，有报告日期及损坏原因）

9.5抢救病人时因医疗设备仪器不能正常运行而造成的医疗纠纷或事故的扣10分/次

10、病人对医护人员满意度》90%；不准推诿病人

10.1每少1%扣0.2分，扣到5分为止；

10.2平时病人举报经调查属实扣1分/次；

10.3发现推诿病人一次扣10分。

继

续

医

学

教

育

1、讲学习，开拓进取，脱产学习（进修）成绩及格，学习提纲在科传达，学习情况有记录

10

10.1查学习记录本未开展扣2分；

10.2科室政治每月1次，少1次扣1分；

10.3科室业务学习每月至少2次，少一次扣1分，业务学习检查以抽查医务人员的学习笔记为准。

10.4进修学习不及格扣5分，并要个人负担学习

经费；未传达，无记录扣1分

2、有副高以下专业技术人员培训计划和年终总结

2.1查科室管理手册和无培训计划扣1分；无培训

总结扣0.5分

3、对新分配或转来的医护人员有人科岗前教育

3.1查政治学习本，无岗前教育记录扣0.5分

4、科每半年一次三基理论

考试，有试卷，要求合格

4.1无试卷扣1分；

5、“三基”训练

5.1“三基”理论考试，要求参考率达100%，考试

合格率达90%（以80分合格）。

参考率不达标扣1分，考核一人不合格扣1分。

5.2技术操作合格率》90%（80分为合格），格执行操作规及流程。

每少5%扣1分；

5.3操作不规扣1分，操作不熟练适当扣分（以平时抽查和现场考核相结合）

核心

制度

1、有核心医疗制度并有培训记录，医护人员熟悉并能掌握核心制度的主要的容

1.1核心制度缺一个扣2分；

1.2一人不了解扣1分，回答不全扣0.5分

医

疗

安

全

1、医疗纠纷及事故防，差错

事故登记及分析总结。

科室建立医疗差错、纠纷及事故登记本，有防措施，发生医疗差错、纠纷及事故及时处理并登记上报，医疗差错、纠纷及事故发生率为零

10

1.1发生一起医疗纠纷扣4分；发生一起差错未造成不

良后果扣1分，发生一起差错造成不良后果扣2分；

1.2投诉调查属实扣1分/次；

1.3无记录本扣3分;

1.4无措施扣2分；

1.5有纠纷、差错未记录及上报经院查实扣2分/次；

1.6发生纠纷、差错院处理后无科处理扣2分；

1.7发生事故扣10分，跨年度纠纷、事故以投诉时间

计算

2、不良事件报告（含医疗护理

纠纷、意外事件、职业暴露、医

疗器械等），报告实行对口上

报，归口管理。

2.1发生不良事件不按规定上报，发现一次扣1分；

3、建设文明窗口服务，实行首

问负责制，耐心解答患者及家属

的提问

3.1与病人或家属争吵一次扣1分；

3.2造成患者投诉经调查属实扣2分/次

继

续

医

学

教

育

1、讲学习，开拓进取，脱产学习（进修）成绩及格，学习提纲在科传达，学习情况有记录

10

1.1查学习记录本未开展扣2分；

1.2科室政治每月1次，少1次扣1分；

1.3科室业务学习每月至少2次，少一次扣1分，业务学习检查以抽查医务人员的学习笔记为准。

1.4进修学习不及格扣5分，并要个人负担学习经费；未传达，无记录扣1分

2、有副高以下专业技术人员

培训计划和年终总结

2.1查科室管理手册和无培训计划扣1分；无培训

总结扣0.5分

3、对新分配或转来的医护

人员有人科岗前教育

3.1查政治学习本，无岗前教育记录扣0.5分

4、科每月一次三基理论

考试，有试卷，要求合格

4.1无试卷扣1分；

5、“三基”训练

5.1“三基”理论考试，要求参考率达100%，考试

合格率达90%（以80分合格）。

参考率不达标扣1分，考核一人不合格扣1分。

5.2技术操作合格率》90%（80分为合格），格执行操作规及流程。

每少5%扣1分；

5.3操作不规扣1分，操作不熟练适当扣分（以平时抽查和现场考核相结合）

各

项

制

度

的

落

实

1、格执行卫生部颁布《医疗

构临床用血管理办法》等有关

法律、标准。

10

1.1制度不健全，少一项扣1分；

1.2所建制度、规可行性、可操作性差的各扣0.5分

2.1无健全的组织架构、工作职责及制度及工作记录

扣2分

2.2一项不符合要求扣1分

2、执行《献血法》、《医疗机

构临床用血管理办法》，《临床

输血技术规》等有关规定。

3.1未按规定执行，扣1分/次

3、查对制度（治疗、用药、输血输液、转科转院、检验检查等）。

4.1新开展的项目，新检查法及法改进、停用等

，须报医务科审批备案。

未报审批备案扣2分；从申报

之日起，无半年阶段性小结扣1分；无年终总结扣1分

4.2新开展重要的治疗措施，应报请院领导或医务科审批备案，并做好实施前讨论及各项准备。

重要治疗措施未审批备案扣2分；无实施前讨论记录扣3分；进行重要的治疗措施前未作好准备扣3分

4、新技术报告及管理

质

控

工

作

1、项目开展齐全

15

1.1有设备不开展扣5分

2、标本、检验单、报告单执行

签收制度，收送及时。

2.1无签收记录扣2分；

2.2收送不及时扣2分；

3、标本按规定处理、保管

3.1标本遗失、损坏扣2分

3.2不可逆转遗失标本扣10分/次；

3.3不按规定处理、保管标本扣4分；

4、结果报告准确、及时，时限

符合要求。

报告单书写完整，项目齐全，字迹端正，无涂改，加字，签全名。

4.1报告单遗失扣2分/次，以平时记录为准；

4.2报告单书写不规（包含项目不全、字迹潦草、涂

改、加字、未签全名等）扣0.5分/次（平时检查为准

）；

4.3因错误检查结果导致纠纷一起扣2分

4.4报告不合格，扣1分/次，超时扣1分/次。

5、认真开展质控工作。

科室质

控小组健全，质控管理制度、质

控记录完整。

5.1未开展扣3分

5.2未建立质控小组及职责，无一项各扣2分；

5.3无质控管理制度及措施扣3分，不完整扣1分；

5.4质控无记录扣1分；无室质控图扣0.5分；

5.5科主任未对质控工作作出文字分析和评价记录，发

现问题无整改措施各扣0.5分/次。

6、认真执行临床危急值报告

制度

6.1无危急值报告登记本扣3分；

6.2发现危急值已报告未登记扣2分/次；

6.3发现危急值已登记未报告但未造成不良后果扣5分/次；

6.4危急值报告登记本记录不规或不及时报告各扣0.5分

7、输血管理规。

有输血管理

制度并规执行，血液领取、发

放、报废登记记录规。

7.1无输血管理制度扣2分；

7.2执行不规每项扣0.5分；

7.3领取、发放、报废未登记扣0.5分/次；

7.4储血库物品摆放杂乱扣0.5分

8、每月定期下临床随访，发现

偏差或疑问要及时与临床反馈

，针对问题持续改进工作质量。

8.1无记录扣3分；记录不规扣1分；

8.2有问题无持续改进措施扣2分；

8.3临床科室调查表中有具体投诉一次扣2分，查看记

录。

试

剂

管

理

1、认真落实生物安全管理制度

，试剂保存和使用符合要求。

5

1.1无管理制度扣3分；管理不符合要求扣0.5分/处。

1.2试剂三证不全缺一项扣1分；

1.3试剂无近期效正记录扣1分；

1.4不合格试剂的处理无记录扣1分；

1.5无试剂和耗材的质检程序或相关文件每一项扣1分

2、格遵守操作规程，主要仪

器有操作卡及效正记录。

2.1违规操作规程扣2分，无操作卡扣3分；

2.2无效正记录扣3分；

传

染

病

及

院

感

管

理

1、预防交叉感染，消毒监测达部颁标准。

医疗废物、一次性

医疗用品管理符合规。

医源性污水按无害花处理后再行排放，并作好登记，资料保存≥3年。

5

1.1发生院感爆发或流行扣4/次后，再按相关法律

规进行处理；

1.2监测不合格扣1分/项次；

1.3不符合院感控制要求一处扣1分

1.4污水未按规定处理及资料未按规定保存各0.5分；

1.5上级部门检查提出批评一次扣3分；被处罚的罚款由责任科室承担，并扣当月质量考核分3分

2、职业暴露防护及应急预案

2.1科无职业暴露防护及应急预案扣5分，随机抽查

一名检验人员回答有关职业暴露防护及应急预案程序，回答不准确扣2分/次

3、认真落实手卫生规。

按

手卫生规要求执行洗手；卫生

洗手设施设备配置到位；洗手

法及流程正确，在病人诊断、治

疗、检查和做任操作之间和

前后洗手或进行手消毒。

3.1抽查医护人员2名洗手，一人不合格扣1分。

3.2重要区域的非触摸水龙头及消毒洗手液、干手设施

不到位各扣1分。

3.3现在查看，洗手法及流程正确，在病人诊断、治

疗、检查和做任操作之间和前后洗手或进行手消毒，一个环节不到位扣1分。

1、工作质量自查（每月一次）

1.1无自查记录扣2分，无总结扣2分。

被查科室：

检查人员：

检查日期：