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头痛中医诊疗方案
头痛诊疗方案
头痛
头痛(headache)是临床常见的内科急诊之一。
一般是指以头部(眉以上至枕下部)疼痛为主要症状的一种病证。
既是颅内疾病的表现,也是全身性疾病的一个重要症状。
本证因感受六淫外邪而致者称外感头痛,由内因致脏腑功能失调而发者为内伤头痛,若反复发作,缠绵不愈者名头风。
常见病因
临床上,各种致痛因素致颅内压改变,脑血管舒缩功能失调,影响颅内外致痛结构,均可出现头痛。
常见的病因如下:
(一)颅内疾病
1.颅内感染性疾病,如脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。
2.脑血管疾病,如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑梗塞。
3.脑肿瘤等占位性病变。
4.偏头痛、丛集性头痛、基底动脉型偏头痛、癫痫、神经官能症等。
(二)全身性疾病
1.循环系统疾病,如高血压病、心功能不全。
2.全身感染性疾病的发热、毒素、缺氧等以及酒精、铅、一氧化碳、有机磷农药中毒;贫血、尿毒症、中暑、内分泌障碍等均可致脑血管扩张而头痛。
(三)颅外伤等其他科的疾病
1.颅内压改变性头痛,包括颅内高压性头痛、颅内低压性头痛。
2.血管性头痛:
如偏头痛类和非偏头痛型血管性头痛。
3.炎症性头痛。
4.紧张性头痛。
5.头部邻近器官组织病变引起的头痛。
6.精神性头痛。
7.颅脑损伤性头痛。
中医学认为,头痛之病因有二,一为感受风寒暑湿热之邪,尤其风邪,可
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直犯清空;二是内伤致病,脏腑功能失调,或痰浊阻滞经络,或肝郁化火,或气血亏虚,肝肾不足,脑脉失荣,均可致头痛。
临床思维
对急诊头痛患者,宜详细收集病史、症状、体征及进行必要的实验室检查,综合考虑,力求明确诊断。
(一)辨寒热:
头痛伴恶寒、发热者,除一般的感冒外,大多属全身感染性疾病或颅内感染(如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等)引起。
该类炎症性头痛,开始为后头痛,逐渐发展为全头痛,呈钝痛或搏动痛,清晨较轻,午后、夜间或活动时加重,压迫颈总动脉可减轻,随炎症消退而缓解。
在辨证方面,风寒头痛者,多表现为头痛连颈背,恶风寒,遇风尤甚,常喜裹头,口不渴,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
风热头痛者,多表现为头痛如胀,甚则头痛如裂,恶风发热,面红目赤,口渴欲饮,便秘溲黄,舌红苔黄、脉浮数。
若头痛如裹,肢体困重,胸闷纳呆,小便不利,大便溏薄,舌苔白腻,脉濡者为风湿头痛。
(二)别缓急:
急性感染性疾病、脑血管意外等,凡伴颅内压增高者及血管性头痛,起病较急。
而颅内占位性病变,起病较缓,且呈进行性加重。
(三)分性质及兼症:
神经性头痛较剧烈,呈电击样或刀割样的放射性疼痛,但持续时间较短,可短至数秒至数十秒,频繁发作。
血管性头痛多有跳动感,其中偏头痛类多为突然发作性头痛,较剧,可自行缓解,易复发并伴无痛间歇,不留后遗症,往往有先兆症状,常伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗、心悸等植物神经症状;而非偏头痛型血管性头痛(如高血压性头痛),多为全头痛,持续痛,呈钝痛或搏动性疼痛,常伴眩晕、沉重或压迫感,早晨较重,有高血压病史等,颅内压增高者多剧烈头痛,持续不解,咳嗽、喷嚏、低头、屏气用力时、或晨间、疲劳后加重,大多为全头痛,常伴进行性加剧的恶心、呕吐,呕吐为喷射状,双瞳孔可不等大,可有相应的神经系统体征。
(四)重视体征:
要重视全面的内科检查,应详细体检;全面的神经系统检查,尤其头颈部及颅神经检查,对阳性体征的分析,推断病变部位;还要注意五官、口腔、精神等专科检查。
(五)必要的辅助检查:
应根据病人的具体情况及客观条件,选择必要的辅助检查。
如内科的三大常规、血沉、血糖、尿素氮、肝功能、血气分析、心电图、内分泌功能、脑脊液等;怀疑为颅脑疾病者,应行脑电图、脑CT、脑血流图、颅脑X线拍片或核磁共振等检查。
此外,要了解既往史,用药史、外伤史、手术史、月经情况、嗜好及家族史。
治疗方法
(一)中医应急治疗
1.磷酸川穹嗪150mg加人5%葡萄搪溶液500ml,静脉滴注。
每日1次,连续7日为l疗程。
对血管性头痛,尤其是偏头痛,效果较好。
2.丹参注射液20ml加入5%葡萄糖溶液500ml,静脉滴注,每日1次,连续7日。
可用于血瘀头痛。
3.脉络宁30ml加入5%葡萄糖溶液500ml,静脉滴注,每日1次,14日为1疗程。
可用于脑栓塞头痛者。
4.血栓通30ml加入5%葡萄糖氯化钠溶液500ml,静脉滴注,每日1次,连续7日。
该药的主要成分是田七,对脑血管意外引起的头痛,效果较佳。
5.清开灵30~40ml加入5%葡萄糖氯化钠溶液500ml,静脉滴注,每日1次,7日为1疗程。
凡炎症性头痛均可使用。
6.正天丸1包,每日3次,口服;田七末3g,每日3次,口服。
对头痛夹瘀者较好。
(二)辨证论治
1.外感头痛:
一般外感头痛,属时病、热病(多见于某些传染病、颅内感染性疾病等),必伴有各种时病的其他症状,起病急、病程短,头痛因病而新作,伴畏寒、发热、头痛较剧,多表现为掣痛、灼痛、胀痛、重痛、痛无休止、证多属实。
风寒头痛者治宜疏风散寒、解表止痛,用川穹茶调散加减。
风热头痛者治宜疏风清热止痛,方用川穹石膏汤加减;风湿头痛者,治宜祛风胜湿、通络止痛,方用羌活胜湿汤加减。
2.内伤头痛:
内伤头痛一般起病较缓,病程较长,头痛较轻。
往往为隐痛、
空痛、昏痛、痛势悠悠、遇劳则剧,时发时止,绵延难愈。
证有虚实之辨。
肝阳头痛者,治宜平肝、潜阳,方用天麻钩藤饮加减。
气虚头痛者,治宜益气、升清,方用顺气和中汤加减。
血虚头痛者,治宜滋阴养血,方用加味四物汤加减。
肾虚头痛者,治宜补肾填精,方用大补元煎加减。
痰浊头痛者,治宜化痰降逆,方用半夏白术天麻汤加减。
瘀血头痛者,治宜活血化瘀,方用通窍活血汤加减治之。
附:
其他疗法
1.药物外敷法:
川穹3g、白附子3g、葱白15g,混合捣成糊状,取黄豆粒大,摊在小圆形纸上,贴太阳穴,约1小时左右取下。
2.体针疗法:
选合谷、太阳、头维、风池、委中、太冲等。
撮插捻转、强刺激,然后留针20~30分钟,每日l次。
3.梅花针疗法:
取太阳、印堂、风池、天柱、攒竹、上星,一般每穴扣刺5~8下。
4.穴位注射疗法:
2%普鲁卡因2~4ml或维生素B122ml作大椎、风池或痛点注射,每周2次,4次为1疗程。
5.耳针疗法:
取枕、额、皮质下、神门,针刺并留针20分钟。
6.离子导入法:
用5%白芷溶液,常规直流电离子导入,前额衬垫阳极,枕部为阴极,电流3~5毫安,治疗时间为25分钟,每10~15次为1疗程。
7.七叶莲注射液:
2~4ml,肌注每日l次,7~14日为1疗程。
(三)西医治疗原则
1.对症治疗
(1)镇痛剂:
用于严重头痛时,多为临时或短期用,可用于各型头痛,可选用乙酞水杨酸0.2~0.5g,或复方阿司匹林(A.P.C)0.5~1.0g,消炎痛25mg,均每日3次,口服。
若痛剧未止,或伴烦躁者,选用延胡索乙素100~200mg,每日3次,口服,或60~100mg皮下或肌肉注射;或颅通定30~60mg,每日3次,口服,或60mg皮下或肌肉注射。
或可待因15~30mg,或度冷丁50mg,皮下或肌肉注射。
(2)镇静、抗癫痫药:
通过镇静而减轻疼痛,可用安定2.5~5mg,口服,
或5~10mg,肌肉注射;利眠宁5~l0mg,每日3次,口服。
抗癫痫药多用于控制头痛发作。
可选用苯妥英钠50~100mg,每日3次,口服。
(3)控制或减轻血管扩张的药物,主要用于血加管性头痛。
麦咖片(酒石酸麦角胺1mg,咖啡因100mg)1~2片口服,半小时后若无效可加用1片。
严重头痛者可用酒石酸麦角胺0.25~0.5mg,皮下注射。
孕妇、严重心血管、肝肾疾患等忌用。
5~羟色胺拮抗剂主要用于预防偏头痛、丛集性头痛。
二甲麦角新硷〔methy-sergide〕,每日2~12mg,口服,副作用有眩晕、恶心、四肢麻木,长期服用可有肺、腹膜后纤维化。
苯唾啶〔pizotifen〕0.5~1mg或赛庚啶(periactin)2~4mg,每日3次。
口服,主要副作用有嗜睡、食欲及体重增加。
β受体阻滞剂,可减轻血管扩张反应的作用,可用普萘洛尔10~30mg,每日3次,口服,副作用有恶心、呕吐、腹泻、疲乏等,若脉搏50次/min以下者慎用。
心得静(吲哚心安,pindoie)每日2.5mg,口服l周内渐增至每日3~4次,有恶心、共济失调、下肢或臀部痛性痉挛、哮喘、心力衰竭或房室传导阻滞者禁用。
可乐定可降血压,亦用于预防偏头痛,0.035~0.075mg,每日1~2次,口服。
(4)激素:
主要用于炎症性头痛及急性脑血管病、脑水肿引起的头痛。
可用地塞米松、强的松等。
(5)调整颅内压:
对颅内高压者主要选用高渗脱水剂,利尿剂、肾上腺皮质激素。
常用20%甘露醇250ml(或1~2g/kg/次),加压快速静脉滴注(30~40分钟滴完),可每4~6小时重复l次;50%葡萄糖溶液60~l00ml,于5~10分钟内静脉注射,每4~6小时l次;速尿,成人通常用20~120mg(0.5~2mg/kg),静脉或肌肉注射,每日2~4次。
有人以250mg加入林格氏液50Oml,静脉滴注,1小时内滴完,利尿作用可持续24小时降低颅内压作用显著。
激素常用地塞米松10mg加入50%葡萄糖溶液60ml,静脉注射。
上述药物可交替使用。
颅内压低者,应输液,同时肌肉注射或皮下注射垂体后叶素3~5μ、血管扩张剂婴粟碱。
治疗腰穿后头痛,可用静脉滴注等渗液或0.9%氯化钠溶液鞘内注射,乙酰唑胺0.25g,每日l~3次,口服。
(6)封闭:
在痛处或痛觉传导周围神经,用1%普鲁卡因数毫升进行封闭。
2.病因治疗:
应尽快确诊,采取有效措施进行病因治疗(具体治疗参见有关章节)。
临床参考
近年来,全国各地广泛开展中医急症的研究,对头痛证的治法报道颇多,现仅就常见的头痛治疗作一简介。
1.颅内高压性头痛:
各种原因(如颅内占位性病变、炎症、急性脑血管疾病、脑缺血缺氧、中毒等)引起颅内脑脊液压力超过正常引起的头痛,为颅内高压性头痛。
颅内高压的形成,集中表现为脑细胞的代谢及血流量受阻而致脑水肿。
故中医认为湿毒泛滥、瘀血阻络为其基本病理变化,应以通窍利湿、解毒止痛为基本治则。
10年前,甘肃有人用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减,用羌活为引经药,治疗多种原因的脑水肿致颅内压增高者,10例中7例缓解,2例进步,l例脑干肿瘤者无效。
该组病例在治疗前均经腰椎穿刺、头颅超声探查、脑血管造影等检查而确诊的,作者认为本病系水积于巅顶之内,应导下泻水。
亦有报告用牛蒡子12g,水煎服,有降颅内压的作用。
北京刘春圃以通窍利尿之法,用鱼枕骨、决明子、土鳖虫、王不留行、路路通、龙胆草、木通等药,治疗脑积水头痛患者,取得较满意的效果,医治187例,有效率高达96%。
四川裴良怀等以中医药为主,以导赤宣白承气汤加减,抢救脑水肿12例,疗效亦佳。
其基本方为:
茯苓、猪苓、泽泻、木通、滑石、生大黄、生地、阿胶、夏枯草、决明子、川穹、水煎服,每日1剂,分2次服,昏迷者鼻饲。
加减法:
发热,烦躁不安者加黄连、生石膏;嗜睡、喉中有痰者加菖蒲、郁金、瓜萎;昏迷者加安宫牛黄丸1粒(研冲)。
针刺人中、百合、十宣(刺出血),灸神阙;便秘者加芒硝;出血者加丹皮、水牛角。
2.偏头痛:
偏头痛之特征为突然发作性头部剧烈疼痛,可自行或药物缓解。
而不留后遗症,易复发并伴无痛的间歇期,是原发性血管性头痛的一个类型。
中医所言之“偏头痛”,多指痛在一侧的症状而言,故称“偏头风”、“额角上痛”、“头角痛”等。
对其病因病机的认识,多数学者倾向于以下四点①风邪外侵、情志不畅为发病之诱因;②气血亏虚为根本;③气滞血瘀乃主要病机;④该病与“肝”功能失调密切相关。
在治疗上,多以调气活血通络为基本原则,徐启
刚用头痛煎剂(川穹、羌活、细辛、白芷、赤芍、元胡、三七)加减治疗,临床证实本方有改善微循环作用。
江苏李泰以改善颅内外血循环为基本法,以川穹、当归、红花、丹皮、赤芍、延胡、郁金、苏木、刘寄奴、五灵脂、桃仁、丹参、没药等为基本方,根据颅脑损伤、痰浊、气虚、血虚、肾虚、肝阳上亢等不同情况加减辨证治疗。
北京唐万仪等用口服当归素治疗偏头痛,有效率达82.9%。
推测其机理是通过抗血小板的聚集活性而发挥作用。
南京医学院贝淑英认为,本病因脑血管舒缩异常,引起血流障碍、或血管扩张压迫附近组织造成血流阻滞,导致气血不畅,累及痛觉神经纤维,引起剧烈头痛,选用活血行气的“治偏冲剂”(川穹、白芷、白芥子、白芍、香附、柴胡、郁李仁、甘草),每次20g(含川穹1克),每日3次,治疗150例,显效45例,进步81例,无效24例,总有效率为84%,对照组34例,服安慰剂,完全无效。
他们针对偏头痛发作急、痛势剧、中药煎剂费时,起效慢的临床实际,进行剂型改革,将清代陈士铎的散偏汤(《辨证录》)制成“治偏灵”(药用“治偏冲剂”)针剂,治疗36例偏头痛病人,仅2例无效。
古今治头痛的方药甚多,经验颇丰。
云南的黄文兴从古今96首治头痛方药中,通过统计,将出现频率最高的药物组成两首方剂,穹芷细辛芍甘汤(川穹、白芷、细辛、白芍、甘草)及头痛饮(川穹、白芷、细辛、芍药、菊花、蔓荆子、当归、地黄、甘草),疗效较好。
现经药理研究证实,川穹煎剂及挥发油对中枢神经有镇静、镇痛作用,能改善脑血管循环,增加血液流量,防止血栓形成,有显著降压作用,对高血压头痛、血管神经性疼痛、脑震荡后遗症头痛、贫血性头痛等有良好疗效。
根据芍药甘草汤的药理作用,认为神经性头痛可以此为基础加味治疗。
现代免疫学研究亦表明,四物汤能刺激细胞免疫系统及抗体生成,具有双向调节作用:
而菊花有抗炎、抗病毒、抗真菌、解热和降血压的作用。
头痛饮对免疫功能低下的头痛患者尤为有效。
北京高秀贤等用葛根片防治偏头痛,每次3~5片,每日3次,连续服2~22日,治疗53例,疗效满意。
外治法简、廉、便,值得一试。
有人用全蝎末少许外敷太阳穴,获得满意疗效。
吴震西用川穹、白芷、远志、冰片研细未。
用纱布包好,左侧头痛塞右
鼻孔,右侧头痛塞左鼻孔,经2~3分钟后头痛逐渐消失,治愈百余例。
值得注意的是,川穹经资料统计使用率达99%以上,经临床证明用量达30~40g,止痛效果方为明显,白芷、细辛使用率达98%,且用量也明显增加。
学者多根据“久痛入络”之理,善于配用全蝎、蜈蚣、僵蚕等搜风通络消瘀之品。
3.高血压头痛:
高血压头痛是由于高血压引起的常见症状之一,中医认为,长期精神紧张或情怀不遂,肝气郁滞,郁久化火,火性炎上,上扰头目;或劳伤过度或年老肾亏,肝肾不足,肝阳上亢,上扰清窍;或恣食肥甘,酒食过度,脾失健运,痰浊内蕴,挟肝风上扰清窍而致头痛。
高血压性脑病,无意识障碍时,患者常出现剧烈头痛,须及时治疗(详见《高血压脑病》一节)。
在急诊治疗中,关键在于尽快降低血压至正常水平(参考《高血压病》一节)。
若因肝火上炎,或夹湿上扰,窍络不利者,治宜清肝泻火,平降血压,以龙胆泻肝汤加减,肝火得泻,诸症可除;肝火上炎,肝阳亢盛、阴液受耗。
久之肾阴不足,成“上实下虚”之证,治宜育阴潜阳,以枸菊地黄汤加减;若调理不当,或过劳、暴怒、酷酒等而致肝阳暴亢、肝风内动,治宜育阴潜阳,镇肝熄风,可用镇肝熄风汤加减;
中成药及单、验方:
①牛黄降压丸,每次1丸,每日2次,口服,用于热证。
②牛黄清心丸,每次1丸,每日2次,口服,用于热证。
③龙胆泻肝丸,每次6克,每日2次,口服,用于热证。
④愈风宁心丸,每次5片,每日3次,口服,用于各型分证。
⑤草决明60克,煎汤代茶饮。
可配合针刺疗法,选穴曲池、足三里、三阴交、太冲,也有用外敷膏治疗原发性血压病,蓖麻仁50g、吴茱萸20g、附子20g、共研未,加生姜150g,共捣如泥,然后再加冰片10g和匀,调成膏状,每晚贴两涌泉穴,7日为1疗程,连用3~4个疗程,疗效肯定。
(陈志雄)
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