ICU病程+手术记录.docx

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ICU病程病程+手术记录手术记录ICU病程+手术记录威海海大医院病历姓名:

张家坤住院号:

30207入院记录姓名:

张家坤出生地:

山东省性别:

男职业:

务农年龄:

59岁入院日期:

2014-10-2407:

28婚姻:

已婚记录日期:

2014-10-2408:

30民族:

汉族病史陈述者:

患者家属主诉:

车祸伤后胸痛、腹痛半小时余。

现病史:

患者约半小时前因车祸致伤伤后感胸痛、腹痛未行特殊处理呼叫120急送至我院急诊。

急诊予建立静脉通路、心电图检查予林格500ml补液等药物处臵并急查血常规、血凝、肝功电解质、术前四项急诊行CT检查口头回报考虑左肾破裂、腹腔积血、L1-3右侧腰椎横突骨折、双侧多发肋骨骨折、右侧气胸。

急诊以“1.车祸伤2.多发肋骨骨折3.腹腔出血”收入院。

患者伤后神志尚清感胸部、腹部疼痛无发热畏寒无明显呼吸急促无明显胸闷憋气无明显肢体抽搐无大小便失禁。

既往史:

患者家属代诉否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史及密切接触史否认手术史否认输血史预防接种史随当地否认酗酒史有吸烟嗜好,具体时间不详,。

否认药物及食物过敏史。

个人史:

出生、生长于原籍现久居、工作于威海。

否认疫区、疫水及毒物接触史否认重大精神创伤史。

家族史:

否认有家族性遗传病及传染病病史。

以上病史属实患方签字:

与患者关系:

体格检查T36.5?

P111次/分R20次/分Bp109/72mmHg老年男性发育正常营养中等形体中等神志尚清精神差嗜睡貌自主体位查体欠合作。

全身皮肤粘膜及巩膜无黄染浅表淋巴结未扪及肿大头颅大小正常无畸形双侧瞳孔等大等圆直径约3mm对光反射存在双侧眼睑无苍白。

鼻外观正常。

双耳廓未见异常双侧外耳道未见异常流出物。

口唇无紫绀。

伸舌配合。

颈软无颈静脉怒张气管居中甲状腺无肿大左侧胸廓塌陷左、右肺呼吸音低沉。

心尖区无异常搏动触诊正常叩诊心界不大心率111次/分心律规整各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。

腹部稍膨隆腹肌紧张未见胃肠型及蠕动波肝脾肋下未及肝肾区叩痛肠鸣音3次/分右侧腹腔穿刺见-1-威海海大医院病历姓名:

张家坤住院号:

30207少量不凝血。

肛门及外生殖器未查。

L1-3腰椎横突处压痛明显。

四肢肌力、肌张力未见明显异常左手掌肿胀。

专科情况:

神志尚清精神差嗜睡貌。

左侧胸廓塌陷可扪及骨擦感左、右肺呼吸音低沉。

L1-3腰椎横突处压痛明显。

腹部稍膨隆腹肌紧张未见胃肠型及蠕动波肝脾肋下未及肝肾区叩痛右侧腹腔穿刺见少量不凝血左手掌肿胀。

辅助检查2014-10-26床边腹部B超示腹腔积液、肝被膜下局部血肿。

2014-10-26颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部CT示颅脑未见明显异常。

右侧胸腔内示弧形透光区可见压缩肺组织边缘右侧第11、12肋骨及左侧第7-10肋示骨皮质断裂部分错位。

L1-3右侧横突示骨皮质断裂。

盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶肝实质内未见明显异常肝脏周围示浅弧形液性密度灶胰腺及脾脏周围边缘毛躁片状所见左肾周筋膜毛躁。

诊断意见:

1.双侧上颌窦炎2.颈椎CT平扫未见明显异常3.多发肋骨骨折右侧气胸4.右肺陈旧肺结核5.腹腔积血6.L1-3椎体右侧横突骨折。

92014-10-26血常规示WBC:

21.45*10/LN:

84.4%HGB:

121g/L。

2014-10-26肝功、电解质示K:

3.50mmol/LNa:

137.6mmol/LAlt:

32U/LAst:

49U/LCK:

355U/LCKMB:

61U/LGlu:

11.68mmol/L。

初步诊断:

车祸伤1.腹腔积血腹腔脏器破裂2.双侧多发肋骨骨折3.右侧气胸4.L1-3右侧横突骨折5.全身多发软组织伤许晓宇-2-威海海大医院病历姓名:

张家坤住院号:

30207病程记录2014-10-2608:

00首次病程记录病历特点:

1.车祸伤后胸痛、腹痛半小时余。

2.患者约半小时前因车祸致伤伤后感胸痛、腹痛未行特殊处理呼叫120急送至我院急诊。

急诊予建立静脉通路、心电图检查予林格500ml补液等药物处臵并急查血常规、血凝、肝功电解质、术前四项急诊行CT检查口头回报考虑左肾破裂、腹腔积血、L1-3右侧腰椎横突骨折、双侧多发肋骨骨折、右侧气胸。

急诊以“1.车祸伤2.多发肋骨骨折3.腹腔出血”收入院。

患者伤后神志尚清感胸部、腹部疼痛无发热畏寒无明显呼吸急促无明显胸闷憋气无明显肢体抽搐无大小便失禁。

3.查体:

T36.5?

P111次/分R20次/分Bp109/72mmHg神志尚清精神差嗜睡貌。

左侧胸廓塌陷可扪及骨擦感左、右肺呼吸音低沉。

L1-3腰椎横突处压痛明显。

腹部稍膨隆腹肌紧张未见胃肠型及蠕动波肝脾肋下未及肝肾区叩痛右侧腹腔穿刺见少量不凝血左手掌肿胀。

4.辅助检查:

2014-10-26床边腹部B超示腹腔积液、肝被膜下局部血肿。

2014-10-26颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部CT示颅脑未见明显异常。

右侧胸腔内示弧形透光区可见压缩肺组织边缘右侧第11、12肋骨及左侧第7-10肋示骨皮质断裂部分错位。

L1-3右侧横突示骨皮质断裂。

盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶肝实质内未见明显异常肝脏周围示浅弧形液性密度灶胰腺及脾脏周围边缘毛躁片状所见左肾周筋膜毛躁。

诊断意见:

1.双侧上颌窦炎2.颈椎CT平扫未见明显异常3.多发肋骨骨折右侧气胸4.右肺陈旧肺结核5.腹腔积血6.L1-3椎体右侧横突骨9折。

2014-10-26血常规示WBC:

21.45*10/LN:

84.4%HGB:

121g/L。

2014-10-26肝功、电解质示K:

3.50mmol/LNa:

137.6mmol/LAlt:

32U/LAst:

49U/LCK:

355U/LCKMB:

61U/LGlu:

11.68mmol/L。

初步诊断:

车祸伤1.腹腔积血腹腔脏器破裂2.双侧多发肋骨骨折3.右侧气胸4.L1-3右侧横突骨折5.全身多发软组织伤-3-威海海大医院病历姓名:

张家坤住院号:

30207诊断依据:

1.车祸伤后胸痛、腹痛半小时余。

2.查体:

T36.5?

P111次/分R20次/分Bp109/72mmHg神志尚清精神差嗜睡貌。

左侧胸廓塌陷可扪及骨擦感左、右肺呼吸音低沉。

L1-3腰椎横突处压痛明显。

腹部稍膨隆腹肌紧张未见胃肠型及蠕动波肝脾肋下未及肝肾区叩痛右侧腹腔穿刺见少量不凝血左手掌肿胀。

3.辅助检查:

2014-10-26床边腹部B超示腹腔积液、肝被膜下局部血肿。

2014-10-26颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部CT示颅脑未见明显异常。

右侧胸腔内示弧形透光区可见压缩肺组织边缘右侧第11、12肋骨及左侧第7-10肋示骨皮质断裂部分错位。

L1-3右侧横突示骨皮质断裂。

盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶肝实质内未见明显异常肝脏周围示浅弧形液性密度灶胰腺及脾脏周围边缘毛躁片状所见左肾周筋膜毛躁。

诊断意见:

1.双侧上颌窦炎2.颈椎CT平扫未见明显异常3.多发肋骨骨折右侧气胸4.右肺陈旧肺结核5.腹腔积血6.L1-3椎体右侧横突骨9折。

2014-10-26血常规示WBC:

21.45*10/LN:

84.4%HGB:

121g/L。

2014-10-26肝功、电解质示K:

3.50mmol/LNa:

137.6mmol/LAlt:

32U/LAst:

49U/LCK:

355U/LCKMB:

61U/LGlu:

11.68mmol/L。

鉴别诊断:

腹腔脏器损伤:

有车祸致腹部外伤史右侧腹腔穿刺见不凝血腹部B超及CT示腹腔积液考虑有腹腔脏器、血管损伤可能伤及胃、结肠、小肠等致空腔消化道损伤伤及脾脏、肝脏致腹腔出血需要急症手术探查腹腔。

诊疗计划:

1.外科护理常规特级护理禁饮食心电监护氧气吸入及留臵导尿、留臵两条静脉通路快速补液。

2.完善术前相关辅助检查、备血请示上级医师指导诊断与治疗。

3.向患者家属交代病情病重通知并急症行开腹探查术。

患者家属同意行急症手术治疗。

胡雪峰主任医师看过病人并查体后同意目前诊断及治疗方案嘱积极术前准备拟急症在全身麻醉下行开腹探查术患者病情危重向患者家属交代病情表示理解并同意手术并在手术同意书上签字。

许晓宇2014-10-2615:

00术后首次病程记录-4-威海海大医院病历姓名:

张家坤住院号:

30207患者于2014-10-2609:

45-12:

50在全身麻醉下行剖腹探查+脾切除+左肾静脉破裂修补+胃大弯浆肌层破裂修补术。

术中探查见腹腔内大量积血夹有血凝块拟将腹腔内积血回收处臵备自体血回输。

探查见腹腔内无明显污染回输自体血约750ml。

手术过程详见手术记录。

术后病人带气管插管送重症监护病房术后予病重通知特级护理、持续心电监护、呼吸机辅助呼吸及氧气吸入留臵导尿持续腹带外固定及持续腹腔引流、记24h出入量。

应用抗生素抗感染、止血、抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持治疗。

患者现未清醒双侧胸腔持续引流在位有效左侧胸腔闭式引流约引出血性液50ml右侧液平面持续波动。

呼吸机辅助呼吸在位有效腹腔引流管通畅引出少量血性液体密切观察患者病情变化。

许晓宇2014-10-2710:

30胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房患者昨日下午已清醒其呼吸不畅自主呼吸困难未给予拔除气管插管继续呼吸机辅助呼吸。

感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状明显无发热恶寒无恶心呕吐留臵导尿通畅、呈清亮尿液未排气排便。

心电监护示窦性心率、约90次/分律齐无创血压128/70mmHg血氧饱和度100%。

昨日胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。

左侧胸腔闭式引流240ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流240ml、淡红色血性。

查体:

左侧胸廓塌陷可扪及骨擦感左、右肺呼吸音低沉。

L1-3腰椎横突处压痛明显。

腹部平软未见胃肠型及蠕动波左手掌肿胀。

腹带外固定在位有效伤口及引流管周围压痛、轻度渗出呈淡红色。

肠鸣音弱。

复查血常规肝功电解质血气示WBC:

918.49*10/LN:

92.2%HGB:

95g/L。

Na131.9mmol/L总蛋白47.6g/L白蛋白28.8g/L球蛋白18.8g/L。

血气基本正常。

胡雪峰主任医师查看病人后分析患者伤情较重胸部多发肋骨骨折自主呼吸困难应继续呼吸机辅助呼吸并预防肺部感染,血常规示:

白细胞、中性比较高考虑患者腹腔损伤情况,脾脏破裂左肾静脉、左肾挫伤胃大弯部浆肌层破裂,注意静脉两联抗生素抗感染治疗,肝功、电解质示:

Na、总蛋白、白蛋白、球蛋白低、建议患者家属输人血白蛋白治疗,继续化痰、患者低钠给予补液纠正抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗。

患者左手及余肢体情况待病情稳定后予以复查。

遵嘱执行。

向患者家属交代病情患者家属表示知情理解。

胡雪峰/许晓宇-5-威海海大医院病历姓名:

张家坤住院号:

302072014-10-2809:

50患者术后第二天神志清精神差夜间睡眠可四肢活动尚可持续呼吸机辅助呼吸在位有效。

感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状较昨日减轻留臵导尿通畅、呈清亮尿液未排气排便。

心电监护示窦性心率、约104次/分律齐血压110/70mmHg血氧饱和度100%。

昨日胃肠减压约300ml、为褐色胃内容物。

左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流120ml、淡红色血性。

查体:

左侧胸廓塌陷可扪及骨擦感左、右肺呼吸音低沉。

L1-3腰椎横突处压痛明显。

腹平软未见胃肠型及蠕动波左手掌肿胀较昨日无明显变化。

腹带外固定在位有效伤口及引流管周围压痛、轻度渗出呈淡红色肠鸣音弱。

今日给予切口、引流管处换药见敷料少量淡红色渗出皮肤愈合良好对位整齐压痛。

昨日夜间体温持续38.8?

给予赖氨匹林0.9g静注后逐渐下降。

今日患者同意给予人血白蛋白治疗并增加雾化吸入余治疗同前密切观察患者病情变化。

许晓宇2014-10-29,13:

00患者术后第三天各项生命体征平稳心电监护示窦性心率、约95次/分律齐血压120/85mmHg血氧饱和度100%。

持续呼吸机辅助呼吸。

感胸痛、胸闷。

未排气、排便。

小便正常。

夜间睡眠尚可。

胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。

左侧胸腔闭式引流100ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流10ml、淡红色血性液体。

查体:

左侧胸廓塌陷可扪及骨擦感左、右肺呼吸音低沉。

L1-3腰椎横突处压痛明显。

腹平软未见胃肠型及蠕动波左手掌肿胀较昨日减轻。

腹带外固定在位有效伤口及引流管周围压痛、轻度渗出呈淡红色肠鸣音较9昨日好转。

今天复查血常规、肝功、电解质示:

WBC:

15.62*10/LN:

93.5%HGB:

84g/L。

Na130.0mmol/L总蛋白49.2g/L白蛋白30.2g/L球蛋白19.0g/L。

给予患者输RBC4单位、血浆400ml。

复查胸片、左手X线片,床边,示:

1.左手第4掌骨骨折2.双侧多发肋骨骨折、右侧气胸3.右肺陈旧性肺结核。

继续目前治疗密切观察患者病情变化。

许晓宇2014-10-3010:

00胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房患者今日各项生命体征平稳夜间睡眠好心电监护示窦性心率、约80次/分律齐血压122/75mmHg血氧饱和度100%。

持续呼吸机辅助呼吸。

未排气、未排便。

胃肠减压约90ml、为-6-威海海大医院病历姓名:

张家坤住院号:

30207褐色胃内容物。

左侧胸腔闭式引流130ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流12ml、淡红色血性液体。

查体:

左侧胸廓塌陷可扪及骨擦感左、右肺呼吸音低沉。

L1-3腰椎横突处压痛明显。

腹部平软未见胃肠型及蠕动波左手掌肿胀。

腹带外固定在位有效伤口及引流管周围压痛、轻度渗出呈淡红色。

肠鸣音4次/分。

给予换药处理见切口周围敷料干燥无渗出切口对面对位整齐无感染征象。

胡雪峰主任医师看过病人后指出患者目前恢复较顺利自主呼吸较好给予患者脱机,其肠鸣音恢复给予患者温水100ml鼻饲。

密切观察患者情况若患者无明显异常可给予拔除气管插管。

遵嘱执行。

胡雪峰/许晓宇2014-10-3110:

00患者术后第5天各项生命体征平稳神志清精神好夜间睡眠好已排气未排便小便正常。

心率70次/分律齐血压108/65mmHg血氧饱和度100%。

昨日给予拔除气管插管。

胃肠减压约30ml、为褐色胃内容物。

左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流20ml、淡红色血性液体。

查体:

左侧胸廓塌陷可扪及骨擦感左、右肺呼吸音低沉。

L1-3腰椎横突处压痛明显。

腹部平软未见胃肠型及蠕动波左手掌肿胀。

腹带外固定在位有效伤口及引流管周围压痛、轻度渗出呈淡红色。

肠鸣音4次/分。

今日复查血常规、9肝功、电解质:

WBC:

13.41*10/LN:

82.6%HGB:

112g/L。

Na134.1mmol/L总蛋白52.0g/L白蛋白31.2g/L球蛋白20.8g/L。

停胃肠减压给予口服肠内营养混悬液150mltid。

今日请骨科会诊建议待病情稳定后行闭合穿针固定第4掌骨避免畸形愈合。

予治疗基本同前。

密切观察患者病情变化。

许晓宇2014-11-0111:

00患者术后第6天其神志清精神好夜间睡眠好口服肠内营养混悬液无明显不适。

已排气未排便。

小便正常。

各项生命体征平稳心率85次/分律齐血压118/75mmHg血氧饱和度100%。

左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流20ml、淡红色血性液体。

查体:

左侧胸廓塌陷可扪及骨擦感左、右肺呼吸音低沉较之前好转。

L1-3腰椎横突处压痛。

腹部平软未见胃肠型及蠕动波左手掌肿胀减轻。

腹带外固定在位有效伤口及引流管周围压痛呈淡红色。

肠鸣音4次/分。

今日行换药处理见切口对线对位整齐无明-7-威海海大医院病历姓名:

张家坤住院号:

30207显渗液皮温正常无感染征象。

患者转入普通病房停特级护理。

余治疗同前。

密切观察患者病情。

感胸痛、胸闷。

感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状明显无发热恶寒无恶心呕吐留臵导尿通畅、呈清亮尿液未排气排便。

心电监护示窦性心率、约90次/分律齐无创血压128/70mmHg血氧饱和度100%。

昨日胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。

左侧胸腔闭式引流240ml、红色血性液体。

右侧胸腔闭式引流未引出液体。

腹腔引流240ml、淡红色血性。

查体:

左侧胸廓塌陷可扪及骨擦感左、右肺呼吸音低沉。

L1-3腰椎横突处压痛明显。

腹部平软未见胃肠型及蠕动波左手掌肿胀。

腹带外固定在位有效伤口及引流管周围压痛、轻度渗出呈淡红色。

肠鸣音弱。

9复查血常规肝功电解质血气示WBC:

18.49*10/LN:

92.2%HGB:

95g/L。

Na131.9mmol/L总蛋白47.6g/L白蛋白28.8g/L球蛋白18.8g/L。

血气基本正常。

胡雪峰主任医师查看病人后分析患者伤情较重胸部多发肋骨骨折自主呼吸困难应继续呼吸机辅助呼吸并预防肺部感染,血常规示:

白细胞、中性比较高考虑患者腹腔损伤情况,脾脏破裂左肾静脉、左肾挫伤胃大弯部浆肌层破裂,注意静脉两联抗生素抗感染-8-威海海大医院病历姓名:

张家坤住院号:

30207治疗,肝功、电解质示:

Na、总蛋白、白蛋白、球蛋白低、建议患者家属输人血白蛋白治疗,继续化痰、患者低钠给予补液纠正抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗。

患者左手及余肢体情况待病情稳定后予以复查。

遵嘱执行。

向患者家属交代病情患者家属表示知情理解。

胡雪峰/许晓宇2014-09-2710:

00胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房患者神志清嗜睡貌诉痰多、质粘症状较前有所缓解、时感胸闷、胸痛头部疼痛症状有所缓解腹部疼痛症状较前明显缓解翻身时感腰背部、臀骶部疼痛症状无头晕无发热恶寒时感恶心无呕吐无腹胀留臵导尿通畅、呈清亮尿液未排气排便。

心电监护示窦性心率、约90次/分律齐无创血压100/65mmHg经皮血氧100%面罩吸氧。

昨日胃肠减压未引流出液体。

左侧盆腔引流0ml。

右侧腹腔引流30ml、淡红色血性。

总入量约3840ml总出量约4830ml尿量4800ml。

查体:

神志清精神差嗜睡貌双侧瞳孔等大等圆直径约4mm对光反射可。

右侧球结膜充血双侧眼睑肿胀较前明显减轻。

颈软无抵抗胸廓对称两肺呼吸动度对称双肺呼吸音粗可闻及散在-9-威海海大医院病历姓名:

张家坤住院号:

30207的哮鸣音未闻及明显的湿性罗音。

腹带外固定在位有效腹软伤口及引流管周围压痛、轻度渗出肠鸣音弱。

请内科会诊后结合心电图、心肌酶谱考虑存在心肌损害。

建议动态观察心电图及心肌酶谱水平。

神经外科会诊后考虑目前诊断:

脑挫伤,右,并蛛网膜下腔出血同意目前诊治。

昨日复查颅脑、胸部CT回报1.蛛网膜下腔出血2.双侧肺炎3.右侧多发肋骨骨折4.双侧胸腔积液5.左肺下叶部分萎陷。

胡雪峰主任医师查看病人继续静脉抗生素抗感染、沐舒坦化痰、雾化、营养脑细胞、抑酸保护胃黏膜、人血白蛋白提高血白蛋白水平及胃肠外营养支持等治疗注意复查血常规、血生化、心肌酶谱水平监测心电图遵嘱执行。

胡雪峰/陈涛2014-09-2809:

00患者神志清精神较前好转嗜睡貌诉痰多、质粘症状较前明显缓解、胸闷、胸痛症状有所缓解头部疼痛症状较前缓解腹部疼痛症状较前明显缓解翻身时感腰背部、臀骶部疼痛症状无头晕无发热恶寒无恶心呕吐无腹胀留臵导尿通畅、呈清亮尿液昨日排气、排便。

心电监护示窦性心率、约80次/分律齐无创血压110/70mmHg经皮血氧100%面罩吸氧。

昨日胃肠减压引流出墨绿色胃内容物约80ml。

左侧盆腔引流3ml右侧腹腔引流5ml、淡红色血性。

总入量约3800ml总出量约4300ml尿量4000ml。

查体:

神志清精神可嗜睡貌双侧瞳孔等大等圆直径约4mm对光反射可。

右侧球结膜充血双侧眼睑肿胀较前明显减轻。

颈软无抵抗胸廓对称两肺呼吸动度对称双肺呼吸音粗可闻及散在的湿啰音。

腹带外固定在位有效腹软伤口及引流管周围轻压痛换药见切口无明显感染征象肠鸣音3次/分。

辅助检查回报血常9规示WBC:

10.60*10/LN:

95.9%HGB:

87g/L。

血生化示K:

3.05mmol/LNa:

145.8mmol/LAlt:

35U/LAMY:

114U/LGlu:

7.40mmol/LAlb:

36.5g/LTB:

22.4umol/LDB:

9.5umol/LCK:

747U/LCKMB:

12U/L。

血气分析示PH:

7.495PCO2:

39.9mmHg,PO2:

79mmHgSO2:

96%HCO3:

30.7mmol/L。

复查心电图示胸导联T波低平较前有所改善继续静点营养心肌药物治疗。

患者昨日中午、夜间两次出现大腿内侧、胸前区皮疹伴有瘙痒感考虑药物过敏予异丙嗪25mg肌注及地塞米松5mg静推对症处臵后症状缓解。

继续静点抗生素抗感染、沐舒坦化痰、雾化、营养脑细胞、抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗注意维持水电平衡继观。

陈涛-10-威海海大医院病历姓名:

张家坤住院号:

30207无胸闷憋气有排气小便正常昨日右侧腹腔引流淡红色血性液约4ml左侧盆腔引流淡黄色血性液约380ml左侧腹腔引流出淡红色血性液约34ml。

胃肠减压620ml呈墨绿色。

昨日24总入量约4200ml、总出量约4100ml。

奥曲肽持续微量泵泵入已停用。

查体:

神志清精神可双侧瞳孔等大等圆直径约4mm对光反射可。

颈软无抵抗胸廓对称两肺呼吸动度对称双肺呼吸音清未闻及明显的干湿性罗音。

右侧锁骨下静脉臵管在位有效。

腹带外固定在位有效腹软伤口及引流管周围轻压痛盆腔及左侧腹腔引流管周围渗出明显。

肠鸣音3次/分。

左手敷料包扎在位有效、干燥无渗出、末端血运正常左手环指、小指屈指活动受限。

辅-11-威海海大医院病历姓名:

张家坤住院号:

302079助检查回报血常规示WBC:

15.36*10/LN:

91.2%HGB:

107g/L。

血生化示K:

3.62mmol/LNa:

137.1mmol/LAlt:

20U/LAst:

23U/LAMY:

65U/LGlu:

7.24mmol/LAlb:

34.2g/LCRE:

34umol/LTB:

12.6umol/LDB:

6.7umol/L。

胸腹部CT示1.双下肺萎陷右下肺纤维灶双侧少量胸腔积液2.腹腔少量积血腹部外伤术后表现。

患者已停病重腹泻症状考虑与静脉用脂肪乳有关不排除抗生素相关性腹泻予静脉用脂肪乳减量处臵。

患者已排气排便、今日可拔除胃肠减压继续禁饮食并适量床下活动。

患者双下肺肺不张考虑痰栓阻塞所致嘱患者吹气球并继续沐舒坦化痰及雾化治疗。

患者血象水平仍高继续静点抗生素抗感染治疗防止腹腔感染。

继续抑酸保护胃黏膜、胃肠外营养支持治疗。

注意查腹腔引流液淀粉酶水平继观。

陈涛2014-04-2210:

30患者10:

00左右突然出现呕吐、呕吐物为夹杂鲜血的胃内容物量多、质清。

约10分钟后出现便血、色鲜红并夹杂血凝块量多。

予心电监护、氧气吸入、胃复安肌注对症处臵并蛇毒血凝酶1KUiv、1KUim。

予胃肠减压并冰盐水100ml+凝血酶1支胃内冲洗夹闭治疗。

辅助检查回报急查9血常规示WBC:

17.88*10/LN:

85.0%HGB:

90g/L。

胡雪峰主任医师查看病人并指导处臵考虑患者外伤后创伤及精神刺激等因素致应激性溃疡、消化道出血积极止血、抑酸保护胃黏膜及奥曲肽药物治疗注意复查血常规水平、必要时输血处臵。

向患者家属交代病情患者家属情绪激动但表示知情。

陈涛2014-04-2213:

50患者13:

30左右再次出现便血、色鲜红并夹杂血凝块量多。

胡雪峰主任医师查看病人予肛肠镜检查排除痔疮活动性出血可能。

急查血常规9示WBC:

22.64*10/LN:

91.5%HGB:

81g/L。

再次予蛇毒血凝酶1KUiv、1KUim治疗。

向患者家属交代病情患者会再次出现便血目前保守治疗、密切观察患者病情变化患者存在应激性溃疡致胃出血及下消化道出血下消化道出血部位目前不明确患者家属表示知情理解。

陈涛2014-04-2310:

00胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房患者昨日输