中国儿童内科胸腔镜术专家共识完整版.docx
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中国儿童内科胸腔镜术专家共识完整版
中国儿童内科胸腔镜术专家共识(2020完整版)
关键词:
中国;儿童;内科胸腔镜
介入呼吸病学是现代呼吸病学的重要分支,内科胸腔镜术(以下简称胸腔镜术)是其中一项重要技术,可直视胸膜腔内病变进行诊断和(或)治疗,可操作性强、相对安全,对用无创方法不能确诊的胸膜腔疾病的诊断和部分治疗具有非常重要的价值。
但由于受设备和技术所限,儿童胸腔镜术的开展一直处于缓慢状态,近年来,随着儿童呼吸介入技术的不断普及,儿童胸腔镜术也快速发展起来。
内科胸腔镜和外科胸腔镜的区别:
内科胸腔镜是由呼吸科医生在手术室或气管镜室,通过气管插管全身麻醉或局部麻醉(较大儿童)及简单设备,在胸壁上进行单切孔(必要时增加切孔),应用内科胸腔镜(可弯曲电子胸腔镜或内科硬质胸腔镜)完成胸膜和部分肺部疾病的诊断与治疗;而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室,经气管插管全身麻醉下以多个胸腔切孔进入,应用外科硬质胸腔镜(外科电视辅助胸腔镜)和复杂的手术设备进行微创的胸腔外科手术。
内科胸腔镜与电视胸腔镜(即外科胸腔镜)技术相比,创伤更小,并发症少,胸膜腔疾病诊断率及部分胸膜疾病的治疗效果相近。
为促进我国儿科呼吸介入团队建设、规范儿童胸膜腔疾病的诊疗及提高儿童胸膜腔疾病的诊治水平,按照国家卫生健康委员会《儿科呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范(2019年版)》要求[1],首次拟定《中国儿童胸腔镜术专家共识》,充分发挥其指导作用。
随着儿童呼吸介入医师在临床应用中的不断探索、积累、交流和总结,未来胸腔镜术在儿科疾病的适用范围将进一步拓展,并显著提升胸膜腔疾病的诊疗水平。
1 胸腔镜发展史
胸腔镜术最早是在1866年由爱尔兰人Francis-RichardCruise开展的,但公认的“胸腔镜之父”是瑞典斯德哥尔摩内科医生Haus-ChristianJacobaeus[2]。
1910年Jacobaeus首次局部麻醉下使用双孔道硬质胸腔镜对倾向诊断为渗出性胸膜炎的患者进行了诊断性相关检查,并解决了患者胸膜腔部分粘连的问题,这是最早获得成功的“胸腔镜术”。
在发明胸腔镜之初,Jacobaeus就认识到胸腔镜不仅能诊断胸膜疾病,而且能用于胸膜疾病的治疗,1913年,Jacobaeus借助胸腔镜烧灼松解脏层和壁层胸膜间的粘连带,以造成彻底的人工气胸,从而将此技术应用于肺结核的萎陷疗法,这种手术被称为“Jacobaeus手术”。
20世纪60年代早期,硬质胸腔镜在部分欧洲国家和美国得到广泛应用,主要是内科医生用于胸膜疾病的诊断、肺癌及恶性间皮瘤分期、评价疗效及预后。
通过胸腔镜做胸膜闭锁术治疗恶性胸腔积液及顽固性气胸,胸腔内取异物,血胸止血,脓胸清创术等。
20世纪90年代,胸腔镜影像输出技术得到较快发展,可清楚地观察脏层胸膜、肋胸膜及纵隔的结构变化[3]。
我国开展胸腔镜术的工作相对较迟,在20世纪80年代有人用纤维支气管镜代替胸腔镜进行了一些胸膜疾病的诊断工作。
随后逐步得到发展,尤其是近10年来,随着半硬质内科胸腔镜(也称可弯曲电子胸腔镜)的诞生,极大地推动了内科胸腔镜的诊疗工作。
但是均缺乏对胸腔镜术的专科培训计划。
儿童内科胸腔镜最早在1978年由日本的武野用于小儿气胸的治疗[4],1981年Rodgers将其用于小儿胸腔内疾病的诊断。
我国儿童胸腔镜术的开展较晚,至今仅有十几年的历史。
2 儿童胸腔镜分类
胸腔镜主要分为内科胸腔镜和外科胸腔镜。
随着计算机技术的不断发展、操作设备的改进以及更多新技术的应用,还有其他特殊类型的内科胸腔镜如微型胸腔镜、自荧光胸腔镜、红外胸腔镜、三维胸腔镜光学系统、探头式共聚焦激光显微内镜等[5-7]。
本共识中所述胸腔镜指内科胸腔镜,目前儿童内科胸腔镜主要有以下3种:
硬质胸腔镜,前端可弯曲电子胸腔镜,还有根据医院条件个体化应用可弯曲支气管镜代胸腔镜等。
2.1 硬质胸腔镜 分为外科和内科儿童硬质胸腔镜,有不同的型号可供选择。
器械抓力大、可旋转、取得活检标本质量好。
硬质胸腔镜不可弯曲,受肋骨限制视野存在镜下盲区,可能会遗漏病变[8-11]。
不可以与可弯曲电子支气管镜兼用同一光源监视系统。
外科硬质胸腔镜通过胸壁切口置入的套管(Trocar)进入胸膜腔,具有照明的作用,镜子本身没有器械通道,相关设备如钳子通过另一胸壁切口置入的套管进入胸膜腔进行操作,即双腔硬质胸腔镜(一孔腔镜、一孔器械);或三孔操作(一孔腔镜、两孔器械)。
镜子前端为平面。
内科硬质胸腔镜本身带有器械通道,进入胸膜腔后,即有照明作用又可以通过器械通道进行操作,单一胸壁切口就可完成胸腔镜术。
内科硬质胸腔镜也可以进行双腔(一孔带有器械通道的腔镜、一孔器械)硬质胸腔镜操作,对于严重胸膜粘连的治疗效果与外科硬质胸腔镜相近。
与可弯曲电子胸腔镜操作手法不同,操作医生需要培训。
其检查镜前端为50°斜面,便于观察,操作镜前端为平面。
2.2 可弯曲电子胸腔镜 是一种新型软硬结合的胸腔镜,由可弯曲的前端与硬质的操作杆组成,与可弯曲支气管镜操作方法相似,便于内科医生操作。
视野角度120°,弯曲部可在上下各130°范围内自由移动,能与可弯曲电子支气管镜兼用同一光源监视系统,有良好的应用前景。
目前成人和儿童胸腔镜的型号不分,生产厂家少,尤其是对于小婴儿外径偏粗,器械通道细,应用器械较单一,对于严重胸膜粘连等疾病疗效欠佳[6,11-12]。
2.3 可弯曲支气管镜代胸腔镜 我国儿童胸腔镜各地发展不均衡,受医院硬件、技术水平及麻醉配合等多种因素影响,可应用可弯曲支气管镜代替胸腔镜进行检查和治疗,无需购置额外设备,对于早期胸膜粘连、胸膜活检与胸腔镜疗效相当,具有一定的应用前景,适合基层医院开展。
但其存在易弯曲、定位差、光源亮度不足、视野小、易漏诊、活检组织取材较小的缺点[12-14]。
3 胸腔镜术适应证、禁忌证
3.1 适应证 根据目前我国儿童内科胸腔镜发展水平,将适应证分为诊断和治疗两部分[15-18]。
诊断适应证:
(1)经多种常规检查仍不能明确病因的胸腔积液;
(2)需要胸膜活检协助明确胸膜病变性质;(3)需要通过胸腔镜行肺活检协助诊断;(4)胸部外伤探查;(5)胸膜腔内占位性病变活检;(6)其他:
需要通过胸腔镜在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例。
治疗适应证:
(1)结核性胸膜炎(结胸)或化脓性胸膜炎(脓胸)等所致的脏层或壁层胸膜增厚、胸膜腔粘连、分隔、包裹性胸腔积液,常规闭式引流不能达到理想疗效者;
(2)脓气胸的急性期经胸腔闭式引流后疗效不佳者;(3)自发性气胸或支气管胸膜瘘经胸腔闭式引流后持续漏气或肺复张不良者:
(4)少量血胸或血气胸的治疗:
常规保守治疗病情进行性加重,需要胸腔镜探查寻找病因,并在镜下止血或取出凝血块;(5)胸膜腔内异物:
主要为支气管异物移行,并突破肺组织及脏层胸膜进入胸膜腔,支气管镜无法探查取出者;(6)胸部外伤清创。
3.2 禁忌证
(1)广泛严重的胸膜粘连导致胸膜腔闭塞;
(2)肺包虫囊虫病;(3)胸膜严重肥厚、肋间狭窄以致胸腔镜不能进入探查、治疗者;(4)极度衰弱不能耐受麻醉、手术者;(5)严重的心肺功能不全,器质性心脏病、心律失常及非胸腔积液所致的低氧血症;(6)严重的肺动脉高压;(7)需行开胸手术探查、止血等治疗者;(8)出血性疾病:
血液凝固障碍,或血小板<60×109/L,或国际标准化率(INR)高于1.2;(9)手术部位皮肤存在严重感染、烧伤及烫伤者[12,15-19]。
4 胸腔镜术的术前准备
4.1 术前病情评估 由于镇静和麻醉药物等在不同程度上对呼吸和心血管系统的抑制作用、患儿本身的呼吸系统疾病及胸腔镜经手术切口进入胸膜腔等原因,均可造成患儿在胸腔镜术中出现低氧血症,喉、气管及支气管痉挛,出血,血压下降,心律失常等并发症。
因此,术前应详细询问病史:
出血性疾病史、胸部外科手术史、传染性疾病史、家族史。
体格检查:
心率、呼吸、血压,胸部视、触、叩、听等。
对手术时机、麻醉方式及手术耐受程度等评估,并制定相关的应急预案。
4.2 术前讨论 术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上(含副主任医师)的医师主持,手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加,并根据病情邀请相关专家参加。
特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。
4.3 与家长签署知情同意书 手术医师应以医师法和医学伦理学为指导原则,术前向家长或其监护人(年长儿需要同时向患儿本人)说明检查目的,介绍替代检查方法供家长选择,介绍手术前后注意事项、操作程序、手术风险及并发症,监护人签署手术知情同意书。
麻醉医师另签署麻醉同意书,询问有无对麻醉药物过敏病史。
4.4 患儿准备
4.4.1 一般准备 对于>4~5岁患儿,应给予心理护理,消除其紧张和焦虑情绪,更好地配合手术。
腕带标识,开通至少1条有效静脉通道。
术前禁饮食:
根据食物在胃内被排空时间长短,制定不同禁食时间。
包括轻饮料2h,母乳4h,牛奶、配方奶、淀粉类固体食物6h,脂肪类固体食物8h。
婴儿及新生儿因糖原储备少,禁食2h后可在病房内静脉输注含糖液体,以防止发生低血糖和脱水。
4.4.2 常规检查 血常规、梅毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)、肝炎系列、电解质、肝肾功能、凝血功能、心电图,同时还需要常规检查血型、血交叉,配血备用;必要时可行血气分析、心肺功能检查等。
4.4.3 特殊检查与处理 胸部影像学检查:
包括B超、X线及增强计算机断层扫描(CT)检查,确定穿刺部位并标记。
若超声不能明确穿刺部位,非气胸患者可术前0.5~1.0h向患侧胸腔内穿刺注射过滤空气10~15mL/kg,形成人工气胸后进行胸部X线检查,观察胸膜粘连处以确定进镜部位。
4.4.4 特殊患儿准备 惊厥、癫痫发作需要药物控制后再行胸腔镜术。
支气管哮喘发作及有喘息高危因素的患儿术前常规雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂,病情严重者加用静脉糖皮质激素和支气管舒张剂,待病情稳定后再行胸腔镜检查。
支气管结核患儿如需要胸腔镜下介入诊疗时,非紧急情况下应在全身抗结核化学药物治疗至少2周基础上再行手术,以免感染播散。
4.5 药品及器械准备
4.5.1 药品准备 37℃生理盐水、内镜润滑剂、4℃生理盐水、肾上腺素、支气管舒张剂、止血药物(垂体后叶素等)、糖皮质激素及标本固定液等。
4.5.2 手术器械准备 供氧及负压吸引设备、复苏气囊、不同型号的气管插管或喉罩、脉搏血氧监护仪、除颤仪、麻醉机或呼吸机、Trocar、胸腔镜或代支气管镜、活检钳、单极电凝钳、电外科工作站、光源、视频系统、切开缝合器械(刀片、缝线等)、手术器械(手术钳、持针器、止血钳等)、无菌纱布、输液泵及术后胸腔引流系统等。
4.5.3 其他 电脑工作站处于正常工作状态。
胸腔镜术报告详尽列出患儿的基本信息、术前诊断、手术目的、麻醉方法和手术时间,所用胸腔镜或带支气管镜的型号与编码等。
4.6 操作环境 儿童胸腔镜术大部分是全身麻醉手术,且需要无菌条件。
因此,全身麻醉患儿需要在手术室进行,而少数局部麻醉者可在手术室或符合条件的内镜室进行。
手术操作需要人员4~5名(操作内镜的医生1名,内镜助手1名,无菌区外取必要设备的护士1名,负责监测患者总体情况的医生或护士1名,麻醉医师1名)。
5 胸腔镜术麻醉与监护
5.1 麻醉 胸腔镜术多选择气管插管全身麻醉,可根据患儿情况选择吸入麻醉、全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。
部分配合手术的年长儿可在局部麻醉下完成胸腔镜术,必要时辅以静脉镇静及镇痛。
若患儿同时需支气管镜检查术,也可以选择喉罩全身麻醉。
5.2 呼吸管理 全身麻醉时可根据手术及患者情况选择双肺通气或者单肺通气。
双肺通气即气管内插入单腔气管导管并为双肺提供同步、相同的通气条件。
单肺通气即将气管导管引导至一侧主支气管内,经单侧肺进行通气的方法,其优点是术侧的肺部塌陷可以为术者提供更多的在胸膜腔内操作的空间,完成更复杂的手术操作。
8岁以上儿童可以使用双腔支气管导管行分侧肺通气,为双侧肺提供不同的通气条件。
婴幼儿及低龄儿童由于无相应型号的双腔支气管导管,只能选择单腔气管导管支气管内插管,或者使用支气管封堵器实现单肺通气[20]。
5.3 监护 术中常规监测项目包括心电图、呼吸、无创血压和脉搏血氧饱和度,有条件者可监测呼气末二氧化碳分压。
理想的血氧饱和度应达到95%以上,如出现血氧饱和度<90%,应立即暂停手术操作并寻找原因,单肺通气时低氧血症的主要原因是肺隔离的机械因素即双腔支气管导管或支气管封堵器的位置不当,其次为单肺通气所致的通气/血流比例(V/Q)失调以及通气肺的病变不能耐受单肺通气。
针对单肺通气导致的低氧血症的原因,采用以下措施可减少低氧血症的发生:
(1)准确的双腔支气管导管或支气管封堵器的定位,保持呼吸道通畅,有分泌物、血液、组织碎屑应及时清除。
(2)单肺通气时呼吸模式建议为压力控制模式,可采用小潮气量(6~7mL/kg)低气道压通气,加用呼吸终末正压(PEEP≤5mmH2O,1mmH2O=0.098kPa)防止肺萎陷,肺泡复张策略可保护肺免遭机械通气肺损伤(容量伤、气压伤)。
(3)允许可接受的低氧血症或高碳酸血症,但发生顽固性低氧血症、低血压、心律失常等应立即改为双肺通气,直到被纠正。
手术结束后继续心电监护直至患儿完全清醒。
6 胸腔镜术操作
6.1 手术体位 胸腔镜术最常用的体位是健侧卧位,适用于单侧胸内病变的胸腔镜术。
为了最大限度地增加肋间隙,便于胸腔镜操作,通常用腋枕和胸桥垫于健侧,使脊柱凸向患侧,上肢举高与身体呈直角。
根据手术需要,侧卧位也可进行相应的调整。
比如,将手术床和人体适当前倾将会有利于胸腔后部或后纵隔病变的显露和处理;同样,适当的后倾,有利于胸腔前部或前纵隔病变的显露和处理。
6.2 切口定位 胸腔镜术正确切口位置选择是保障手术顺利进行的关键;切口多选择在腋窝三角区内近腋中线的位置。
(1)有大量胸腔积液和(或)中下叶病变时,切口常定位于第5、6、7肋间;
(2)有包裹性胸腔积液时,经B超引导选择包裹腔外病变相对轻且易进入胸腔的肋间为切口位置,避免直接进入包裹腔内,影响手术视野的清晰,不利于术中操作;(3)气胸和(或)上叶的病变常选择第3或第4肋间,为检查肺上叶创造条件。
(4)对于一些特殊病例,需要依赖临床特征、胸部影像学或超声检查,避开胸部大血管及严重胸膜粘连部位来确定切口位置。
完成上述操作后,用记号笔标记。
6.3 胸腔镜检查术 按照标准手术清洁技术清洁双手后,穿无菌手术服、戴无菌手套,切口部位皮肤常规外科消毒至少3次,消毒范围为切口上、下、前、后各15cm,每次消毒范围要较上次小。
铺洞巾后在切口位置的上肋下缘和下肋上缘之间(避免损伤肋间神经和肋间动静脉)切开皮肤长0.5~0.9cm(视Trocar大小而定),深达真皮层,然后用止血钳逐层钝性分离皮下组织、胸壁肌层,沿肋骨上缘戳破胸膜,可明显感觉到落空感,亦可听到进气声或有液体溢出。
如没有上述感觉,则多提示胸膜腔有粘连,需谨慎操作;止血钳撑开胸壁肌肉和壁层胸膜,将带芯Trocar旋转置入胸腔,取出Trocar芯并固定。
通过Trocar将胸腔镜送入胸膜腔,有胸腔积液时,吸引干净后再观察。
按照内、前、上、后、侧、下的顺序分别观察脏层、壁层、膈、纵隔及切口周围的胸膜及活动度。
左侧通过斜裂分辨左肺上叶和下叶;右侧找到3片肺叶汇聚之处—斜裂和水平裂的连接部位,辨识右肺上叶、中叶和下叶。
偶可见水平裂缺失,即上叶和中叶未分离。
肺脏顶部较窄,像一个圆锥体。
双肺下叶由韧带固定于肋膈角后角;儿童内科胸腔镜大多数在全身麻醉状态下进行,呼吸运动消失,通过肺脏下叶底部寻找膈肌,局部麻醉状态下,膈肌可由呼吸运动进行识别。
当出现心率增快、脉搏血氧饱和度进行性下降需要暂停手术,进行原因排查,待去除原因,心率及脉搏血氧饱和度好转并稳定后再行手术。
进行性出血经过局部、静脉止血药物治疗后不改善时,需要外科医生协助治疗。
常规病理标本用福尔马林固定,电镜标本用戊二醛固定,送至病理科病理检查,术中吸引的胸腔积液可送检常规生化检查、病原学检查、细胞学检查、肿瘤标记物及分子基因检测等。
操作完成后,退出胸腔镜,经Trocar置入胸腔闭式引流管,拔出Trocar,自胸膜逐层缝合至皮肤并固定引流管,引流处用无菌纱布覆盖,引流管与负压引流瓶相接引流残余气体和液体,从而使肺复张。
引流管拔除指征因人而异,一般情况下,引流管内不再有气体排出和液体停止流动时,封闭引流管复查胸部超声或X线确定无明显液体或气体残留,然后拔除引流管[18]。
7 儿童内科胸腔镜下诊断及治疗技术
7.1 形态学诊断
7.1.1 正常形态学 肺脏表面呈粉红色,质软,可见网状分布的肺小叶,脏层胸膜表面透明。
7.1.2 异常形态学 肺不张区域呈紫红色,边界清楚;脓胸时胸膜充血明显、水肿,多发黄白色脓苔附着,病程长者可有纤维黏连甚至胸膜增厚,慢性脓胸可形成广泛的纤维板,甚至胸膜腔闭锁;结胸见胸膜充血、水肿、包裹性积液,有时可见散在分布的干酪样粟粒结节及较多纤维素样粘连带;肺炎支原体性胸膜炎与脓胸镜下表现不易区分;恶性结节及其典型病理改变容易识别。
7.2 介入诊断及治疗技术 内科胸腔镜下介入诊疗技术的应用宁简勿繁,必要时多种技术联合应用,病情变化如进行性出血经过及时处理后无好转,需要外科医生协助治疗。
7.2.1 胸膜活检术 儿童胸膜疾病并不少见,临床上较常用的辅助诊断方法有胸部影像学、B型超声引导下胸膜穿刺活检等,但由于此方法获取标本小,诊断率为60%~80%,而胸腔镜下的胸膜活检则相对更为可靠[21]。
可以在胸腔镜下直观胸膜病变的形态、范围、获取充分的胸腔积液标本和组织学标本,使胸膜疾病的确诊率提高到90%以上[18,22]。
对可疑病变进行活检行组织病理检查,活检组织取壁层胸膜、膈肌黏膜或病变组织,多部位取材,数量为6~12块,活检时先清除坏死物后尽可能取胸膜病变部位与正常部位之间的组织以提高诊断率。
活检时若有较多出血,局部注入4℃0.1%肾上腺素盐水2~4mL或血凝酶注射剂0.5~1.0kU。
在取病理和清理胸膜腔时,应注意神经和血管。
双侧胸腔均可见迷走神经,位于双侧肺根正上方纵隔胸膜下。
肋间静脉、肋间动脉和肋间神经多伴行肋骨下缘,取病理时应尽量避开,若无法避开,应注意取材深度不宜过深。
右侧胸腔后方靠近脊柱可见粗大的奇静脉,于第4胸椎水平向前绕过右肺根部上缘汇入上腔静脉。
在炎性反应、脓苔和肿物的遮挡时,极易受到损伤。
同时还应注意对中纵隔的保护,尤其是左侧中纵隔,因心包极易受到损伤。
7.2.2 胸腔镜下粘连带松解术 对于因胸膜粘连、纤维素渗出等原因引起的手术视野不清,切勿盲目操作,以免损伤血管引起大量出血,或造成支气管胸膜瘘。
应仔细、轻柔、逐层分离及松解粘连带,可采用钳子、电凝或电切进行粘连带的松解,或负压吸出纤维素膜及坏死组织,疏通、消除所有包裹腔,负压吸出残留积液,仔细剥离脏壁层胸膜表面增厚膜,用内镜抓钳清除坏死组织、纤维素膜及脓苔,使脏层及壁层胸膜充分暴露。
7.2.3 胸腔镜下廓清术 用于脓胸或结胸的脓苔清除、纤维隔分离、纤维板剥脱、胸腔积液排除[23-26]。
脓胸由于胸腔分泌物稠厚、脓苔堵塞、胸膜腔纤维分隔形成,造成胸腔穿刺困难或引流不畅,胸膜腔局部药物浓度低,疗效欠佳;因此对于早期脓胸(发病2周内,无严重胸腔粘连),可以使用可弯曲胸腔镜清除脓苔,用活检钳夹取纤维样改变,使胸膜腔由多房变为一个腔,有利于成功引流和冲洗[16]。
慢性脓胸时,脏层及壁层胸膜表面纤维板形成,造成肺膨胀不良、胸廓发育受限;可应用双腔硬质胸腔镜在“直视”下进行脓胸清创和纤维板剥脱,使引流通畅;清除残腔、促进脓胸痊愈及肺复张。
但并非所有脓胸都能经内科胸腔镜治愈,部分慢性脓胸患儿因严重胸膜粘连导致胸膜腔闭锁者,可以通过外科胸腔镜或开胸手术[27]。
胸腔镜术在结胸中的价值主要为胸膜活检,但当患儿经过标准抗结核治疗2周、胸腔引流1周、胸腔注入10万单位尿激酶,而胸部影像学或超声检查仍显示胸腔存在分隔积液,但尚未形成致密纤维板时可予以内科胸腔镜下胸膜剥脱术或清创术[28];胸腔镜术对于支原体性胸膜炎,旨在清除分隔,避免远期后遗症的发生。
7.2.4 胸膜腔冲洗术 在胸腔镜操作过程中如果出现视野不清晰,可以注入10~20mL37℃生理盐水清洁视野。
操作完成后可在胸腔注入适量盐水直至充满胸腔,轻摇患儿躯体震荡胸膜腔内液体,然后吸引清除以达到清理残余脓液及脓苔的目的。
7.2.5 气胸诊治及胸膜固定术 可以通过胸腔镜观察肺组织破损情况,协助明确肺组织破损的部位、范围;对程度轻者可采用胸膜摩擦法使壁层胸膜充血、脏壁层黏连,达到封堵目的[29],对程度较重者可采用胸膜固定术治疗,即向胸膜内注入硬化剂引起化学性胸膜炎,从而使胸膜粘连固定,进而使胸腔积液增长缓慢或不再增长。
常用的胸膜硬化剂有滑石粉、四环素及其衍生物、红霉素、博莱霉素以及中药制剂康莱特[30]。
胸膜腔内注入硬化剂最大的副反应是疼痛,一般和利多卡因同时使用。
也可以应用手术固定的方法使胸膜的脏层与壁层黏连,使正常胸膜腔隙消除,以此治疗自发性气胸、乳糜胸、胸腔积液等疾病[21,31]。
较之开胸手术带来的较大创伤,胸腔镜行胸膜固定术有其独特优势。
7.2.6 胸膜腔内异物 儿童发生胸膜腔异物的途径主要为支气管内异物移行,并突破肺组织及脏层胸膜进入胸膜腔,胸腔镜可对异物进行性质、部位、周围组织损伤情况等探查,评估风险、并选用合适的介入工具取出异物。
7.2.7 血胸止血和凝血块清除 不同年龄段的儿童胸腔容积不同,因此胸腔积液量的多少不能按成人标准去衡量,血胸量的判断也同样如此。
一般可根据如下表现协助判断:
小量血胸患儿无明显症状和体征,胸片检查可见肋膈角变钝或消失;中等量血胸患儿可有面色苍白、血压下降、呼吸困难、患侧呼吸运动减弱、叩诊呈浊音,胸片可见积血上缘达肺门水平;大量血胸患儿表现为呼吸循环功能障碍、休克,胸片可见积液超过肺门平面甚至全血胸。
在积极治疗原发病及支持对症治疗同时,小量血胸可使用内科胸腔镜探查,发现出血灶,局部应用止血药或使用氩等离子体凝固术进行止血;中等量以上出血需外科胸腔镜止血治疗[17]。
需注意的是,对大量血胸、血流动力学不稳定需要紧急手术止血者以及合并其他创伤需要外科手术者,不适合应用内科胸腔镜进行血胸治疗。
8 胸腔镜术常见并发症及处理
充分术前准备、做好术中管理,多数并发症可以避免。
8.1 术前及术中并发症
8.1.1 气体栓塞 是胸腔镜检查术可能发生的严重并发症之一,多在建立人工气胸时发生,发生率约为0.01%~0.05%。
建立人工气胸时注气速度不能太快,如果出现应立即停止注气,若因胸膜腔气体压力过高,应迅速抽出注入胸腔内的气体,以免气体继续进入血管,并立即取左侧卧位、头低脚高位,使气泡从右心室进入肺动脉,最后由呼吸道排出,不宜为了证实诊断而耽误抢救时间。
8.1.2 迷走神经反射的症状 可出现在局部麻醉下胸腔镜术中,套管进入胸膜腔时因为迷走神经受到刺激可出现迷走神经反射的症状(心率减慢、血压下降、出冷汗等)。
操作时需要充分局部麻醉、动作轻巧,以预防或减轻迷走神经反射。
8.1.3 低氧血症 常出现于单肺通气的胸腔镜术中,双腔支气管导管或阻塞导管的移位往往是低氧血症的首要原因。
如果术中出现低氧血症,应暂时改为双肺通气并提高吸入氧气浓度,然后应用可弯曲支气管镜检查导管位置。
8.1.4 支气管痉挛 术前、术中、术后可能会出现支气管痉挛,可通过静脉、吸入等途径给解痉药物治疗。
8.1.5 术中出血
(1)进针或Trocar进入胸膜腔时损伤肋间动脉所致,可压迫止血、局部或静脉给止血药物,必要时电刀或氩等离子体凝固术止血。
(2)胸腔镜下操作时损伤血管:
遇粘连带时忌粗暴撕扯,仔细将粘连带拨开可避免损伤粘连带内的血管;活检时抵住肋骨进行可避免损伤肋间动静脉;勿钳夹搏动性部位,否则会导致动脉损
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