食品生产许可申请书新版示范文本.docx

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食品生产许可申请书新版示范文本

食品生产许可申请书

□食品□食品添加剂

□首次□变更□延续

申请人名称：

（签字或盖章）

申请日期：

年月日

声明

按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。

所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

一、申请人基本情况

申请人名称

法定代表人

（负责人）

食品生产许可证

编号

营业执照注册号

社会信用代码

（身份证号码）

住所

生产地址

联系人

联系电话

传真

电子邮件

变更事项

（变更、延续申请时填写）

备注

二、食品安全管理及专业技术人员

序号

姓名

身份证号

职务

文化程度、专业

三、产品信息表

序号

食品、食品添加剂类别

类别编号

类别名称

品种明细

注：

具体填写参照《食品分类目录》。

四、食品生产加工场所信息表

序号

生产场点、工艺、工序名称

生产场点、工艺、工序所在地

注：

本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。

食品生产许可其他申请材料清单

根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：

1.营业执照复印件；

2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；

3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；

4.工艺设备布局图；

5.食品生产工艺流程图；

6.食品生产主要设备、设施清单；

7.食品生产原辅材料清单；

8.食品生产企业食品添加剂使用合规性自评表；

9.保证食品安全的规章制度清单；

10.其他材料。

食品生产主要设备、设施清单

设备、设施

序号

名称

规格/型号

数量

检验仪器

序号

检验仪器名称

精度等级

数量

食品安全管理制度清单

序号

管理制度名称

文本编号

1

进货查验记录管理制度

2

生产过程控制管理制度

3

出厂检验记录管理制度

4

食品安全自查管理制度

5

从业人员健康管理制度

6

不安全食品召回管理制度

7

食品安全事故处置管理制度

8

其他制度

申请人主要原材料、包装材料一览表

序号

名称

规格型号

年需要量

（单位）

执行标准代号

生产厂及国别、生产许可证编号*

1

2

3

4

5

食品生产企业食品添加剂使用合规性自评表

企业名称

产品名称

配料表

序号

食品添加剂名称

食品中添加量，g/kg

GB2760允许使用量

1

2

3

4

5

添加剂使用自评结果

备注：

复配食品添加剂应分别列出单一品种食品添加剂分别进行评价。