烧伤外科护理常规.docx
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烧伤外科护理常规
烧伤外科护理常规
烧伤外科护理常规
一、烧伤外科一般护理常规
观察要点
1.正确评估烧伤面积、深度、部位、致伤原因及合并症。
2.体液不足:
观察神志、尿量、血压、脉搏、末梢循环。
3.感染:
观察体温、创面颜色、气味及渗液情况。
4.营养失调:
观察皮肤弹性、体重及相关血液检查结果(白蛋白值、血红蛋白值)。
5.疼痛:
观察疼痛程度及持续时间。
护理措施
1.简要了解病情,评估烧伤面积及深度,根据病情安排床位。
2.保持病室安静、整洁、空气新鲜,室温维持在28-32℃,相对湿度在40-50%,严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。
室内空气每日消毒1-2次,限制探视人员。
3.新鲜创面覆盖无菌纱布,保持创面干燥,防止交叉感染。
换药时要严格执行无菌操作,创面烤灯照射时,注意保持一定距离,防止烫伤。
4.烧伤面积成人大于20%,小儿大于10%,应迅速建立静脉通道,并补液、备血。
5.烧伤后如无恶心、呕吐,应尽早鼓励病人进食,可口服流质。
以后根据病情可逐渐增加食量,遵循“循序渐进”的原则,给予补充高维生素,高蛋白、高热量饮食,必要时静脉补充营养。
6.呼吸道烧伤或呼吸困难者应给氧气吸入,并备好气管切开包。
7.定时翻身,保持床铺清洁、干燥、平整,以防褥疮发生。
8.严重烧伤患者准确记录出入量,严密观察病情,定时测量体温、脉搏、呼吸和血压。
9.高热、鼻饲、面部及口唇周围烧伤患者做好口腔护理,防止口腔炎。
10.根据烧伤病人各期的心理特征,做好病人的心理护理。
健康教育
1.注意保护新生皮肤,应避免磨擦、抓痒,穿棉质柔软衣物,每日清洗局部,防止感染。
大面积烧伤患者康复期全身瘙痒难忍时可服用扑尔敏止痒,或用vitC充当安慰剂作用。
2.浅二度烧伤创面治愈后一般不遗留瘢痕,嘱病人避免日光直接照射,避免停留在高温环境中,防止皮肤色素加深、起水泡。
3.伤口愈合后仍避免进食刺激性食物,如烟、酒、辣椒等。
4.为减少深度烧伤导致的瘢痕挛缩畸形,创面大部分愈合时指导病人进行床上功能锻炼,创面愈合后继续功能锻炼,同时戴弹力套、局部用抗瘢痕药(如舒疤宁、疤痕软膏等),继续进行抗瘢痕治疗至少6个月。
5.因瘢痕增生引起形态及功能障碍,如:
睑外翻、唇外翻、肢体挛缩畸形,嘱病人3-6个月后再行松解修复术。
二、烧伤休克期护理常规
观察要点
1.观察神志、尿量及尿颜色、中心静脉压、口渴程度及末梢循环。
2.生命体征:
注意观察有无脉搏加快、血压偏低或脉压减少现象。
3.输液速度及输液通路的观察。
护理措施
1.按烧伤外科一般护理常规。
2.迅速建立通畅的输液途径,避免输液管受压、弯曲或脱出,确保液体快速足量输入。
3.掌握正确的输液方法,伤后第一个24小时全天胶体、晶体总量的1/2要在前8小时内输完,其余1/2分别在第二个和第三个8小时内输完,晶体首选平衡盐液,晶体液、胶体液及水份交替使用。
4.主要参照尿量调整输液速度,保持成人尿量为30-50ml/h,小儿尿量为1-2ml/kg/h。
5.采取平卧位,适当抬高受伤肢体,尽量不搬运病人,绝对卧床休息。
6.留置尿管,详细记录每小时尿量和24小时总出入量,严密观察血压、脉搏、神志,必要时测中心静脉压。
7.给予保暖,使用烤灯,保持室温在28-32℃。
健康教育
饮食指导:
休克期如无恶心、呕吐,尽早鼓励病人进食,口服少
服美林或泰诺林,做好口腔护理,保持口腔清洁。
7.指导病人采取少量多餐的进食方式,鼓励多进食,给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食。
若病人出现恶心、呕吐或上消化道出血症状,应禁食,并通知医生。
8.大面积烧伤病人宜睡翻身床,每4-6小时翻身一次,避免创面加深及压疮的发生。
健康教育
1.根据病人的不同临床表现如寒战、高热或体温不升,随时增减盖被和开关烤灯。
2.保持创面清洁干燥。
渗出液较多时及时予以吹风机吹干创面外敷料,必要时更换创面敷料。
如有腹泻予及时控制,创面应避免大小便污染,每次便后消毒肛周。
如不慎将创面外敷料污染,及时更换敷料。
3.加强饮食营养,注意食物的色、香、味,将流质饮食改为半流质饮食,如菜泥面条、肉沫粥、鱼米粥、蒸蛋等,每日可增至8餐,以保证足够的热量,促进创面的修复。
四、头面部烧伤护理常规
观察要点
1.评估头面部烧伤程度、致伤因素及有无角膜烧伤。
2.注意观察有无合并呼吸道烧伤,注意呼吸的变化及有无声嘶症状。
3.观察口鼻肿胀程度,有无通气障碍。
护理措施
1.按烧伤外科一般护理常规。
2.入院后即予剃除头发,面部创面多采用湿润暴露疗法。
3.并发呼吸道烧伤或颈部环形烧伤者,常规给予氧气吸入,床旁备气管切开包、负压吸引装置。
4.有口、鼻水肿而致呼吸困难者可抬高床头,取半卧位。
下颌部有创面者,采取过伸位,防止粘连畸形。
5.加强口腔护理,进食时用吸管或口周用消毒纱布保护,以免污染创面。
进食后用盐水棉球轻擦口腔周围让病人漱口清理口腔,保持口腔清洁。
经常擦去口唇周围的分泌物及脱落的粘膜,并覆盖温盐水纱布,保持口腔粘膜湿润,如口腔内有溃疡可涂甘油或龙胆紫。
口唇痂皮易干裂出血可涂无菌石蜡油使痂皮软化。
6.保护鼻腔清洁,尤其是合并呼吸道烧伤的患者应及时清除鼻腔内分泌物及痂皮,使呼吸通畅。
鼻粘膜用涂有烧伤膏或石蜡油的棉签湿润,预防干燥出血,每4小时左右涂一次。
有感染时,可用抗生素液滴鼻。
7.眼部烧伤者,保持眼睛清洁,用无菌棉签及时拭去眼部的分泌物,遵医嘱应用氯霉素眼药水滴眼或四环素眼膏涂眼。
如眼部水肿后眼睑外翻、不能闭合时可用双层无菌油纱布覆盖保护,或用生理盐水纱条覆盖。
8.耳部烧伤后必须保持创面清洁、干燥,及时清除外耳道分泌物,避免流入耳内继发感染而引起耳部疾病。
病人翻身侧卧和睡眠时可将耳部用纱布垫和海绵圈垫好,防止耳廓或耳软骨因受压血运不畅而引起组织坏死。
健康教育
1.指导使用湿润暴露疗法的正确方法,每2-4小时外涂湿润烧伤膏,厚度薄于1mm,保持创面持续湿润,每次涂药前彻底清除创面积存的分泌物及药膏。
2.注意保持头面部清洁,勿用不洁纸、布擦拭。
3.睡觉眼睑不能闭合者,用凡士林纱布或眼膏封眼,预防角膜炎。
4.创面愈合后有疤痕增生致睑外翻者,嘱其3-6个月后再行瘢痕松解整复术。
五、呼吸道烧伤护理常规
观察要点
1.观察呼吸状况:
呼吸频率、深浅度,有无呼吸困难。
2.观察声音嘶哑及咽痛程度,有无痰咯出及痰的颜色。
护理措施
1.按烧伤外科一般护理常规。
2.严密观察呼吸情况,给予氧气吸入。
保持呼吸道湿润,遵医嘱每4小时行雾化吸入一次。
保持呼吸道通畅,鼓励患者深呼吸,协助翻身拍背,定时改变体位,防止窒息。
对咳嗽无力,痰多不易排出者及时吸出口腔及呼吸道的分泌物。
3.面颈部深度烧伤伴有声音嘶哑,应做好气管切开准备,备好吸引器及抢救药品,尽早行气管切开,并按气管切开护理常规进行有效的护理:
①如使用金属气管导管,则内导管每8小时清洗煮沸消毒一次;②保持切口纱布清洁,如被痰液污染或渗液浸湿后随时更换,如无污染则每班更换一次,切口处有烧伤创面者,无菌纱布下放凡士林纱布覆盖创面。
③气管导管固定牢靠、防止滑脱,水肿期和水肿减退期注意及时调节套管系带。
④湿化呼吸道,用湿纱布2~3层覆盖气管导管口,防止异物落入,用生理盐水持续气管内滴药,3~5滴/分,为稀释痰液可加入化痰药(糜蛋白酶、沐舒坦)和抗生素。
⑤鼓励病人自行咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅,必要时吸痰,严格无菌操作。
4.使用机械辅助呼吸的病人,应注意保持管道通畅,定时做血气分析,监测血氧饱和度。
5.伤后6-7天,气管粘膜内坏死组织脱落时应严密观察,必要时行肺内灌洗,进行及时吸引。
6.严格控制输液速度,以防发生肺水肿。
健康教育
1.建立人工气道后,采取有效的非语言沟通方式与患者交流,满足其基本需要。
2.气管切开期间可嘱病人进食少量流质,鼻饲病人嘱其保持管道通畅,保持口腔清洁。
3.保持情绪稳定,咳嗽时注意保护胃管和气管导管勿滑出。
六、会阴部烧伤护理常规
观察要点
创面观察:
肿胀程度、渗出液体量及气味。
护理措施
1.按烧伤外科一般护理常规。
2.剃尽阴毛,创面清洁后采用湿润暴露疗法。
3.留置导尿,防止尿液污染。
大便后用稀释络合碘冲洗外阴及肛周。
4.保持仰卧位,双大腿分开呈45-60度角,使创面充分暴露,可用远红外线照射。
5.保持会阴部清洁,该处烧伤水肿明显,渗出多,应及时更换床单。
健康教育
1.排便后应及时清洗,保持局部清洁。
2.创面愈合后,穿宽松、质软的裤子,以防磨擦引起局部破溃。
七、慢性皮肤溃疡的护理常规
观察要点
1.溃疡的发病原因、面积、深度,有无继发感染。
2.观察患者神志、末梢循环。
3.生命体征:
注意观察有无脉搏加快、血压偏低或脉压减少现象。
4.观察创面渗血渗液情况。
护理措施
1.溃疡局部护理:
抬高患肢,避免溃疡部位受压;保持伤口敷料清洁干燥,渗出液多时可用吹风机及时吹干外敷料,必要时更换创面敷料。
2.预防感染:
遵医嘱合理应用抗生素。
注意保持室内空气流通,温湿度适宜。
并定期进行空气消毒;同时注意保持床单、被褥清洁干燥平整。
3.伤口护理:
每次换药前密切注意伤口情况,及时清理脱落的痂皮、皮屑和流出的脓液,观察创面有无脓液,肉芽组织生长情况,周围皮肤颜色,一旦发现过敏、继发感染或疼痛加剧等情况,立即报告医生并协助其做好相应处理。
4.心理护理:
及时、正确评估患者焦虑、抑郁程度,引导患者相信病情很快能得到控制,提供同样经历病友的联系方式以便沟通交流,共同勉励,树立信心,使其以最佳的心理状态配合治疗和护理。
5.营养支持:
鼓励进食高热量、高蛋白质以及富含维生素、矿物质、微量元素等易消化的食物,少量多餐。
健康教育
1.嘱咐患者注意抬高患肢30度,保持创面敷料清洁干燥。
2.指导家属为患者提供必要的营养支持和良好的心理支持。
八、封闭式持续负压引流(VSD)术后的护理常规
观察要点
1.密切监测生命体征变化。
2.密切观察负压值,保持有效负压吸引。
观察负压引流管是否通畅,VSD管形是否存在,防止扭曲、堵塞、漏气。
3.观察引流液的量、颜色、性状,并正确作好记录。
4.观察患肢末梢血液循环,保持患肢功能位,用软枕将患肢垫高30°。
5.创面周围皮肤的观察。
护理措施
1.负压吸引装置妥善放置于床边接通中心负压吸引,调节负压:
负200mmHg~负300mmHg,保持有效负压吸引。
以创面敷料塌陷、收缩变硬,管形存在,薄膜下无液体积聚,有液体引流出说明负压引流通畅持续有效。
2.密切观察负压值,如负压值下降,及时查找原因并排除,定时冲洗引流管(植皮手术后禁止冲洗),避免渗血渗液干燥结痂堵塞管道。
3.观察负压引流部位的出血情况,如有活动性出血及时通知医生并协助止血,记录出血的量及颜色。
4.密切观察伤口处生物透性薄膜是否封闭完好,观察VSD管形是否存在,以判断有无漏气,如出现膜下积血、积液立即更换生物膜。
5.指导并协助病人定时更换体位,防止褥疮的发生,术肢保持功能位妥善放置引流管,避免被压迫或折叠。
6.每日更换吸引瓶,更换吸引瓶时,先用止血钳夹住引流管,关闭负压源,然后更换吸引瓶,等负压达到设定负压时再打开血管钳。
严格无菌操作,避免医源性感染。
吸引瓶的位置要低于创面。
7.功能锻炼:
术前教会病人行肌肉收缩运动,术后当日进行患肢被动向心性按摩,第二日开始督促患者自行上、下肢肌肉收缩运动,远端关节活动。
8.鼓励患者深呼吸,多饮水,定时翻身、拍背,保持床铺平整、干燥、清洁,经常按摩受压部位,防止呼吸道、泌尿系感染及褥疮等并发症。
9.在引流液中含有大量的蛋白质以及创伤的高代谢反应状态下,应给予营养支持治疗,必要时使用生长激素进行代谢调理,促进正氮平衡;鼓励患者进食高蛋白,高热量以及富含维生素、矿物质、微量元素等易消
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