麻醉科术前访视常规.docx

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麻醉科术前访视常规

©第三篇　麻醉科术前访视常规

一、所有择期手术病人均应在术前一天访视，急诊病人亦尽可能在术前得到访视。

如若负责麻醉医生因故不能访视病人，则应委托其他医生代为访视，同时做好病人病情的交流工作。

二、术前访视的目的是了解病情、优化治疗、安慰病人、与病人家属交流等。

访视时应填妥各种必要的术前访视记录或（和）术前会诊记录。

三、下级医生访视病人后发现病人有潜在问题，应立即通知上级医生。

如：

1．病人一般情况在ASAⅢ级以上

2．潜在气管插管困难的病人

3．重大手术

4．术前准备不够充分的病人

5．需要术后收住外科监护病房（SICU）的病人

6．病人伴有罕见内科疾病，如内分泌疾病、神经肌肉疾病等

7．本院医务工作者或其他医务工作者

;

8．高干、外宾或其他VIP人物

9．所有一切无法确定的情况

四、术前医嘱必须准确无误，书写整洁清楚。

如：

1．儿童术前禁食时间

2．需要重复得术前检查

3．术前补液的种类、剂量、开始时间或注射速度

4．哮喘病人或COPD病人支气管扩张气雾剂的使用

5．需要带入手术室的药物等

五、不要任意延长术前禁食时间。

一般病人术前禁食时间（见附录一）。

六、任何术前用药必须记录清楚，应包括

1．药物的名称和剂量

【

2．给药途径

3．给药时间

七、因病人病情需要更改手术时间，如提早或推迟手术，均应汇报主治医生以上级别的麻醉医生，同时需要和外科主刀医生商量。

停手术一般需要汇报科主任或当天在班的年资最高的医生。

八、术前判断高危病人应有术前谈话记录，记录中应明确记载与别人家属交代的麻醉危险因素，征得病人家属的同意并签字。

九、凡因病人病情原因建议手术延期举行时，麻醉科医生应及时通知外科医生，同时在病史上记录延期的原因及对进一步治疗的建议。

术前访视内容

一、术前访视病人的目的

1．了解病人的外科情况和伴随的内科疾病；

2．建立麻醉医生和病人之间的相互信任关系，解除病人的紧张和焦虑；

:

3．完善术前准备。

二、术前访视的内容

（一）了解病史，重点是

1．外科疾病，包括症状、诊断性检查、初步诊断、治疗及治疗效果；

2．伴随内科疾病，尤其应该弄清罕见的实验室检查、药物治疗方案等，必要时向专科医生咨询；

3．治疗药物，尤其是抗高血压药物、抗心绞痛药物、抗心律失常药、抗惊厥药、抗凝剂以及特殊的内分泌药物；

4．过敏和药物反应，包括以下几项：

（1）真性过敏：

抗生素、静脉诱导药物或局麻药

（2）药物不良反应（毒、副作用）

（3）罕见的药物反应

~

术前访视的基本内容

了解外科手术方式

一般情况（运动耐受能力、体重变化、情绪状况等）

既往麻醉史

目前用药情况

过敏史

吸毒史（烟草、毒品、大麻、酒精、镇静剂等）

月经和生育史

系统回顾

循环系统（心绞痛、高血压、心脏杂音等）

、

呼吸系统（咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣等）

中枢神经系统（癫痫等）

肝脏（黄疸、肝炎、腹水等）

肾脏和泌尿道

胃肠道（胃排空延迟等）

肌肉、骨骼系统（关节炎等）

内分泌系统（糖尿病、肾上腺皮质疾病、甲状腺疾病）

血液疾病（贫血、凝血功能障碍）

口腔和牙齿（牙齿松动、颞颌关节紊乱等）

5．麻醉史

]

（1）既往麻醉记录包括药物反应、气道通畅度、插管难度、血管穿刺难度、麻醉后并发症。

（2）询问病人，了解是否有术后呕吐等不适。

6．家族史：

家族患病情况。

7．系统回顾

（二）体格检查：

术前体检的重点见下表

术前体检重点

循环系统

心肺听诊

血压（必要时应检查双上臂，平卧位和立位对比）

脉搏

\

静脉充盈

外周水肿

皮肤颜色

呼吸系统

肺部听诊

呼吸类型和胸廓外形

中枢神经系统

意识

外周感觉和运动功能障碍的体征

肝脏功能

黄疸

/

腹水

震颤

局麻时必须的骨性标志

口腔和气道

颈部活动度

张口度

颞颌关节活动度

牙齿

悬雍垂

（三）实验室检查

1．血红蛋白和红细胞压积

|

2．生化检查和凝血检查

（1）电解质

（2）出、凝血时间

（3）肝肾功能和血糖检查应根据需要决定

3．心电图

4．X线检查

术前心电图和胸部X线检查的标准

胸部X线检查高龄、吸烟、有肺部疾病史或怀疑有异常时

心电图检查原有心脏疾病或年龄>40岁的患者

（四）病人全身状况评估

？

目前普遍采用美国麻醉医生协会（AmericanSocietyofAnesthesiologist）制订的健康分级标准

ASA病人健康状况分级

1级健康病人

2级有轻度某系统疾病

3级有严重的某系统疾病，日常活动受限，但尚未完全丧失工作能力

4级有严重的某系统疾病，已经丧失工作能力，且经常面临生命威胁

5级不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人

急诊病人，应在分级前加注“急”或“E”

在麻醉结束后必须填写病员的ASA分级

三、各系统功能评估

"

（一）心脏情况评估（见心脏病人非心脏手术）

（二）呼吸功能评估（见呼吸功能不全病人的麻醉）

（三）肝脏功能评估

1．术前肝脏功能评估包括询问病史、体格检查、实验室检查和术前肝脏疾病的治疗措施等四方面。

病人肝功能的术前评估方法

病史

黄疸

肝炎

输血

上消化道出血

（

以往麻醉史

酗酒、吸毒或滥用药物

体格检查

肝脏和脾脏的大小、位置

蜘蛛痣

腹水

心脏功能

中枢神经系统功能

实验室检查

肝功能检查

血小板计数

！

凝血酶原时间（PT）

部分凝血活酶时间（PTT）

肾功能

电解质

血糖

动脉血气分析

治疗

纠正凝血功能异常

脱水（白蛋白）

利尿（速尿和/或甘露醇、多巴胺）

:

2．根据病史、体检和实验室检查结果判断肝脏损害的程度,通常采用Child分级系统。

Child－Pugh肝脏损害分级

异常肝功能评分

1

2

3

腹水

无

轻度

（

中度至重度

神经症状

无

轻度

中度至重度

血清胆红素

<2mg/dl

2－3mg/dl

>3mg/dl

血清白蛋白

>35g/L

?

28－35g/L

<28g/L

PT（%）

70

40-70

40

A级：

5－6分，B级：

7－9分，C级：

10－15级

对于黄疸的病人，应该区别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸

溶血性黄疸

?

肝细胞性黄疸

梗阻性黄疸

血清胆红素

非结合胆红素

结合胆红素

结合胆红素

血清转氨酶

正常

增加

正常或增加

碱性磷酸酶

&

正常

正常

增加

凝血酶原时间

正常

延长

正常至延长

血清蛋白

正常

减少

正常至减少

—

3．了解肝功能损害对其它脏器功能的影响

（1）慢性肝硬化后的循环功能改变

慢性肝脏疾病的循环功能改变

心排血量增加

外周血管阻力下降

血容量增加

血压和心率无改变

门静脉血流量下降

肝动脉血流量正常或减少

肾脏血流量正常或减少

%

可能出现心肌病理改变

慢性肝脏疾病的病人表现为循环高动力状态，可能与高血糖素和其它扩血管物质的作用有关。

（2）呼吸系统

慢性肝脏疾病，肝硬化晚期的病人，常常伴有气体交换障碍和呼吸功能不全。

中枢神经系统功能有改变的病人常有中枢性过度通气，造成低碳酸血症；而大量的腹水造成双肺底肺不张，加之肺内分流增加，可引起低氧血症。

（3）泌尿系统

肝功能不全可引起继发性肾功能不全，水、钠潴留，造成腹水和全身水肿增加。

临床上常用利尿剂减少腹水和全身水肿。

肝肾综合征好发于门脉高压和大量腹水的病人，临床表现类似于低血容量所造成的肾功能不全。

一旦肝功能不全得到纠正，则肾功能不全立即改善。

（4）血液和凝血功能

慢性肝脏疾病后血液和凝血功能改变

贫血（血容量增加、营养不良、上消化道出血和溶血）

血小板减少（脾功能亢进、骨髓抑制）

PT和PTT时间延长（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少）

白蛋白合成减少

4．术后肝功能不全的主要原因

术后肝功能不全可以是轻度的肝脏酶系升高，也可能是暴发性的肝功能衰竭。

术后肝功能不全的主要原因如下。

（1）手术因素：

包括手术创伤、麻醉、输血、感染等因素。

与麻醉有关的肝功能损害如下表

与麻醉有关的肝功能不全

低氧血症

贫血

低血压

低血容量

]

心排血量下降

大量使用缩血管药物

麻醉药物作用（如氟烷）

（2）非手术因素：

包括术前原有肝脏疾病术后加重，术后肝炎以及术后药物治疗损害了病人的肝功能。

部分病人出现“良性术后肝内胆汁郁积”，主要原因见下表。

良性术后胆汁郁积（BPIC）

胆红素负荷增加（溶血）

大量输血

血肿吸收

溶血性贫血

肝细胞损害

病毒性肝炎

…

术前肝脏疾病术后加重

肝脏缺血

药物作用（吸入全麻药、抗生素）

胆汁郁积

肝内胆汁郁积（感染、药物）

肝外胆汁郁积（胆管损伤、胰腺因素、胆道结石）

（四）肾功能评估

1.肾功能评估应依据病史、体格检查和实验室检查综合判断

术前应该了解引起慢性肾功能不全的病因，区别糖尿病、肾小球肾炎或多囊肾所引起的肾功能不全，在急性疾病期间应推迟进行外科手术。

病人术前肾功能评估方法

?

病史

症状和体征（多尿、口渴、少尿、水肿和呼吸困难等）

治疗药物（利尿药、抗高血压药、K+、洋地黄和肾脏毒性药物）

透析治疗（透析计划、透析前后体重及透析中出现的各种问题）

体格检查

慢性肾功能不全的体征

高血容量和高血压

动脉硬化

心包炎和心包积液

电解质紊乱

酸碱平衡失调

{

慢性贫血

凝血肝内障碍

胃容量和酸度增加，胃排空减慢

感染

中枢神经系统改变

糖耐量下降，Ⅳ型高脂血症和甲状腺肝内异常

药物的药代动力学改变

动静脉瘘的位置，静脉通路和动脉压监测的部位

实验室检查

肾功能检查

尿检查（比重、尿渗透压、电解质）

\

血BUN和Cr

血肌酐清楚率

血电解质测定

血液学检查（常规、血小板计数和凝血功能检查）

总蛋白测定

动脉血气分析

心电图

X线胸片（心脏、心包和肺部检查）

2.按照病情轻重，慢性肾功能不全可分为四期

慢性肾功能不全的分期

|

第一期

储备功能降低期

内环境稳定，生化指标正常，无临床症状

第二期

肾功能病情期

Ccr为正常的25－30%，中度氮质血症和贫血，夜尿和多尿

第三期

肾功能衰竭期

Ccr为正常的20－25%，重度氮质血症，酸中毒，水、电解质平衡紊乱，严重贫血，头痛，乏力，呕吐

第四期

尿毒症期

》

Ccr<20%，BUN80－100mg%，伴有严重水、电解质平衡紊乱和多器官功能不全

3.围手术期发生急性肾功能衰竭的危险因素

围手术期诱发急性肾功能不全的危险因素

老年病人，肾功能代偿但GFR已经减退

原有慢性肾脏疾病

若Ccr>50ml/min无特殊

若Ccr25－50ml/min早期肾功能减退，围手术期保持肾脏血流量

若Ccr<20ml/min病人已经存在肾功能不全，需要血液透析

心功能不全或需要心脏手术

需要血管造影或进行血管手术

"

严重创伤和烧伤

低血容量（休克、感染、肝硬化等）

恶性高热

四、建立麻醉医生和病人之间的信任关系

1．消除病人对外科手术和麻醉的恐惧，应该坦率地和病人谈及术后的疼痛，告诉病人术后缓解疼痛的方法或术后准备采取的镇痛措施；

2．征求并尊重病人对麻醉的选择；

3．交代术前注意事项：

如禁食时间、术前是否需要停用某种特殊的治疗药物等；

4．患有特殊疾病的患者，术前应指导病人进行必要的治疗或锻炼，对于术中、术后需要病人配合的治疗措施，亦应在术前访视时交代清楚；

5．与病人家属详细叙述麻醉经过，对可能发生的并发症进行必要的描述。

麻醉的主要并发症

（

一般并发症

恶心、呕吐

穿刺部位浅表出血

咽喉疼痛

牙齿损伤

角膜擦伤

头痛

严重并发症

外周神经损伤

心律失常

心肌梗塞

[

肺不张和肺炎

肝肾功能不全

脑卒中

药物过敏

输血反应

死亡

五、术前用药

（一）术前用药目的

1．解除病人的紧张和焦虑；

2．缓解穿刺或其他操作时的疼痛；

）

3．有利于麻醉诱导的平稳；

4．减少口腔和气道分泌物；

5．预防自主神经反射；

6．减少胃液容量和酸度；

7．减少麻醉药的用量；

8．预防或对抗过敏反应；

9．镇吐作用。

（二）常用术前用药

药物

剂量

用药途径

地西泮（安定，Diazepam）

5－10mg

术前一天晚和术前60－120分钟PO

劳拉西泮（Lorazepam）

1－4mg

IM或PO术前60－120分钟

氟硝安定（Flunitrazapam）

1－2mg

PO或IM

咪唑安定（Midazolam）

1－5mg

》

IM或IV

苯巴比妥钠（Pentobabital）

50－100mg

IM术前60－120分钟

氟哌利多（Droperidol）

－mg/kg

IM术前60－120分钟

吗啡（Morphine）

5－10mg

IM术前60－90分钟

哌替啶（度冷丁，Meperidine）

?

1mg/kg

IM术前60分钟

阿托品（Atropine）

－mg

IM术前60分钟或术中IV

胃长宁（Glycopyrrolate）

－mg

麻醉前IV或IM

东莨菪碱（Scoplamine）

mg

IM术前60分钟

西米替丁（Cimetidine）

200－400mg

IV术前60分钟或PO、IM

雷尼替丁（Renitidine）

50－200mg

术前60分钟PO

抗酸药

10－30ml

术前PO

（三）术前用药选择原则

1．老年体弱病人、上呼吸道梗阻、创伤、中枢性窒息、严重心、肺疾病病人，术前用药量应酌减甚至不用术前用药；

2．毒品或巴比妥类成瘾者术前用药量宜增加，以免术中出现停药症状。

附录一术前禁食指南

1．成年病人，计划在当天上午或下午1时之前手术

（1）前一日晚12pm后禁止进食固体食物；

（2）术前2小时内禁止清淡饮料，如水、水果汁和糖水等。

2．成年病人，计划在当天下午1时后手术

（1）当天早晨8am前可以进食清淡早餐，如稀饭、营养饮料、一两馒头（或面包）或四片饼干；

（2）8am后禁止进食任何食物；

（3）术前2小时内禁止清淡饮料。

3．3岁以上儿童，计划上午或当天下午1时前手术

（1）术前6小时禁止进食固体食物和牛奶；

（2）术前2小时内禁止清淡饮料。

4．3岁以上儿童，计划下午1时后手术

（1）8am前可进食清淡早餐；

（2）8am后禁止进食固体食物或牛奶；

（3）术前2小时内禁止清淡饮料。

5．3岁以下儿童，计划上午或当天下午1时前手术

（1）术前4小时禁止进食固体食物和牛奶；

（2）术前2小时内禁止清淡饮料。

6．3岁以下儿童，计划下午1时后手术

（1）早晨8am前可进食清淡早餐，如稀饭、一片馒头或面包、一杯牛奶或其它营养饮料；

（2）术前4小时禁止进食固体食物或牛奶；

（3）术前2小时内禁止清淡饮料。