神东煤炭集团企业单位寸草塔二矿.docx
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神东煤炭集团企业单位寸草塔二矿
神东煤炭集团有限责任公司寸草塔二矿
“7·12”较大瓦斯爆炸事故调查报告
2011年7月12日14时12分,神东煤炭集团有限公司寸草塔二矿在22113进风顺槽2650m处密闭里侧发生一起瓦斯爆炸事故,造成3人死亡,2人轻伤(伤亡人员名单见附件1),事故直接经济损失814万元。
事故发生后,内蒙古煤矿安全监察局和鄂尔多斯市政府高度重视。
内蒙古煤矿安全监察局主要领导对事故调查处理工作多次作出指示,并赶赴事故现场指导抢险救援和事故调查工作。
同时,内蒙古煤矿安全监察局会同自治区煤炭工业局对事故的调查处理工作进行了督导。
鄂尔多斯市政府分管领导亲自赶赴事故现场,对事故抢险救援、善后处理及事故调查处理作出明确要求。
神东煤炭集团公司和寸草塔二矿对事故抢险救援极为重视,组织得当,工作有序,抢救有效。
2011年7月12日16时45分,内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察分局(以下简称分局)接到神东煤炭集团有限责任公司安监局事故报告后,立即派人赶赴事故现场,并依据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,于2011年7月13日上午,会同鄂尔多斯市煤炭局、监察局、公安局、总工会等有关部门组成事故调查组(人员名单见附件2),并邀请鄂尔多斯市人民检察院派员参加,展开事故调查工作。
事故调查组先后调查询问有关人员31人次,制作调查取证笔录34份,收集各种材料36份,勘察事故现场2次。
通过查阅大量资料、现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析,查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况,确定了事故性质、类别,并对事故原因、责任进行了分析,提出了对事故责任单位和事故责任人的处理建议,并对避免类似事故的发生提出了防范整改措施。
现将调查结果报告如下:
一、事故单位概况
(一)寸草塔二矿隶属情况
寸草塔二矿是神华神东煤炭集团有限责任公司下属生产矿井。
神华神东煤炭集团有限责任公司于2009年5月在神东矿区原神东公司、万利公司等四家公司的基础上整合成立,是中国神华能源股份有限公司的核心煤炭生产企业。
(二)矿井概况
寸草塔二矿始建于1988年8月,于1992年简易投产。
其前身是北京军区二十四集团军军办煤矿。
1998年年底,由内蒙古自治区人民政府、计划委员会批准,军企转制划归神华集团,寸草塔煤矿正式更名为金烽煤炭有限责任公司寸草塔煤矿。
2006年11月根据中国神华能源股份有限公司的规划,金烽煤炭有限责任公司与万利煤炭分公司进行了矿井置换,由万利煤炭分公司承接寸草塔煤矿。
2009年5月根据神华能源的企业重组,寸草塔煤矿改属神东煤炭集团公司。
原设计生产能力初期为0.6Mt/a,2009年10月内蒙古自治区发展和改革委员会以内发改能源字[2009]2389号文批复,矿井建设规模由0.6Mt/a升级到2.70Mt/a。
2010年9月通过相关部门验收,取得有关证照后,正式投产。
该矿属国有重点煤矿,事故前六证齐全,且均在有效期范围内,属正常生产矿井。
该矿位于内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗乌兰木伦镇境内,井田南北走向长5.15km,东西倾向宽4.55km,井田面积16.5km2,截止2010年底,保有地质储量2.59亿吨,剩余可采储量1.57亿吨。
设计生产能力270万吨/年,核定生产能力270万吨/年,服务年限43年。
矿井属低瓦斯矿井,煤层有自燃发火倾向,煤尘有爆炸性,矿井水文条件为简单型。
该矿主要含煤地层为侏罗系中下统延安组,可采煤组共有5个,它们自上而下分别为:
2煤组(2-1中、2-2上和2-2中)、3煤组(3-1煤)、4煤组(4-1中、4-1下)、5煤组(5-1、5-2)、6煤组(6-1中、6-2中)。
现主采煤层为2-2煤层。
矿井采用斜井、水平大巷开拓,现生产格局为一综两掘,工作面采用走向长壁后退式采煤方法,综合机械化一次采全高回采工艺。
主要运输采用带式输送机连续运输方式,辅助运输采用防爆无轨胶轮机车。
矿井采用中央并列式通风,选用BDK618-10-№32型对旋式轴流风机2台,一台工作,一台备用,配套电动机为YBF型,2×220kW,380V,590r/min,反风方式为风机反转反风。
主排水设备选用3台MDA280-43×5型矿用耐磨离心式水泵,一台工作,一台备用,一台检修,排水管路为2趟D273×7无缝钢管,沿主斜井敷设。
矿井供电电压等级为35kV,电源线路为两回架空线路,分别取自神东布尔台110kV变电站和地方布尔台110kV变电站,导线型号均为LGJ-120,长度分别为1.6km、5.5km。
矿井采用KJ66N型安全生产监测监控系统,事发前矿井安全监测监控系统运转正常。
矿井还装备一套人员定位系统和火灾束管监测系统。
该矿劳动组织采用“三八制”作业方式。
(三)事故前矿井生产情况
事故前,该矿正在开采2-2号煤层,开采工作面为22112综采工作面,掘进工作面为22114运输顺槽掘进工作面,采用综合机械化掘进。
22113工作面为备采工作面,井巷工程已全部施工完毕,事故前正在准备安装22113工作面及顺槽设备。
事故发生在22113运输顺槽2650m处密闭里侧。
(四)煤矿安全管理机构概况
寸草塔二矿安全管理机构和行政管理机构配有矿长、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总工程师及3名副总工程师,均接受培训并取得了安全资格证。
安全管理机构下设生产技术部、安管办、调度室、机电信息部、物资供应部、通风队等。
煤矿按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发[2010]23号)精神,建立了矿领导带班入井制度,并在事故发生当天有总工程师杨继元带班作业。
(五)事故地点概况
事故发生在22113运输顺槽2650m处密闭里侧。
22113运输顺槽为矩形巷道,净宽5.4m,净高2.9m,采用锚网支护。
为安装22113综采工作面及运输顺槽设备,矿方决定停止原在22113运输顺槽尾留巷道进行的排矸作业,将尾巷封闭,安排准备队于7月11日中班完成了密闭施工,但施工密闭前准备队未将顶板处三根锚索钢带拆除,密闭未掏槽,密闭施工质量不符合标准。
事故前的7月4日井下局部地点因无计划停电,造成该处局扇停风达7小时左右,该处监控探头显示瓦斯浓度达到4%,井下通风队自己进行了排瓦斯的处理工作,但没有向有关领导汇报,未引起矿领导对该地点瓦斯的足够重视。
事故发生前,当班共有255人入井,其中22113运输顺槽密闭前有3人作业,运输顺槽有7人作业,回风顺槽有10人作业,该区域附近共有20人作业。
(六)事故发生前政府及部门管理情况
伊金霍洛旗煤矿安全监管工作由伊金霍洛旗煤炭局承担,伊旗煤炭局下设安监站,安监站分片对煤矿进行日常安全监督检查,平均每月对所辖煤矿进行1-2次检查,并派驻矿安监员进行随时监督检查。
二、事故发生及抢救经过
2011年7月12日,寸草塔二矿安全副矿长张立国早调度会上布置,在7月11日现场检查中发现22113进风顺槽顶头密闭前钢带未拆除,为避免杂散电流可能导入封闭巷道内引发事故,要求机修厂安排一名电气焊作业人员配合准备队于7月12日早班切断顶板钢带。
早调度会后,准备队副队长兼技术员王强按流程报审了电气焊作业安全技术措施,准备队队长吴强安排周连生和一名司机、机修厂厂长李文革安排焊工王二小于9时30分左右入井,到22113进风顺槽顶头密闭前进行切断顶板钢带作业。
在作业前,当班瓦检员赵文明于9时、11时两次到22113进风顺槽顶头密闭前进行了瓦斯检测,瓦斯浓度分别为:
密闭前0.18%、0.16%,密闭内2.78%、2.46%。
14时12分,矿调度员杨海接到在22113运输顺槽挑顶处(运输大巷和运输顺槽交岔处)作业的准备队副队长白正存报告,在22113运输顺槽(回风巷)回撤通道附近听见工作面里有爆炸声响,情况不明。
接报后,杨海立即向调度室主任邱国祯做了汇报,邱国祯指示调度员杨海向白正存详细了解情况,但白正存小灵通无法接通。
14时16分,瓦检员赵文明在22113运输顺槽(回风巷)2联巷向矿调度室报告说,听见22113工作面切眼里发出爆炸声,当时,赵文明在22113运输顺槽18联巷,且工作面方向有烟雾涌出,CO浓度较高,便携仪显示CO超过浓度200ppm。
调度室接到赵文明报告后,立即向矿长郝相应做了汇报。
郝相应要求调度员立即联系22113切眼里的工作人员全部撤离,但未联系上,矿调度室立即向公司总调度室进行了汇报。
随后矿长郝相应与安全矿长张立国、安管办主任陈万平立即赶往事故现场,约15时20分到达事故现场,发现有三人死亡,其他人员已自行离开事故地点升井。
总调度室接到寸草塔二矿调度室的报告后,立即通知救护消防大队出警救援,同时向公司相关领导进行了汇报,公司领导迅速赶赴事故现场,与矿方一同组织救援。
救护消防大队调度员接到总调度室通知后,立即向救护消防大队领导做了汇报,并通知布尔台中队两个小队和上湾中队两个小队全部出动,开展事故救援及搜寻工作。
救援人员于15时10分入井进行救援,16时20分,22113工作面作业区域工作人员(除三名遇难矿工外)全部安全升井;16时45分,神东煤炭集团公司安监局向有关部门报告了事故;18时05分,遇难矿工遗体全部搬运升井。
19时05分,救援人员全部升井,事故抢险救援行动结束。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
寸草塔二矿22113工作面进风顺槽2650米处的隔断永久密闭内瓦斯局部积聚,施工作业人员在密闭前气割原支护巷道顶板的π型钢带时,引爆了密闭内达到爆炸浓度的瓦斯,是导致事故的直接原因。
(二)间接原因
1、寸草塔二矿在22113工作面进风顺槽中建立隔断永久密闭后,造成密闭内瓦斯积聚。
密闭施工时,作业人员未按施工程序进行施工,施工密闭时未掏槽,也未拆除密闭上方支护顶板的钢带,密闭施工质量不合格,留下了安全隐患。
2、寸草塔二矿矿领导违反《煤矿安全规程》第二百二十三条规定,违章安排作业人员在不得进行电气焊作业的地点进行气割作业。
准备队在拆除顶板钢带前未制定有针对性的安全技术措施。
3、寸草塔二矿技术管理人员未认真履行岗位职责,技术管理不到位,违章审批同意在不得进行电气焊作业的地点进行气割作业。
4、寸草塔二矿对职工的安全教育培训不够,职工对瓦斯的危害性认识程度低,缺乏防范瓦斯事故的安全意识,思想麻痹大意,违章从事气割作业。
5、神东集团公司“一通三防”管理工作不到位,对瓦斯日常管理工作重视不够,对寸草塔二矿矿领导和作业人员在矿井密闭施工作业和井下电气焊作业中存在的违章指挥违章作业等违章行为监督检查不到位,日常监督检查工作不细致。
6、伊金霍洛旗煤炭局对寸草塔二矿日常监督管理不到位,对该矿部分密闭施工质量不合格以及煤矿违章安排在井下不得进行电气焊作业的地点进行气割作业的违规行为失察。
(三)事故性质
根据以上事故原因分析,认定这是一起较大责任事故。
四、责任认定和处理建议
(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.赵文明,群众,寸草塔二矿当班瓦斯检查员,未取得特种作业资格证书。
在工作中未严格履行岗位职责,在检查出作业地点密闭内瓦斯浓度超过0.5%的情况下,对作业人员违章在严禁进行电、气焊作业的地点进行气割作业不制止,对事故发生负主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予开除处分。
2.王强,预备党员,寸草塔二矿准备队副队长兼技术员,分管
准备队技术管理工作。
在施工密闭前未及时编写施工安全技术措施,致使密闭施工质量不合格,留下事故隐患,对事故发生负主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,建议给予行政记大过处分,并处罚款6000元。
3.鲁建华,中共党员,寸草塔二矿通风队副队长兼监测监控队
长,负责全矿监测监控工作。
对事故地点的瓦斯监测不到位,在事故发生之前对事故发生地点曾经瓦斯超限(7月4日瓦斯浓度超限)的情况未及时上报有关领导,对事故发生负重要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,建议给予行政记过处分,并处罚款6000元。
4.龚学峰,中共党员,寸草塔二矿机电科科长,全面负责机电
科工作。
在实际履行职责中,对井下电气焊作业监管不到位,对电气焊作业安全技术措施审批不严格,就井下电气焊作业工作与其他科室联系不规范,不紧密,造成井下电气焊作业过程既无专人监管又无专职瓦检员的检查,对事故发生负重要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,建议给予行政记过处分,并处罚款6000元。
5.陈万平,中共党员,寸草塔二矿安管办主任,全面负责安管
办工作。
在实际履行职责中,安全监督检查不到位,对该矿存在的违章电气焊作业未及时制止,在事发当日,未安排专职安监员现场盯防施焊工作,对事故发生负重要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,建议给予行政警告处分,并处罚款9000元。
6.吴强,中共党员,寸草塔二矿准备队队长,全面负责准备队工作。
在密闭施工时未按照密闭施工标准和程序施工,留下事故隐患,且违章安排作业人员在不得进行电、气焊作业的地点进行气割作业,对事故发生负主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《煤矿安全监察条例》第四十四条的规定,建议给予行政撤职处分,并移交司法机关追究刑事责任。
7.武豪,中共党员,寸草塔二矿通风队队长,负责矿井“一通三防”管理工作。
在实际履行职责中,对矿井通风设施、瓦斯管理工作不到位,对井下存在的违章电、气焊作业未及时制止,安排无证人员上岗作业,对事故发生负主要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,建议给予行政撤职处分,并处罚款9000元。
8.李建章,中共党员,寸草塔二矿生产副矿长,负责全矿生产管理工作。
在实际履行职责中,对井下违章进行电焊作业未及时制止和纠正,对事故发生负主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,建议给予行政记过处分,并处罚款9000元。
9.刘亚东,中共党员,寸草塔二矿机电副矿长,负责全矿机电管理工作。
在实际履行职责中,多次违规审批在不得进行电气焊作业的地点进行电气焊作业,未及时安排在22113工作面形成小灵通和人员定位系统,影响抢险救援,现场安全管理不到位,对事故发生负主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,建议给予行政记大过处分,并处罚款9000元。
10.张立国,中共党员,寸草塔二矿安全副矿长,负责全矿安全管理工作。
在实际履行职责中,日常安全监督检查不到位,对作业人员培训教育不够,多次违规审批在不得进行电气焊作业的地点进行电气焊作业,违章指挥作业人员在严禁进行电气焊作业的地点进行气割作业,且未采取有效防范措施,对事故发生负主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《煤矿安全监察条例》第四十四条的规定,建议给予行政撤职处分,并移交司法机关追究刑事责任。
11.杨继元,中共党员,寸草塔二矿总工程师,当班带班矿领导,负责全矿生产技术、“一通三防”管理工作。
在实际履行职责中,对矿井通风设施、瓦斯管理工作不到位,安全技术措施审批不严格,多次违规审批在不得进行电气焊作业的地点进行电气焊作业,对事故发生负主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,建议给予行政撤职处分,并处罚款9000元。
12.郝相应,中共党员,寸草塔二矿矿长,党委书记,负责全矿党政全面工作,安全生产第一责任人。
在实际履行职责中,未严格执行安全管理制度,对井下违章进行电焊作业未及时制止和纠正,多次违规审批在不得进行电气焊作业的地点进行电气焊作业,对事故发生负主要领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条(处于上一年年收入40%的罚款)、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予行政撤职处分,撤销党内职务处分,处罚款10万元,并移交司法机关追究刑事责任。
13.王开远,中共党员,神东煤炭集团有限责任公司通风处主
任工程师,负责通风处技术和监测监控管理工作。
在实际履行职责中,对寸草塔二矿的业务监督管理不到位,对事故发生负领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,建议给予行政记过处分,并处罚款9000元。
14.安世岗,中共党员,神东煤炭集团有限责任公司通风处处长,全面负责通风处工作。
在实际履行职责中,对寸草塔二矿“一通三防”监督管理不到位,对矿井存在的违章电气焊作业失察,对事故发生负领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定,建议给予行政记大过处分,并处罚款9000元。
15.杨俊哲,中共党员,神东煤炭集团有限责任公司总工程师,负责公司技术管理和“一通三防”工作。
在实际履行职责中,对所属的寸草塔二矿的工作监管不力,对所属煤矿井下通风设施管理存在漏洞,对煤矿违反《煤矿安全规程》规定使用电气焊作业且安全技术措施编制和审批工作不规范等业务工作监督管理不到位,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予行政记过处分。
16.王国旺,中共党员,神东煤炭集团有限责任公司安监局局长,负责神东公司所属煤矿的安全管理工作。
在实际履行职责中,对所属寸草塔二矿违反《煤矿安全规程》使用电气焊作业失察,安全监督管理不到位,对事故发生负领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定,建议给予行政警告处分。
17.贺宇,中共党员,伊旗煤炭局驻寸草塔二矿安监员,负责寸草塔二矿的日常安全监督管理工作。
在实际履行职责中,对该矿通风管理存在的问题未及时发现,对煤矿违反《煤矿安全规程》使用电气焊作业的违规行为失察,安全监督检查不到位,对事故发生负重要责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定,建议给予行政记大过处分。
18.文永龙,中共党员,伊旗煤炭局安监站副站长,负责乌兰木伦地区煤矿的日常安全监督管理工作。
在实际履行职责中,对寸草塔二矿多次违反《煤矿安全规程》使用电气焊作业的违规行为失察,安全监督管理不到位,对事故发生负领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定,建议给予行政记过处分。
19.王荣,中共党员,伊金霍洛旗煤炭局副局长兼安监站站长,负责伊金霍洛旗境内煤矿的日常安全监督管理工作。
在实际履行职责中,对寸草塔二矿多次违反《煤矿安全规程》使用电气焊作业等违规行为监督检查存在漏洞,安全监督管理不到位,对事故发生负领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定,建议给予行政警告处分。
建议责成伊金霍洛旗人民政府向鄂尔多斯市人民政府作出深刻书面检查,神东煤炭集团有限责任公司向神华集团公司作出深刻书面检查。
(二)对事故责任单位实施行政处罚建议
神东煤炭集团公司寸草塔二矿,作为事故直接责任单位,安全管理制度落实不到位,现场安全管理混乱,安全隐患排查治理制度执行不严,违反《煤矿安全规程》规定在不得进行电、气焊作业的地点进行气割作业,导致事故发生,对事故发生负有责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定建议罚款人民币49万元。
煤矿违反《煤矿安全规程》第二百二十三条规定在22113进风顺槽密闭前进行气割作业,依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十条的规定,建议罚款150万元,合并处罚款199万元。
五、防范措施
1.神东煤炭集团有限责任公司及相关煤矿,要认真贯彻《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发[2010]23号)精神,将企业安全生产的责任主体落实到位,严格执行矿领导带班入井制度,加强现场监督检查,认真执行各项安全管理制度和安全隐患排查制度,真正把煤矿安全生产各项规章制度和技术措施落实到作业班组和岗位,有效防范和遏制煤矿事故。
2.神东煤炭集团有限责任公司所属煤矿必须严格落实《煤矿安全规程》的规定,严禁违规在井下从事电气焊作业,严格控制井下明火等高温点的产生。
3.神东煤炭集团有限责任公司及所属煤矿应加强对从业人员的安全教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,增强职工自保、互保意识,严格执行“三大规程”,坚决杜绝违章指挥和作业。
4.神东煤炭集团有限责任公司及所属煤矿应加强通风队伍建设,完善“一通三防”管理机构,进一步建立健全瓦斯管理制度,落实瓦斯防治安全技术措施,公司和业务部门要加强对所属煤矿“一通三防”工作的指导和业务检查。
5.神东煤炭集团有限责任公司及所属煤矿要坚决杜绝违章指挥和违章作业,坚持不安全不生产,隐患不排除不生产,措施不落实不生产的原则,强化现场管理,认真开展反“三违”活动,及时处理事故隐患,狠抓安全生产责任制的落实。
6.伊金霍洛旗政府及煤矿安全监管部门要认真吸取事故教训,加强对属地中央企业的安全监管工作,强化现场监督检查,认真执行各项安全管理制度和安全隐患排查制度。
神东煤炭集团有限责任公司寸草塔二矿
“7·12”较大瓦斯爆炸事故调查组
二0一一年九月十九日
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