XXX脑梗塞病例.docx

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XXX脑梗塞病例

入院记录

姓名

XXX

部别或单位

XXXX

性别

男

职业

退休工人

年龄

76岁

入院时间

2013-01-0412：

50

婚否

已婚

病史采取时间

2013-01-0401：

00

民族

汉族

病史记录时间

2013-01-0401：

10

籍贯

XXX

临时地址

无

病史陈述者及可靠程度

患者及家属可靠

永久地址

XXX

主诉：

突发右侧肢体活动障碍4+小时

现病史:

缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做头颅CT示：

脑萎缩。

因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来我院诊治，经门诊诊断为“脑梗塞”收入院治疗。

患者患病以来精神、食欲、睡眠稍差，大小便可。

体重无变化。

过去史:

平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无药物及食物过敏、中毒史，无毒物接触史，预防接种史不详。

个人史：

出生于原籍，在上海工作至退休，后回老家养老，无疫区、疫水接触史，务农，无烟、酒等不良嗜好。

已婚，育2子1女，爱人及子女体健。

家庭史：

家族中无其他疾病及遗传病史。

体格检查

体温：

36.4℃

呼吸：

20次/分

脉博：

98次/分

血压：

161/98mmHg

发育正常，营养中等，正立体型，急性面容，抬入病房，意识清楚，查体合作。

全身无水肿，无黄染、出血点及色素沉着，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，毛发分布均匀，眼裂正常大小，两侧对称，眼睑右侧下垂，无水肿，眼球活动自如，角膜透明，有少许白斑，巩膜无黄染，瞳孔两侧对称，等大等圆，直径约0.3cm，光反应灵敏，直接、间接光反射存在，辐辏反射存在，视力粗测正常，眼底未查。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常，外观无畸形，鼻见专科情况。

口腔粘膜无溢脓，咽部无充血，扁桃体不肿大，颈部活动自如，无受限、颈强直、颈静脉怒张及异常博动，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音，胸廓两侧对称，呼吸均匀，呼吸动度一致，无皮下气肿及静脉曲张，两侧语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音，未闻及干、湿鸣音，心前区未见异常搏动及膨隆，心界不大，无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感,心浊音界正常，心率60次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平，无胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张腹软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未扪及，肝区无扣击痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

四肢检查详见外科情况。

脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动不受限，神经系统检查详见外科情况。

专科检查：

体温：

36.4℃，呼吸：

20次/分，脉博：

98次/分，血压：

161/98mmHg，神清，口齿清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。

脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

化验及其它检查：

2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：

脑萎缩。

血常规：

WBC5.6X109/L，N71.8%，L17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB154g/L，PLT117X109/L。

小便常规：

蛋白（++），余未见明显异常。

肾功能：

正常。

心电图：

心房纤颤。

诊疗计划：

入院诊断：

1、内科护理常规1、脑梗塞

2、二级护理2、高血压

3、卧床休息

4、低盐低脂饮食，控制血压

5、积极抗脑水肿，减低颅压

6、抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗

7、加强护理，防治并发症

医生签名：

何绍华

病程记录

2013-01-04首次病程记录

患者XXX，男，76岁，已婚，务农。

因“突发右侧肢体活动障碍4+小时”于2013-01-04入院。

病史特点如下：

1、患者老年男性，起病急，病程短，无外伤史，既往体健。

2、主诉：

突发右侧肢体活动障碍4+小时

3、缘于4+小时前患者在家无明显原因及诱因突然出现右侧肢体无力，肢体活动障碍，稍感头昏不适，未跌倒，伴失语，无抽搐及大小便失禁，无畏寒、发热、恶心、呕吐、胸痛、腹泻等症，遂由家属送往璧山县人民医院就诊，做头颅CT示：

脑萎缩。

因照顾不便，未进一步治疗，后患者家属将其送来我院诊治，经门诊诊断为“脑梗塞”收入院治疗。

4、入院查体：

体温：

36.4℃，呼吸：

20次/分，脉博：

98次/分，血压：

161/98mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。

脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

5、辅助检查：

2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：

脑萎缩。

血常规：

WBC5.6X109/L，N71.8%，L17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB154g/L，PLT117X109/L。

小便常规：

蛋白（++），余未见明显异常。

肾功能：

正常。

心电图：

心房纤颤。

据上述特点分析：

（初步）诊断考虑：

1、脑梗塞；2、高血病；

处理：

卧床休息，低盐低脂饮食，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。

医生签名：

何绍华

2013-01-0508:

40　　肖绍全院长查房记录

患者入科后，肖绍全院长查房后认为，结合病史“突发右侧肢体活动障碍4+小时”，及查体“体温：

36.4℃，呼吸：

20次/分，脉博：

60次/分，血压：

180/95mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。

脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性，辅助检查：

2013-01-04璧山县人民医院头颅CT：

脑萎缩。

血常规：

WBC5.6X109/L，N71.8%，L17.9%，RBC5.22X1012/L，HGB154g/L，PLT117X109/L。

小便常规：

蛋白（++），余未见明显异常。

肾功能：

正常。

心电图：

心房纤颤。

同意入院诊断及目前治疗方案。

遵执

医生签名：

何绍华

2013-01-0609:

00

患者入院后第二天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：

36.4℃，呼吸：

18次/分，脉博：

70次/分，血压：

154/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。

脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。

继续卧床休息，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。

密切观察病情变化。

医生签名：

何绍华

2013-01-0708:

40

患者入院后第三天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：

36.4℃，呼吸：

18次/分，脉博：

70次/分，血压：

154/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。

脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。

继续卧床休息，于今日复查头颅CT.继续控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。

密切观察病情变化。

医生签名：

何绍华

2013-01-0908:

30

患者入院后第五天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，复查头颅CT示：

脑白质脱髓鞘改变。

体温：

36.4℃，呼吸：

18次/分，脉博：

70次/分，血压：

135/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。

脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。

继续卧床休息，继续控制血压，并予以地塞米松冲击疗法，抗炎、营养脑细胞、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。

密切观察病情变化。

医生签名：

何绍华

2013-01-1208:

30

患者入院后第八天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：

36.4℃，呼吸：

18次/分，脉博：

70次/分，血压：

135/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。

脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。

继续卧床休息，复查心电图：

心房纤颤。

继续控制血压，停地塞米松冲击疗法，余继续予以抗炎、营养脑细胞、稳心、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。

密切观察病情变化。

医生签名：

何绍华

2013-01-1508:

30

患者入院后第11天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，体温：

36.4℃，呼吸：

18次/分，脉博：

70次/分，血压：

135/86mmHg，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。

脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。

继续卧床休息，继续控制血压，余继续予以抗炎、营养脑细胞、稳心、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症。

密切观察病情变化。

医生签名：

何绍华

2013-01-1708:

40

患者入院后第13天，精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，无明显咳嗽，未诉恶心、呕吐等症，能自行排尿，未诉恶心、呕吐等症，查体：

生命体征平稳，神清，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。

脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。

患者家属要求出院疗养，请示张炼主任后同意出院疗养。

并签字为证。

医生签名：

何绍华

2013-01-17出院记录

患者XXX，男，76岁，已婚，务农。

因“突发右侧肢体活动障碍4+小时”于2013-01-04入院。

于2013年01月17日出院，共住院13天，住院号：

1301000051。

入院诊断：

1、脑白质脱髓鞘改变；2、高血压；3、心房纤颤

住院诊治经过：

病人因“突发右侧肢体活动障碍4+小时”入院，入院后予以卧床休息，高血压饮食，控制血压，积极抗脑水肿，减低颅压，抗炎、营养脑细胞、稳心、活血通络、对症、支持等治疗，加强护理，防治并发症等治疗。

复查血糖：

15.8mmol/L。

目前患者精神、食欲、睡眠稍差，稍感头昏，未诉恶心、呕吐等症，生命体征平稳，神清，口齿欠清晰，两侧瞳孔直径约3mm，等大同圆，对光反应尚可，颈项无强直，右侧鼻唇沟明显变浅，伸舌舌尖向右明显偏斜，右上、下肢肌力Ⅲ级，右侧上下肢肌力正常；右半身浅深感觉稍减退，左侧正常。

脑膜刺激征阴性，左侧肢体病理征无反应，右侧肢体Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，Kernig征阴性。

双肺呼吸清，未闻及干湿啰音及鼾音，腹平软，无压痛及反跳痛。

患者家属要求出院疗养，请示张炼主任后同意出院疗养。

并签字为证。

出院诊断：

1、脑白质脱髓鞘改变；2、高血压；3、心房纤颤

出院医嘱：

到上级医院进一步继续治疗。

医生签名：

XXX2013-01-17