护理管理等级评审标准.docx
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护理管理等级评审标准.docx
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护理管理等级评审标准
护理管理等级评审标准
4.6护理质量管理与持续改进
75
4.6.1护理管理组织体系
8
4.6.1.1根据医院的功能任务,建立完善的护理管理组织体系
5
①院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,实行三级或二级护理管理体制,充分发挥护理管理系统作用。
(若设科护士长的医院,必须按照三级医院标准中科护士长管理要求执行)
②护理部独立设置,设护理部主任1名,副主任1-2名,护理干事1名
③护理部职责明确,责权统一,履行护理人员的选留、调配、培训、奖励、晋升、聘任等职能。
1医院总预算有年度护理专项经费(如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费)
2
1查看医院相关资料
查看人事处及相关部门资料
①无相关文件及记录该项不得分,一项未落实扣1分
②护理部未独立设置不得分
③未履行职责该项不得分,一项未落实扣1分
4.6.1.2落实《护士条例》
3
①落实合同制护士的相关待遇,将合同制护士的工资、福利待遇、奖金和专业技术职称(技术职务)的评定(聘用)比照国家卫生事业单位同等学历、同等条件人员执行,实行同工同酬
②严格按照国家标准发放护士津贴(不低于基本工资及岗贴之和的10%),提高护士夜班津贴(不低于30元/班次);福利待遇向临床一线护士倾斜
查看医院相关资料
未落实护士待遇每项扣1分
4.6.2护理人力资源管理
15
4.6.2.1医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合规定
3
①医院护理岗位的设置、护士人数的配置符合《湖北省医院护理岗位设置名录(试行)》的规定。
②非临床护理工作岗位不得占用护士编制,实际临床一线护士人数不低于护士总数的95%
③有明确的护士管理规定、岗位职责、技术能力要求和工作标准
①查看医院人事处或护理部的护士名册
②查看相关资料
①未按规定设置护理岗位扣1分
②一线临床护士每下降1%扣1分,未合理实行弹性调配扣1分
4.6.2.2护理单元与护士人力资源管理
3
①病区护士与实际床位比不少于0.4:
1
②重症医学科护士与床位比达到2.5:
1,CCU护士与床位比达到1.5:
1
①查阅医院人事资料,核实护士数与床位比
②随机抽查1个普通病区和1个特殊病区床护比
一项不符合要求扣2分
4.6.2.3建立护理人力资源库
3
建立护理人力资源库,有机动护士人力资源编制,有紧急状态下调配护理人力资源的机制,以应对突发公共事件,或及时缓解临床护理人员短缺
查人事处及护理部相关资料
①无人力资源库扣1.5分
②未建立机制扣1.5分
4.6.2.4有各级各类护士的在职培训规划
4
①护士队伍数量和结构合理,护理人员中具有大专及以上学历者不低于50%
②制定护理人员在职教育培训规划,有计划、有目标、分层次进行培训,院内年培训率达到100%,院外培训率≥10%
③参加国家、省级专科护士培训率≥3﹪,获得临床专科护士证书的护士在相应岗位工作并有相应待遇
④建立临床专科护士培养和管理制度,充分发挥专科护士作用
①查看护理部及病区相关资料
②随机询问2名专科护士
③查看现场
①无规划或制度不得分,一项未落实扣1分
4.6.2.5规范护士的执业行为
2
未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。
医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注册;护理临床实习人员在护士指导下工作;护工不得从事临床护士工作。
抽查人事部门或护理部及病区的护士执业证书;随机抽查2个病区实习人员及护工工作情况
无资质护士独立上岗不得分,未及时办理变更及延续注册扣1分/人,护工从事临床护士工作扣1分/人
4.6.3临床护理质量管理与改进
22
4.6.3.1制定护理质量改进的实施计划和管理目标
3
①建立以病人安全为中心的三级或二级护理质量管理体系,有持续护理质量改进的实施计划和管理目标
②定期对护理质量效果进行评价、反馈并进行原因分析,制定切实可行的改进措施
查看相关资料
①无计划和管理目标扣1分
②无质量分析记录和改进措施扣1分
内容不具体扣1分
4.6.3.2护理管理制度、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程
3
根据临床护理规范要求,制定本医院的临床护理工作制度(分级护理、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度等)、岗位职责、工作常规和护理服务技术操作规程,并建立护士岗位责任制和工作标准
查看护理部及病区相关资料
职责制度不完善不得分,缺一项扣0.5分
4.6.3.3根据分级护理的原则和要求,落实岗位责任制
6
①临床护士护理患者实行护士长领导下的责任制护理,落实责任护士对患者实施全面、全程护理的职责,为患者提供符合护理等级规范的护理服务,优质护理服务试点病房>50%,患者对责任护士知晓率达100%
②根据病人病情和生活自理能力实施相应的基础护理服务,如晨、晚间护理、协助进食进水、卧位护理、排泄护理、床上温水擦洗、床上洗头、协助更衣等
③病人家属或家属自聘护工不得承担病人基础护理工作
①随机抽查2个病区
②现场查看,询问3位患者
护理职责未落实扣0.5分/项,依赖患者家属或家属自聘护工做生活护理者扣1分/人
4.6.3.4实施护士绩效考核工作
5
建立护士岗位职责、工作量、工作质量、病人对护理工作满意度,并结合护理难度、技术要求等实施护士绩效考核与工效挂钩,实施同工同酬,调动护士积极性
①查看人事处及护理部相关资料
②随机抽查2个病区绩效分配档案
③随机询问2名护士
未实施绩效考核工作,该项不得分
4.6.3.5调查对护理工作的满意度
5
患者对护理工作的满意率达90%
随机发放满意度调查表(数量≥30张)
满意度每下降1%扣1分
4.6.4护理安全管理
12
4.6.4.1建立质量追踪机制,定期与不定期对护理质量标准进行效果评价,并体现在持续改进的过程中
3
①建立护理质量(安全)管理组织,制定护理安全管理制度,护理缺陷及事故评定标准,职责明确,有监管措施
②各科室建立护理不良事件登记本,每周有登记,每月有讨论分析
③有主动报告护理安全(不良)事件与隐患的制度与激励措施
④有护理不良事件的原因分析与改进机制
查看相关资料
缺一项扣1分
4.6.4.2按照《病历书写基本规范》书写护理文书,定期进行质量评价
2
①简化护理文件书写,使用表格式护理记录单,认真执行湖北省护理病历书写规范,病历书写真实、客观、及时、准确、完整
②建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度
③临床护士每班书写记录时间不得超过30分钟
①现场随机抽查记录单
②现场查看
一处不符合要求扣0.5分
4.6.4.3建立护理查房、会诊及讨论制度
2
建立疑难、危重症患者的护理查房、会诊及病例讨论制度并实施
查看护理部及科室相关资料
缺一项扣0.5分
4.6.4.4防范与减少患者意外事件发生
5
①有重点护理环节的管理措施(如输血、输液、管道护理及药物不良反应等)
②有抢救及特殊意外事件(如坠床、跌倒、走失等)报告制度、处理预案与可执行的工作流程
③有压疮风险评估与报告制度,正确实施预防压疮的有效护理措施
查看资料及实地查看
1无管理措施或工作流程扣2分
2一项不符合要求扣1分
4.6.5特殊护理单元质量管理与监测
18
4.6.5.1手术室质量管理与持续改进
4
①有护理质量评价标准及改进效果的评价记录
②严格执行感染监测制度,各种无菌物品达标率为100%
③建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持服务制度与程序,大、中型手术术前有访视,术后有回访记录
①查看护理部资料及手术室记录
②现场查看
①无标准扣1分,无改进评价记录扣1分
②感染监测未达标扣1分
③一项未落实扣1分
4.6.5.2消毒供应中心质量管理与持续改进
4
①有护理质量评价标准及改进效果的评价记录
②按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测,灭菌物品合格率100%
③供应室采取集中管理的方式,物品实行下收下送,为临床提供24小时保障服务
①查看资料及记录
②现场查看
①无标准扣1分,无改进评价记录扣1分
②未达标扣1分
③未实行下收下送扣1分
4.6.5.3新生儿病室质量管理与持续改进
4
①有护理质量评价标准及改进效果的评价记录
②急救仪器设备完好率达到100%,交接班与维修保养记录完整
③严格执行查对制度,实施预防和控制感染的措施,确保医疗安全
④新生儿病室使用的器械、器具及物品应当符合国家有关规定
①查看资料
②现场查看
①无标准扣1分,无改进评价记录扣1分
②完好率未达标扣1分,记录不完整扣0.5分
③器械、器具不符合国家规定扣1分
4.6.5.4急诊科、重症医学科护理管理与持续改进
4
①建立健全急症、重症护理质量管理标准与监测规定,有持续改进效果的评价记录
②急救仪器设备、药品完好率达到100%,交接班与维修保养记录完整
③有监护仪保养制度和操作规程,护士熟练掌
握监护仪使用方法,能处理简单故障,呼吸机严格按《消毒技术规范》要求进行消毒与灭菌,定期对呼吸机进行保养,保证其能够正常工作
③能按护理常规落实危重病人护理
④有急危重症患者的操作处理流程和安全管理措施。
①查看资料
②现场查看
③抽考护士1名
一项不符合要求扣0.5分;护士考核不达标扣2分
4.6.5.5血液透析室护理管理与持续改进
2
①有护理质量评价标准及改进效果的评价记录
②严格执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案
③急救仪器设备完好率达到100%,交接班与维修保养记录完整
①查看相关资料
②现场查看
一项不符合要求扣0.5分
4.5.6急诊质量管理与持续改进
20
4.5.6.1合理配置急诊人力资源,实行合格上岗制度
4
①医生按医院核定床位的1%配置;急诊科主任应由从事急诊临床工作3年以上的主治医师以上人员担任;护士长应由从事急诊临床护理工作1年以上的护师以上人员担任;急诊医生均为本单位有3年及以上工作经验的医生,急诊护士应具备3年及以上临床工作经验
②所有急诊值班医生应经过急诊专业培训,通过湖北省急诊医学质量控制中心(或当地地市级急诊医学质量控制中心)考核认证的比例不低于该中心所制定的当年最低标准
③全天有三级医师提供诊疗服务,急诊科医务人员应相对固定,固定的医师≥6人,护理人员比例≥75%
①实地查看科室成员结构表
②查医生排班表与湖北省急诊医学质量控制中心颁发的湖北省急诊专科医师相关考核认证证明
③夜间进行突击检查
①人员配置1处不符合要求扣0.5分(共2分)
②通过湖北省急诊医学质量控制中心考核认证的比例低于25%扣2分(共2分)
③三级医师不能提供全天诊疗服务扣0.5分,固定人员比例不达标扣0.5分(共1分)
4.5.6.2急诊科设置与布局:
建立急诊、入院、手术“绿色通道”,急诊服务及时、安全、便捷、有效
3
急诊科留观床位不少于10张,抢救床位不少于2张
②急诊科有独立的医疗区域,有专用的出入通道,门前车道通畅,急诊导引标志醒目
③急诊科应设立分诊区域,执行分诊制度,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者
④急诊留观时间原则上不超过72小时,通讯、传呼系统畅通,急诊检验、放射、输血、取药、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节满足急救需要,保持“绿色通道”通畅
①②实地查看急诊科布局
③考核1名急诊护士分诊能力
④现场查看(包括夜间突击检查)“绿色通道”是否通畅
①②④不符合要求扣1分
③考核不合格扣1分
4.5.6.3急诊科设备、仪器与药品配备
3
①急救设备、药品定位放置,定期对急救器材检查、保养、维修,完好率100%;特殊(包括麻醉、毒剧)药品专人管理,专柜保管
②抢救室必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、球囊面罩、呼吸机等
③有各类设备与仪器应急调配预案
④常用抢救器械与无菌包齐全(必备气管切开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包等)且在有效期内
⑤救护车满足需要,处于应急状态,设备、仪器与药品齐全(车内必备担架、氧气瓶、急救箱、监护仪、抢救药品等,完好率100%)
⑥医务人员配备有防护用品:
隔离衣或防护服、面罩、帽子、口罩、手套等
①②现场查验设备、仪器与药品
③现场模拟应急调配抢救设备与仪器
④现场查看抢救器械与无菌包
⑤现场查看救护车及配备的设备、仪器与药品
⑥现场查看医务人员防护用品
①②③④⑤⑥1项不合格扣0.5分
4.5.6.4急诊科制度建设与运行
3
①严格执行卫生部十三条核心制度
②有急诊诊疗规范
③有突发公共卫生事件应急预案
④有急诊质量安全管理与持续改进制度或方案;
⑤有与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度
①现场问答与模拟运行
②③④⑤查看文件或资料
①不合格扣1分
②③④⑤缺1项扣1分
4.5.6.5急诊医疗质量安全管理与持续改进
7
①急诊诊疗规范(如心肺复苏、急性冠脉综合症、急性左心衰、哮喘急性发作、上消化道出血、急性脑血管病、多发伤、糖尿病高血糖急症等)的执行情况
②气管插管、球囊面罩加压通气术、环甲膜穿刺术、氧气疗法、机械通气术、Heimlich手法、深静脉置管术、电除颤电复律术、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、胃肠减压术、洗胃术、三腔二囊管压迫止血术、导尿术、止血、包扎、固定及搬运技术等临床技能的掌握情况
③呼吸机、监护仪、雾化器、心电图机、洗胃机、吸引器、微量注射泵、输液泵、经皮临时起搏的操作
④急、危、重症患者抢救成功率≥80%
⑤有医护人员培训及学习计划
①现场抽查内科、外科各1名医生,护士配合,模拟演练;
②现场抽查1名医护人员操作考核
③现场抽查1名医护人员操作考核
④查相关资料
⑤查看文件或资料
①1项演练不合格扣2分
②不合格扣1分
③不合格扣1分
④未达标扣1分
⑤缺文件资料扣1分,1年内无培训学习记录扣1分
4.5.13医院感染管理与持续改进
50
4.5.13.1医院感染管理规章制度和组织健全
3
①建立医院感染管理组织,明确各级管理组织职责,医院感染管理委员会会议每年1-2次并做好记录
②配备医院感染专职人员≥1人
③结合本院实际制定医院感染管理规章制度,工作有计划有总结,有持续改进的措施
④有医院感染知识培训计划、记录,培训人员要涉及医、护、技及工勤人员。
全院性培训每年至少2次。
专职人员参加上级组织的培训每人每年至少1次
①查委员会、科室文件、会议记录
②查专职人员文件、医院开放床位数
③查看各项规章制度、总结、工作计划和持续改进措施
④查人员培训情况;抽查2名医务人员对医院感染知识的知晓程度
①管理组织不健全扣0.5分,无会议记录扣0.5分
②人员配备不符合要求扣1分
③缺1项制度扣0.5分,无改进措施扣0.5分
④无培训计划或记录、参培人员不全、次数不够扣0.5分,1名医务人员对医院感染知识不知晓扣0.5分
4.5.13.2落实医院感染监测、报告制度
6
①开展医院感染目标性监测并根据监测发现的问题提出改进措施;开展医院感染暴发的调查并总结反馈
②参与抗菌药物临床应用管理工作,开展细菌耐药监测,定期向临床反馈,并根据本院细菌耐药现状和病原体特点,提出指导意见;开展多重耐药菌监测并指导临床采取控制措施
③开展临床患者调查,了解医院感染变化情况;开展职业暴露的监测并指导医务人员防止职业暴露和暴露后处理
①查阅上一年度原始资料、年度内监测登记本及定期总结分析、报告及反馈资料
②检查医院在评审期内,监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况,以及调查与控制总结(如无相关记录,以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力)
③抽考2名医护人员对多重耐药菌感染控制措施掌握情况
①未按要求开展医院感染监测缺1项扣1分
②有监测无总结分析及反馈1项扣1分,无整改措施扣1分
③1名医护人员未掌握扣0.5分,未开展调查及职业暴露的监测扣1分
4.5.13.3认真落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》,加强医院感染控制重点部门的监管
16
感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门符合《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》
查8个重点科室
按照《湖北省医院感染质量评价标准》相关重点科室标准评分后折算
4.5.13.4严格执行手卫生规范及消毒技术规范
5
洗手处应张贴洗手流程图。
应使用洗手液、速干手消毒剂、擦手纸巾。
重点科室洗手池应使用非手触式水龙头开关。
治疗车、治疗盘应配备速干手消毒剂
①现场查看
②查过去1年全院洗手液、手消毒剂和擦手纸巾的消耗量
1项不合要求扣1分,消耗量不能满足临床需要1项扣1分
4.5.13.5加强医院污水与污物管理
6
①医院有医疗废物管理的规章制度,处理医疗废物的人员应该进行专门培训
②医疗废物按国家有关规定分类收集,密闭运送
③包装物与容器符合国家规定,外标识明确
④医疗废物交接登记内容完善,登记资料齐全
⑤医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求,暂时存放时间不得超过48小时
⑥尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉,废气排放符合国家标准
⑦有污水管理制度、处理设施及专人负责,污水排放符合国家标准《污水排放标准》
①查资料
②现场查看
③现场查看
④查资料,看登记内容
⑤现场查看
⑥现场查看
⑦查资料、记录,现场查看
①无制度扣0.5分,无培训扣0.5分
②不能分类处理不得分
③不符合规定不得分
④登记内容不完善扣0.5分
⑤1项不合格扣0.5分
⑥未做到扣5分
⑦无制度扣0.5分,设施不合格扣0.5分,无监测记录扣0.5分
4.5.13.6按规定可以重复使用的医疗器械,应当进行严格的消毒或灭菌
3
①根据不同用途选择消毒或灭菌方式,进入人体组织的医疗器械必须灭菌,凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒
②能够合理地使用化学消毒剂
考核4名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒剂的选用原则和配制方法的掌握情况
①未对医疗器械和医疗用品进行消毒、灭菌扣1分,选择消毒或灭菌方法不正确扣1分
②不能正确使用化学消毒剂扣1分
4.5.13.7消毒药械及一次性使用医疗用品管理
2
①医院感染管理科(办)对消毒药械及一次性使用医疗用品的购入、贮存和使用进行监督、检查和指导
②一次使用无菌医疗用品存放符合国家规定
①查采购部门资料
②现场抽查库存物品
①1件物品不符合规范扣1分
②1件物品不符合规范扣1分
4.5.13.8加强医院感染控制重点项目的监管,包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等
5
①吸痰时严格无菌操作
②重复使用的呼吸机管道、雾化器,须灭菌消毒,呼吸机管道,每周更换1-2次,如有明显分泌物污染则及时更换
③对危重患者须注意口腔卫生,实施正确的口腔护理
④加强对插管患者的护理防止感染发生,并做好记录
①②③现场查看,查相关记录
④查看登记记录
①操作不规范扣1分
②1项未按要求更换扣1分
③操作不正确扣1分
④无记录或记录不规范扣1分
4.5.13.9医务人员职业暴露防护
4
①医院有职业暴露感染后紧急预案、措施及登记报告制度
②对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培训
③医院配备职业暴露必须的防护用品,医务人员能正确使用
①查资料
②查资料
③现场查看,考核1名医务人员现场使用情况
①无预案扣1,无登记报告制度扣1分
②无培训记录扣1分
③无防护用品扣1分,不能正确使用扣1分
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