检验科.docx
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检验科
《三级综合医院评审标准(2011)版》任务分解表
(检验科)
序号
章节号
标准
内容摘要
1
3.1.2.1
C1-C5
1.有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。
2.至少同时使用两种患者身份识别方法,如姓名、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
3.标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前,让患者或其家属陈述患者姓名。
4.各临床科室、药房(含中药、西药房)、输血科、检验科、病理科、医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室(心电图、脑电图、内镜等部门)等都必须有严格的查对制度。
5.执行“查对”制度正确率≥75%(至少抽查十个诊疗单元)。
2
3.1.2.1
B6-B7
6.定期检查标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序是否正确,可查到6个月以上的记录。
7.定期检查查对制度的落实情况。
3
3.1.2.1
A8-A9
8.对不足之处有改进措施并落实有成效。
9.执行“查对”制度正确率≥95%(至少抽查十个以上的诊疗单元)。
4
4.1.1.1
C1
1.三级医院院级质量管理组织应当包括:
医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理管理委员会等。
5
4.1.1.2
C1-C2
1.医院对各委员人员结构、职数、任期与产生办法等有明确规定。
2.有相关记录与批准文件。
6
4.1.1.2
B3-B6
3.管理职能区分明确,不重叠与交叉。
4.组成人员能知晓其职责。
5.负责人不兼职,其组成人员兼职不超过三个。
6.有定期改选记录。
7
4.1.1.3
C1
1.委员会有会议制度,各委员会每年至少开会两次以上。
8
4.1.1.3
B2-B4
2.有回避制度与程序。
3.有会议记录组成人员。
4.每次出席者至少为三分之二以上。
9
4.1.1.4
C1-C2
1.每次会议有主题,会前能告知组成人员。
2.能按程序落实回避制度。
10
4.1.1.4
B3-
3.会议记录中能体现讨论与研究一定时期内医疗质量管理中存在问题的过程。
11
4.2.1.1
C1-C3
1.医院有医疗质量管理和持续改进实施方案(包括:
在临床管理、危机管理、数据收集等方面)及相配套制度文件明示。
2.医院将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
3.在申请医院评审前已经执行。
12
4.2.1.1
B4-B6
4.医院对各科室各部门有质量考核标准、质量指标、考核办法文件。
5.各科室各部门负责人均知晓本科室的文件内容。
6.科主任能把相关信息传递至科室全体成员。
13
4.2.1.1
A7-A8
7.至少在申请医院评审前已经执行一年以上。
8.医院每年对“实施方案”内容,有持续改进的记录。
14
4.2.1.2
C1-C2
1.有医疗质量管理考核体系和管理流程(包括:
检查、考核、评价、反馈、监督等)文件明示。
2.在申请医院评审前已经执行。
15
4.2.1.2
B3-B4
3.各科室各部门负责人均知晓本科室的文件内容。
4.各执行单位保存有执行文件的原始记录。
16
4.2.1.2
A5-A6
5.在申请医院评审前已经执行一年以上。
6.有定期(年度)改进的记录。
17
4.2.1.3
C1-C3
1.有医疗质量关键环节管理标准文件与措施。
1)危重患者管理。
2)围术期管理。
3)输血与药物不良反应。
4)有创诊疗操作。
2.重点部门管理标准文件与措施。
1)急诊。
2)手术室。
3)内镜室。
4)重症病房。
5)产房。
6)新生儿病房。
7)供应室。
3.在申请医院评审前已经执行。
18
4.2.1.3
B4-B5
4.各科室各部门负责人均知晓本科室的文件内容,并能按要求执行。
5.有定期(年度)改进的记录。
19
4.2.1.3
A6
6.至少在申请医院评审前已经执行一年以上。
20
4.2.1.4
C1-C2
1.记录对质量与安全管理工作流程中存在的质量问题及存在缺陷。
2.医院规定有分析流程。
21
4.2.1.4
B3-B4
3.各科室各部门负责人均知晓分析流程的要求。
4.至少在申请医院评审前已经执行一年以上。
22
4.2.1.4
A5
5.能提出保障医疗质量与安全持续改进的措施(用近期案例说明)。
23
4.2.1.6
B4-B5
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》,有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。
5.把抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
24
4.2.2.1
C1-C2
1.医院明确规定有各类质量管理规章制度文件。
2.质量管理规章制度能够覆盖本院医疗全过程与各个环节。
25
4.2.2.1
B3-B4
3.医院规定有及时更新的机制与程序。
4.每年都有执行更新记录。
26
4.2.7.2
C1-C2
1.管理职能部门测量、监控的数据至少包括
1)合理使用抗生素和其他药品。
2)合理使用血和血制品。
3)围术期管理与手术分级。
4)各类手术与介入操作、并发症。
5)麻醉操作。
6)医院感染的控制、监测和报告。
7)病历内容的缺陷。
8)急危重症管理。
9)医疗护理缺陷与纠纷。
1O)患者满意度。
2.在申请医院评审前已积累测量、监控的数据至少一年。
27
4.2.7.2
B3
3.在申请医院评审前已积累测量、监控的数据至少一年以上。
28
4.2.7.3
C1-C2
1.职能部门有上述数据分析比较的资料。
2.已经开展院内科室之间的纵向比较(用记录文件与案例证实业绩)。
29
4.2.7.3
B3
3.在申请医院评审前已积累测量、监控的数据一年以上
30
4.2.7.3
A4
4.与已经开展与公布的标准的比较;与期望目标的比较;与其他医院间的比较(用记录文件与案例证实业绩)。
31
4.2.7.4
C1
1.医院年度医疗质量报告(内部文件)一年以上。
提供原件
32
4.2.7.4
A2
2.医院有年度医疗质量报告(公开发行文件)三年以上。
提供原件
33
4.15.1.1.1
C1-C3
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求,全院临床实验室集中设置,统一管理,资源共享。
2.对于不能提供的特殊检验项目,通过其他医疗单位向临床提供服务。
3.在申请评审前已执行。
34
4.15.1.1.1
B4-B5
4.医院能够为临床提供属于收费范围的全部检验项目,满足临床需求。
5.外送标本签署院际委托服务协议,合同及质量保证条款。
35
4.15.1.1.2
C1-C2
1.能提供24小时急诊检验服务。
2.在申请评审前已执行。
36
4.15.1.1.2
B3
3.抽检≥90%的急诊检验项目在规定时间内报告。
37
4.15.1.1.2
A4-A6
4.在申请评审前已执行一年以上。
5.抽检≥95%的急诊检验项目在规定时间内报告。
6.有主管部门监管的记录(问题与缺陷),对存在的问题与缺陷有持续改进的事实。
38
4.15.1.1.3
A1-A3
1.有危急值报告制度与程序。
2.在申请评审前已执行。
3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
39
4.15.1.1.3
B4-B5
4.与临床共同制定“危急值报告”项目,定期审定完善。
5.有危急值报告记录,并记录完整,包括报告人、患者信息、危急值结果、接报告人及电话等。
40
4.15.1.1.3
A6-A7
6.在申请评审前已执行一年。
7.有主管部门监管的记录(问题与缺陷),有持续改进的事实。
41
4.15.1.2
C1
1.每年核查目前开展项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。
42
4.15.1.2
B2-B3
2.对仪器、试剂三证的审核,提供的三证必须在有效期内。
3.对项目收费及备案情况的审核,不允许超范围收费。
43
4.15.1.3
C1-C6
1.新项目开展前应收集相关的检验资料。
2.征求相关临床科室专家意见。
3.评估新项目开展的意义。
4.评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
_
5.核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
6.核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
44
4.15.1.3
B7
7.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求(评审前一年的新项目的方法学验证文件)
45
4.15.1.4
C1-C3
1.三级甲等医院的检验项目应具有前沿性、以保证疑难杂症的诊断。
2.检验项目应覆盖医院各临床科室所面对的病种。
3.在申请评审前一年内每年都有为临床推出新项目。
46
4.15.1.4
B4-B5
4.微生物检验项目应对院内感染控制及合理用药有充分的支持。
5.以书面或网络形式定期(至少每季)向临床科室通报细菌耐药情况。
47
4.15.1.5
C1-C3
1.有定期向临床征询对项目设置合理性的意见的制度与程序。
2.至少每半年征求一次。
3.在申请评审前已执行。
48
4.15.1.5
B4-B6
4.有接收临床有关新项目需求的建议的记录,并能进行认真评估。
5.获得临床科室好评,至少用四个临床案例证实改进成效。
6.在申请评审前已执行一年。
49
4.15.1.6
C1-C3
1.有明确的检验报告时限(TAT)。
2.抽查病历中检验报告单50张以证实,时限符合率≥80%
3.在申请评审前已执行。
50
4.15.1.6
B4-B8
4.特殊项目在规定时间内出检验报告单。
5.临检常规项目≤30分钟出报告。
6.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。
7.微生物常规项目≤4个工作日。
8.抽查病历中检验报告单50张以证实,时限符合率≥90%。
1)随机抽查当日门诊检验报告单20张。
2)随机抽查住院病历十份,以证实。
51
4.15.1.7
C1-C4
1.与临床共同评估急诊项目设置需求及报告时间。
2.临检项目≤30分钟出报告。
3.生化、免疫项目≤2小时出报告。
4.在申请评审前已执行。
52
4.15.1.7
B5-B6
5.检验项目应满足危急情况下诊断治疗的需求,开展必须的常规检查。
6.开展急性心肌梗死标志物、凝血和感染等指标的测定。
53
4.15.1.7
A7-A8
7.不定期与急诊科进行沟通,对存在的问题进行改进,保存记录。
8.在申请评审前已执行一年。
54
4.15.2.1
C1-C2
1.实验室主任为安全责任人,制定相关安全管理流程。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
55
4.15.2.1
B3-B4
3.各实验室设置安全员,负责各个场所的安全。
4.保存完整的安全记录表格。
56
4.15.2.1
A5
5.有事实与记录证实在申请评审前已执行一年以上。
57
4.15.2.2
C1-C2
1.实验室生物安全分区合理,有明确的实验室生物安全等级标志。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
58
4.15.2.2
B3
3.进入分子生物学实验室、HIV初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。
59
4.15.2.2
A4
4.开展结核检测实验室应至少达到P2实验室标准。
60
4.15.2.3
C1-C2
1.按照行业规范进行充分的个人防护。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
61
4.15.2.3
B3-B4
3.根据实验等级设置不同的个人防护,能执行。
4.实验室出口处设有专用手部消毒设备。
62
4.15.2.4
C1-C2
1.实验室应制订各种传染病职业暴露后应急预案。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
63
4.15.2.4
B3-B4
3.应对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练,并作相关记录。
4.有职业暴露后的应急措施,处理过程详细记录。
64
4.15.2.5
C1
1.实验室应配备洗眼器、冲淋装置。
65
4.15.2.5
B2-B3
2.配备急救设施及耗材。
3.保证以上设施可正常工作,有专人负责,并保留相关的设备维护、培训记录。
66
4.15.2.6
C1-C3
1.实验室应制订针对不同情况的消毒措施。
2.询问实验室工作人员标本溢洒处理程序。
3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
67
4.15.2.6
B4-B5
4.保留各种消毒记录。
5.定期监控各种消毒用品的有效性并有记录。
68
4.15.2.7
C1
1.实验室废弃物、废水的处置应符合国家、地方的相关要求。
69
4.15.2.7
B2-B3
2.有明确的处理流程。
3.有明确的责任人,并保留处理记录。
70
4.15.2.8
C1
1.实验室应建立微生物菌种毒株的管理规定与程序。
71
4.15.2.8
B2-B3
2.微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。
3.样品收集、取用有相应的过程记录,并制订相应的应急预案。
72
4.15.2.9
C1-C4
1.实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
2.设置专门的储藏室、储藏柜。
3.定期检查各种电器,电路是否存在安全隐患。
4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
73
4.15.2.9
B4-B8
5.指定专门人员负责实验室的消防安全。
6.定期检查灭火器的效期。
7.安全通道的通畅程度。
8.定期进行消防演习并保留记录。
74
4.15.2.10
C1-C2
1.实验室应建立化学危险品的管理制度与程序。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
75
4.15.2.10
B3-B4
3.指定专门的储存地点。
对有毒物品应指定专人发放。
4.保留化学危险品的清单及使用记录。
76
4.15.2.11
C1
1.实验室应设立适当的警示标识。
77
4.15.2.11
B2
2.有对生物安全、防火防爆的警示标识。
78
4.15.3.1
C1-C3
1.医院明确规定从事临床检验工作人员资质与能力。
2.从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历,并取得相应专业技术职务任职资格。
3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
79
4.15.3.1
B4-B5
4.科室负责人应具备检验专业副高及以上技术职称。
5.医院实验室负责人应当通过相关培训,并取得相应证书。
80
4.15.3.1
A6-A7
6.科室负责人应具备检验专业正高技术职称。
7.承担检验专业教研组负责人(教学医院)。
81
4.15.3.2
C1
1.选择较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作。
82
4.15.3.2
B2-B5
2.实验室应组织上岗、轮岗及定期培训及考核。
3.实验室应设定专门岗位进行结果的解释工作。
4.并在岗位职责描述中说明。
5.通过考核的人员予以适当授权,并保留相关记录。
83
4.15.3.2
A6
6.抽查现任实验负责人熟知本室检验全程质量控制及结果解释工作的制度与程序。
84
4.15.3.3
C1-C2
1.设置分子生物学实验室、上岗。
HIV初筛实验室。
≥50%员工持证上岗。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
85
4.15.3.3
B3
3.≥60%员工持证上岗。
86
4.15.3.4
C1-C2
1.生化室员工≥60%持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
87
4.15.3.4
B3
3.生化室员工≥80%持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。
88
4.15.4.1
C1-C2
1.实验室开展的全部定量检验项目应通过室内质控监控稳定性。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
89
4.15.4.1
B3
3.对于开展室间质评的检验项目,实验室应参加相应的室间质量评价。
90
4.15.4.1
A4
4.没有室间质评的检验项目,实验室应采取其他替代方案进行准确性评估(列出清单)。
91
4.15.4.2
C1-C2
1.检验报告单有严格的双签字制度(急诊除外)。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
92
4.15.4.2
B3-B5
3.有重点识别分析前,由于标本不规范所带来的结果错误的程序。
4.对于识别出的分析前不合格标本,应保留相关记录。
5.制定复检制度并保留相关的复检记录。
93
4.15.4.3
C1-C2
1.医院明确规定急诊标本的报告时间,满足临床需求。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
94
4.15.4.3
B3-B4
3.严格遵守卫生行政管理部门已有相关报告时间的规定。
4.定期评估检验结果的报告时间。
95
4.15.4.4
C1-C3
1.明确规定“特殊项目”目录/清单。
2.特殊项目在2周内完成检测。
3.提供预约检测。
96
4.15.4.4
B4
4.提供预约检测并保留记录。
97
4.15.4.5
C1-C2
1.检验报告单格式应规范、统一。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
98
4.15.4.5
B3-B7
3.报告单应提供中文或中英文对照的检测项目名称。
4.结果单位应采用国际单位。
5.提供参考范围。
6.检验报告单应包含充分的患者信息。
7.标本类型、样本采集时间、样本接收时间,结果报告时间等。
99
4.15.5.1
C1-C3
1.有试剂与校准品管理的相关制度和程序。
2.专人管理,确立明确的岗位职责。
3.随抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
100
4.15.5.1
B4-B6
4.试剂与校准全部符合法规规定的标准。
5.医院统一采购,途径合法。
6.有使用登记制度
101
4.15.6.1
C1-C3
1.实验室设置临床检验医师岗位。
2.确立明确的岗位职责。
3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
102
4.15.6.1
B4
4.临床检验医师需有临床背景,并取得执业医师资格。
103
4.15.6.2
C1
1.有检验医师与临床定期沟通的制度与程序。
104
4.15.6.2
B2
2.及时征求临床对检验结果的意见建议。
105
4.15.6.2
A3
3.给予及时有效的反馈,并保留记录。
106
4.15.6.3
C1-C2
1.实验室应确保有效的沟通方式和途径。
2.有专用电话或呼机与临床联系。
107
4.15.6.3
B3-B4
3.应以书面或电子形式告知临床医生有效联系方式。
4.对临床提出的问题尽快解答并保留记录。
108
4.15.6.4
C1
1.解答临床对结果的疑问,并保留记录。
109
4.15.6.4
B2-B3
2.参与临床查房等工作并保留记录。
3.以多种方式与途径向临床介绍新技术、新项目。
110
4.15.6.4
A4
4.有查房与病例讨论记录,或其他记录文件可体现临床检验医师的职能。
111
4.15.6.5
C1-C2
1.有医务处定期与不定期组织的联席会议制度与程序。
2.至少每6个月一次召开与临床科室之间的协调会保留记录。
112
4.15.6.5
B3-B5
3.协调会上提出问题与意见。
4.有实事证实改进措施落实到科、到人。
5.对改进措施的效果,有评价的记录。
113
4.15.7.1
C1-C3
1.科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量管理团队。
2.组成人员结构合理。
3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
114
4.15.7.1
B4-B5
4.质量管理团队可覆盖各实验,有明确职责。
5.至少每季度一次开展活动,并记录持续改进的效果。
115
4.15.7.1
A6
6.每月一次开展活动,并记录持续改进的效果。
116
4.15.7.2
C1-C2
1.实验室有明确的实验室全面质量管理及持续改进的方案与流程的书面文书。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
117
4.15.7.2
B3
3.定期对质量指标进行量化评估,并有记录。
118
4.15.7.2
A4
4.有针对性的进行改进,并有记录。
119
4.15.7.3
C1-C3
1.实验室与护理部、院感控部门共同制订有完整的标本采集运输指南。
2.应保证临床相关工作人员可以方便获得现时有效的采集运输指南。
3.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
120
4.15.7.3
B4
4.发布联合对临床相关人员进行定期培训,保存培训记录。
121
4.15.7.3
A5-A6
5.实验室与护理部、院感控部门有监管程序与记录。
6.对不合格人员有警示与再培训的程序与记录。
122
4.15.7.4
C1-C2
1.实验室有明确的标本接收、拒收标准与程序。
2.保留标本接收和拒收的记录。
123
4.15.7.4
B3
3.标本全程可跟踪,TAT明确可查。
124
4.15.7.5
C1-C3
1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。
2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。
3合理制定实验室室内质控规则。
125
4.15.7.5
B4-B5
4.有效处理失控,应详细分析失控原因,处理方法及评估临床影响,提出预防措施。
5.有负责人签字的记录。
126
4.15.7.5
A6
6.定期评估室内质控各项参数及失控率。
127
4.15.7.6
C1-C4
1.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。
2.明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。
3.对无法提供相应评价计划的项目,应有替代评估方案。
4.参加省级室间质量评价计划或能力验证计划(提供能力验证文件证实)。
128
4.15.7.6
B5
5.参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划(提供能力验证文件证实)。
129
4.15.7.6
A6
6.参加国际室间质量评价计划或能力验证计划(提供能力验证文件证实)。
130
4.15.7.7
C1
1.实验室应有明确的性能评估方案与程序。
131
4.15.7.7
B2
2.每年定期对实验室开展的检测项目进行性能评估,应包括所有的定量及定性项目。
132
4.15.7.7
A3
3.有性能评估的相关记录及结果判别。
133
4.15.7.8
C1-C3
1.有规定对POCT负目开展室内质控
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- 关 键 词:
- 检验
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