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耳石症的诊断及治疗
耳石症的诊断及治疗
松原市中心医院王俭
写在课前的话:
通过对此篇文章的学习,使临床医生进一步了解耳石症的定义,发病机制、临床征象、如何进行耳石症的临床诊断、诊断后如何治疗及如何更好更快地使眩晕恢复正常及减少复发性。
经过学习,可以熟练掌握耳石症疾病诊断及鉴别诊断,同时提高耳石症的诊出率,避免出现漏诊、误诊,提高临床医生在耳石症疾病上的诊断水平,为广大眩晕患者解决病痛及大大减轻经济负担。
一、定义:
“耳石症”医学术语称“良性阵发性位置性眩晕”。
是指头部迅速运动至某一特定头位时,出现短暂阵发性发作的眩晕及眼震,由于征象是在头部运动过程中出现,故有变应性眩晕之称。
本病为眩晕疾患中最为常见者。
当一些因素导致耳石脱落下来,它就会象沙尘一样漂浮在内耳之中,当其漂浮在某一特定的位置时,一旦出现体位的改变这些耳石就可能引起眩晕,这种眩晕持续时间约小于1分钟,但天旋地转,当头部固定后好转,这就是“良性阵发性位置性眩晕”。
二、发病机制:
1.原发性发病机制:
(1)半规管结石症:
学者们认为耳石脱落后聚积于后半规管壶腹处,头位移动至悬头位时,半规管居垂直方向,管石受重力作用而率引内淋巴,为了克服嵴顶弹性及半规管的惯性,数秒钟后(即潜伏期)嵴顶及内淋巴移位,此时才发生眩晕及眼震。
(2)嵴顶耳石症:
椭圆囊耳石变性沉积于嵴顶,引起内淋巴与嵴顶密度不同,致比重发生差异,导致对重力作用异常感知,从而产生数秒钟的眼震及眩晕。
2.继发性发病机制:
(1)梅尼埃病,膜迷路积水致半规管扩张,囊斑扭曲,缺血而致损伤,使耳石脱落;
(2)因为外伤,耳手术时内耳被振动致耳石脱落;(3)病毒性神经性迷路炎,病毒性神经炎,耳蜗炎,前庭神经炎。
因病毒侵犯迷路引起炎症,使耳石脱落;(4)内听动脉缺血;(5)偏头痛;(6)颈性眩晕:
颈椎如原来存在血管狭窄或畸形,可使椎动脉血流障碍;如对侧椎动脉也存在血流障碍,则可导致脑干,迷路缺血,致耳石脱落。
三、临床征象:
多发生于中年人,女性多于男性。
突然发病,眼震发生于激发头位后3到10秒(潜伏期)如卧位坐起时,或坐位突然躺卧时,俯身,低头,仰头,左或右转头时,则突然发作强烈旋转性眩晕,一般在30秒内,伴眼震,眩晕,恶心呕吐。
眼震持续过程中,先逐渐增强后减弱,当卧位回到坐位时,可出现一种方向相反短暂低速眼震。
眩晕停止后可有头重脚轻,漂浮感,不稳感,头活动时不适,整个病程可达数小时,数天。
极少数可达数月,数年,个别患者表现慢性平衡失调。
四、诊断:
突然发生,症状的发生常与某种体位或者头位变化有关,头位变化时候出现眩晕症状,持续约几秒钟,伴有恶心呕吐不舒服,症状在发作间隙期无任何不舒服或者头晕。
临床上我们面对反复短暂发作的位置性眩晕/眼震患者时,首先要进行变位试验(D-Htest、Rolltest、悬头位等),来确诊患者是否为BPPV。
那么这些位置性眩晕/眼震患者就一定是BPPV吗?
其实并不一定。
医生通过以下二种体位试验进行确诊
1.DixHallpike试验:
用于检查后半规管和上半规管
(右侧DixHallpike试验)
(左侧DixHallpike试验)
①受检者端坐于检查床上,头部向右侧转45°,检查者位于患者侧方,双手持头;
②迅速移动受检者至仰卧侧悬头位,头应保持与矢状面成45°;
③观察受检者眼球活动30s或至眼震停止后,头部和上身恢复至端坐位;
④然后,进行向对侧的侧悬头位检查。
2.滚转试验Rolltest:
用于检查水平半规管
①嘱患者平卧位,先向一侧迅速转头90°,观察眩晕和眼震;
②眼震减弱后(或未诱发出眼震),头恢复到正中仰卧头位,再迅速将头转向另一侧90°。
五、鉴别诊断:
(1)梅尼埃病:
多有耳鸣伴听力下降,眩晕与体位改变无关,无眼震,纯音测听及耳蜗电图有助鉴别
(2)前庭神经炎:
单纯周围性前庭性眩晕,无耳蜗受累症状,冷热变温试验前庭功能部分或完全性丧失,有时呈向健侧优势偏向,无头痛及其他神经体征.急性期内血象白细胞可增多,发作期中有自发性眼震,纯音听力测试多正常。
(3)偏头痛:
偏头痛多为一侧或两侧颞部反复发作的搏动性头痛,发作前可伴视觉、体觉先兆,发作时常伴呕吐,眩晕。
女性多发,约为男性的3~4倍,多在青春期起病,发病年龄25~34岁,少数发生于儿童期或中年后。
脑电图、脑血流图、颅脑CT或MRI均无器质性改变(4)颈性眩晕:
颈性眩晕指由于颈部病变引起椎动脉供血不足所致的眩晕,常有以下特征:
头晕或眩晕伴随颈部疼痛;头晕或眩晕多出现在颈部活动后;部分患者颈扭转试验阳性;颈部影像学检查异常,如颈框反屈、椎体不稳、椎间盘突出
六、什么样的“BPPV”患者需要仪器检查?
1.反复复发的BPPV患者
BPPV患者的短期复发率为20%,18个月以上的复发率可达50%。
如果遇到数年内每年发作数次或者一年内反复发作很多次的BPPV患者,考虑“脆性耳石”的患者,需要进行前庭功能检查(VNG,vHIT,VEMP等)。
2.反复复位后眼震不变/没有完全消失的患者
对于反复复位后眼震不缓解/不完全消失,或者缓解后第二天再次出现的可疑BPPV的患者,应该进一步检查头颅影像学和前庭功能检查,分析患者到底是否是BPPV?
是否是继发性BPPV?
查找深层次病因,排除CPPV等中枢问题。
3.反复复位后眼震变向(定向性/纯垂直/反向)的患者
临床上,常见的反复复位后眼震变向的患者,需要考虑以下几种情况:
(1)耳石转管,最常见的是后半规管BPPV和水平半规管BPPV之间的转管,如后半规管BPPV行Epley复位后转为水平半规管BPPV管石症,水平半规管BPPV行Gufoni复位后转为后半规管BPPV等。
(2)变位试验全程定向性眼震,但是患者在静坐位却没有自发性眼震,此类患者需要行前庭功能检查、头颅影像学检查,排除外周性前庭功能损伤及中枢性疾病。
(3)D-Htest诱发体位出现下跳性眼震,坐起出现上跳性眼震,这种情况除了需要考虑可能为少见的前半规管BPPV外,还需要排除CPPV,应行头颅MRI检查,避免耽误患者治疗。
(4)变位试验出现纯垂直眼震或者纯扭转眼震,应行头颅影像学检查,排除中枢问题。
4.不典型的位置性眼震患者
对于不典型的位置性眼震患者,复位治疗效果差甚至完全没有缓解的患者,应再次追问既往病史、详细查体、进行前庭功能检查、头颅内耳影像学检查,排除其他疾患。
这种复位无效的不典型的位置性眼震包括:
(1)Rolltest单侧出现向地/背地/扭转眼震,
(2)D-Htest出现单侧/双侧的垂直下跳(可伴扭转)眼震或纯扭转,(3)位置试验出现速度缓慢、没有明显增减速的持续性眼震等。
5.既往有其他头晕疾病病史(突聋/hunt综合征/VN/VM/MD等)
如果BPPV患者既往有符合突聋/hunt综合征/VN/VM/MD疾病诊断标准的头晕/眩晕发作病史,应行听力学检查、前庭功能检查、头颅影像学检查,寻找本次BPPV发病可能的继发因素,确诊相应疾病并给予相应治疗。
6.既往有特殊类型头晕发作的BPPV患者(暴力外伤/强声/压力/刻板诱发等)
如果BPPV患者来诊时,虽然已经行变位试验确诊为BPPV,且复位有效。
但如果患者有特殊诱发因素,如暴力外伤/强声/压力/运动后诱发眩晕,或者刻板性的短暂头晕发作,应行前庭功能检查、颞骨薄层CT、内听道核磁检查,排除可能的内耳畸形(如大前庭导水管等)或内耳骨裂疾病(三个半规管、耳蜗等骨质裂隙导致的头晕眩晕)、CPA区血管神经压迫脱髓鞘导致的前庭阵发症等。
7.伴有中枢症状体征的患者
表现为位置性眩晕的可疑BPPV患者,特别是复位效果不好的患者。
作为耳科医生,也应该进行简单的关于中枢神经系统损伤相关的病史询问和查体,如伴发后枕部头痛病史、12对颅神经损伤的症状、四肢肌力检查、共济失调检查、眼动检查等。
一旦发现可疑的中枢神经系统损伤症状、体征,应立刻请神经内科会诊,行相关影像学、化验等检查,排除中枢性疾病。
七、什么样的BPPV患者需要药物治疗
1.反复复发的BPPV患者
这样的患者可能存在内耳微环境紊乱、内耳供血功能障碍,需要进行相应的药物治疗,力争降低复发率。
2.合并其他头晕疾病的患者
合并突聋/hunt综合征/VN/VM/MD等患者,BPPV的出现可能有这些“上层”疾病的因素,因此应给予相应的针对性治疗,从而降低BPPV的复发率。
3.前庭功能异常的患者
急性或慢性的单侧/双侧前庭功能下降患者,可能由于椭圆囊斑的功能异常,引起耳石异常脱落,从而继发BPPV。
遇到这样的患者,除给予耳石复位治疗外,也应该给予促进外周前庭功能损伤恢复、促进中枢前庭功能代偿的药物治疗。
4.老年BPPV患者
老年BPPV患者其中枢前庭代偿功能较年轻人要明显低下,此类患者行耳石复位后应给予促进代偿的药物治疗,降低残余头晕对患者生活带来的影响。
5.性格细腻敏感焦虑或更年期的患者
此类患者对BPPV的恐惧心理可能较为严重,即使复位完成,也可能出现焦虑、害怕引起的位置性头晕,在给予心理安慰、前庭康复的同时,必要时也可以给予一些抗焦虑、镇静药物治疗,缓解患者的紧张情绪,提高生活质量。
6.发作-就诊间期较长的患者
在临床工作中发现BPPV患者首次发作-首次就诊间期越长,复位后越容易出现头晕残留。
分析原因,Faralli认为,当患者BPPV发作并引起双侧前庭张力不平衡时,可诱发一个新的中枢性自适应过程。
无法完全溶解的耳石团块在内淋巴液中存在的时间越长,这种中枢自适应就越稳固的被建立起来。
患者经手法复位后,这种已经相对稳固的中枢自适应需要“艰难”的重新开始“自适应”,这个过程中就可能残留较长时间的头晕症状。
因此,为了尽快建立“再适应”,应给予一些促进前庭功能代偿的药物治疗。
八、除以上情况耳石症需结合药物治疗外,耳石症一经确诊:
首选手法复位
1.Epley法
(右后上半规管BPPV)
(左后上半规管BPPV)
①让患者纵行坐在床上,治疗师在其背后扶头,头转向患耳45°;
②快速躺下,垫肩,伸颈,头放置在床上面,患耳向下;
③将头逐渐转正,继续向对侧转45°,使耳石移近总脚,保持头位30s-1min;
④头与躯干同时向健侧转90°,使耳石回归到椭圆囊,维持此位置30s-1min;
⑤头转向正前方,让患者慢慢坐起,呈头直位。
2.Barbecue翻滚法
(右水平半规管BPPV,部分图解)
①患者坐于治疗台上,在治疗师帮助下迅速平卧,头向健侧扭转90°;
②身体向健侧翻转,使面部朝下;
③继续朝健侧方向翻转,使侧卧于患侧;
④坐起。
完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。
同法左侧水平半规管BPPV与该图示相反。
手法复位后注意事项:
1.复位治疗后至少静坐半小时,避免复位成功的耳石从耳中的椭圆囊重新返回半规管内。
2.复位后三天内保持半卧位休息(抬高床头45度),睡觉时轻轻向后躺下,左右翻身需轻柔。
3.复位治疗后一周内避免美发及牙科检查。
4.复位后应避免头部剧烈运动,如摇头、跳跃、游泳等。
5.复位治疗后要多休息,保证充足睡眠,饮食宜清淡,戒烟酒。
6.复位后要定期复诊。
7.复位治疗后若仍有眩晕发作,需再次就诊并手法复位治疗,部分患者需多次复位才能缓解。
试题:
1.耳石症好发于下列哪类人群()
A:
中年男性B:
中年女性C:
儿童D:
老年人
2.可以排除耳石症的指标是()
A:
水平或旋转性眼震B:
恶心,呕吐,有时伴腹泻
C:
患者意识不清D:
患者眩晕明显,跟体位改变相关
3.耳石症诊断的金标准()
A:
颅脑CTB:
颅脑核磁C:
脑部血管彩超
D:
跟体位改变相关的水平或旋转性眼震,眼震多持续不到1分钟自动消失
4.耳石症最常见的症状()
A:
耳鸣B:
听力下降
C:
眩晕,跟体位变化相关D:
意识不清
5.耳石症首选治疗是()
A:
高压氧治疗B:
耳石症复位
C:
药物治疗D:
针灸或理疗
6.耳石位于()
A:
外耳B:
中耳C:
内耳椭圆囊和球囊囊斑D:
内耳半规管
7.耳石症手法复位后主要应用何种药物治疗()
A:
西比灵B:
盐酸异丙嗪C:
盐酸格拉司琼D:
敏使朗
8.耳石症以()个半规管多发
A:
前半规管B:
水平半规管C:
后半规管D:
以上均不是
9.内耳控制人身体平衡的重要器官是()
A:
耳石B:
椭圆囊C:
球囊D:
半规管
10.耳石的成分()
A:
石头B:
耵聍C:
碳酸钙结晶D:
淋巴液
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