xx协和医院质量管理手册.docx
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xx协和医院质量管理手册
目录
0.1发布令3
0.2医院简介4
0.3质量方针与质量目标6
0.4《质量管理手册》的管理要求7
1.范围8
2.引用标准9
3.术语和定义10
4.质量管理体系11
4.1总要求11
4.2文件要求13
4.2.1总则13
4.2.2质量手册14
4.2.3文件控制15
4.2.4记录控制16
5.管理职责17
5.1管理承诺17
5.2以患者为关注焦点17
5.3质量方针18
5.4策划19
5.4.1质量目标19
5.4.2质量管理体系策划20
5.5职责、权限与沟通20
5.5.1职责和权限20
5.5.2管理者代表31
5.5.3内部沟通31
5.6管理评审32
6.资源管理35
6.1资源提供35
6.2人力资源35
6.3基础设施37
6.4工作环境38
7.服务实现39
7.1医疗服务实现的策划39
7.2与患者有关的过程41
7.3医疗课题及医疗新项目的研发42
7.4采购45
7.5医疗服务提供47
7.5.1医疗服务提供的控制47
7.5.2服务提供过程确认48
7.5.3标识和可追溯性48
7.5.4患者财产49
7.5.5产品防护50
7.6监视和测量设备的控制51
8.1总则53
8.2监视和测量54
8.2.1患者满意54
8.2.2内部审核54
8.2.3过程的监视和测量55
8.2.4医疗服务质量的监督检查56
8.3不合格品控制57
8.4数据分析58
8.5改进58
8.5.1持续改进58
8.5.2纠正与预防措施59
附录1:
质量管理体系组织机构图60
附录2:
职能分配表63
附录3:
诊疗服务流程图66
附录4程序文件清单69
0.1发布令
北京协和医院依据GB/T19001-2008《质量管理体系要求》标准的要求建立质量管理体系,建立和实施质量管理体系是北京协和医院的重要战略决策。
《质量管理手册》(下简称“手册”)是北京协和医院质量管理的法规性文件,是员工从事质量管理的行为准则,是持续改进质量管理体系的依据,要求全体员工必须认真学习贯彻执行。
《质量管理手册》的编制坚持了与北京协和医院实际工作状况的符合性、适宜性和充分性的统一,北京协和医院下发的其它管理文件应以本手册为基准。
本手册在执行过程中,将会根据内外部环境的变化进行评审、修改和完善。
为确保北京协和医院质量管理体系的建立、健全和有效运行,任命副院长王以朋为管理者代表。
本手册自2009年8月4日起实施。
院长:
0.2医院简介
北京协和医院建成于1921年,是美国洛克菲勒财团所属的中华医学基金会开办的私立北平协和医学院附属医院。
它拥有优秀的医师和先进的设备,它不仅解决了大量疑难重症,而且培养了大批精粹的医学人才,进行了高水平的医学科学研究。
在现代中国医学史上,具有重要的地位,享有较高的声誉。
新中国成立后,党和政府于1951年接办北京协和医院。
“新协和”在党和政府的亲切关怀下,聚集了一大批医术精湛、医德高尚、热爱祖国、热爱人民的医学人才,他们为新中国卫生事业的崛起无私奉献,做出了不朽的业绩。
党和国家十分关心医院的发展和医学人才的培养,毛泽东、邓小平、江泽民、胡锦涛等党和国家四代领导人曾多次接见医院的专家和领导,对医院的发展建设和知识分子工作曾做过重要指示和批示,给了协和人极大的鼓舞和鞭策。
新中国成立以来,党和政府为医院的发展投入了相当大的人力、物力、财力,特别是改革开放以来,医院得到了飞跃的发展,1987年,国务院批准的医院6.4万平方米住院楼开始动工,1995年投入使用,使住院病人的诊疗条件得到了很大的改善;2002年3月经国务院批准,在卫生部和信息产业部的关心支持下,北京协和医院同邮电总医院合并重组为中国医学科学院北京协和医院,医院进入了新的历史发展时期;2003年医院干部医疗保健基地项目获批准立项,建筑面积8万余平方米,拟于2009年投入使用;2005年医院门急诊楼及手术科室楼改扩建工程批准立项,建筑面积22万平方米,拟于2011年建成。
上述工程完工医院建筑面积将增加至49万平方米,建成后将全面提升医疗服务环境和工作环境。
医院现有在职职工3972名,其中正副教授及相应职称人员513名,有两院院士4名;国家级学会名誉及正副主委30名,核心杂志名誉及正副主编81名。
医院专业技术力量雄厚,既有一批知识渊博、造诣精深、享誉中外的老专家,又有一批经验丰富、素质优良、具有突出专科特长的中年技术骨干,还有一大批基础理论扎实,勇于开拓进取,在专业技术领域脱颖而出的后起之秀。
医院设管理职能部门28个,临床科室37个,医技科室13个。
医院学科齐全,综合诊疗水平高。
内科学(二级学科)、病理科、麻醉科、骨外科、妇产科、影像诊断与核医学(放射科超声科核医学科)为国家级重点学科,;外科学(普外科)为国家重点培育学科;流行病与卫生统计、外科学(普外科)、眼科学为北京市重点学科。
医院现开放住院床位1800张。
综合门诊量190余万人次,每年出院人数达5万余人次,平均住院日11.5天。
医院拥有PET/CT、ECT、64排多层螺旋CT、超高场磁共振、血管造影仪,直线加速器,大型自动生化仪,超声内镜系统、重症监护系统、PACS影像存储系统和介入诊断治疗设备等国际一流的医疗设备,有卫生部重点实验室、医院中心实验室等科研平台,雄厚的技术力量和先进的诊疗手段促进了医院技术水平和医疗质量的不断提高。
医院是协和医科大学临床教学基地,在医学生的培养中注重传承协和优良教学传统,强调“三基三严”,重视培养学生的临床思维能力。
多年来为全国培养了许多优秀的医学人才,给各地输送了大批学科带头人,为我国的医学事业进步发挥了重要作用。
医院现有在职博士生导师72人,硕士生导师175人,博士点13个,硕士点19个,每年在院研究生400余名,每年毕业博士、硕士研究生100名左右。
我院临床医学专业为一级学科博士学位授权点,并有北京协和医学院唯一的一个临床博士后流动站,近年来共培养博士后60多人。
作为全国临床培训基地之一,每年接受来自全国各地进修生近600名。
医院注重临床科学研究。
近二十年来共获得国家科技进步奖23项,省部级科研奖120余项。
近五年来承担国家级科研课题163项,省部级科研课题170余项,其中国家自然科学基金资助102项。
近五年在国内外发表学术论文6000余篇、在SCI收录的国际期刊上发表的论文200余篇。
医院先后被中央文明委、人事部、卫生部、北京市教工委等单位授予“全国创建文明行业工作先进集体”、“北京奥运会残奥会先进集体”、“2008年奥运特别贡献奖”、“全国卫生系统先进集体”、“全国医院管理年活动先进单位”“全国卫生系统思想政治工作先进单位”、“首都文明标兵单位”“医院人文管理荣誉奖”、“北京市高校先进基层党组织”等荣誉称号。
几十年来,医院的几代协和人,以执著的医志,高尚的医德,精湛的医术和严谨的学风书写了协和辉煌的历史。
今天,当代协和人正在“严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神的鼓舞和鞭策下,抓住机遇,迎接挑战,朝着世界一流医院的目标迈进。
地址:
北京市东城区帅府园1号
邮编:
100730
电话:
65296114
传真:
65124875
网址:
0.3质量方针与质量目标
0.3.1质量方针
以人为本用心行医
精益求精争创一流
科学求实开拓创新
建成国内最好的医院
0.3.2医院质量目标
1就医者满意度≥92%
2平均住院日≤15天
3床位使用率≥96%
4入院诊断与出院诊断符合率≥96%
5手术前后诊断符合率≥96%
6基础护理合格率≥90%
7危重患者护理合格率≥90%
8甲级病案率≥90%
9无菌手术切口感染率≤0.5%
10医院感染率≤10%
11院内感染漏报率≤10%
注:
各部门的分解目标在各自的工作手册中及医院绩效考核办法中规定。
0.4《质量管理手册》的管理要求
0.4.1《质量管理手册》由院长批准、签发、确定生效日期。
0.4.2《质量管理手册》的管理执行《文件控制程序》,由管理者代表组织实施,由ISO9000办公室负责具体的解释工作。
0.4.3《质量管理手册》按统一的发放编号实现“受控”。
《质量管理手册》版本号按英文字母顺序编排,发放编号按阿拉伯数字顺序编排。
0.4.4《质量管理手册》的发放和收回手续由ISO9000办公室负责办理。
任何部门或个人未经院长或管理者代表批准,不准以任何理由擅自对外交流、外借、外送,也不准擅自翻印和复制。
医院人员在调离北京协和医院或不担任相应职务时,应将所持《质量管理手册》交回发放单位,办理相应回收登记手续。
0.4.5医院内部人员、认证审核单位,以及其他经管理者代表批准的人员所持有的《质量管理手册》受更改的控制;已提供给患者及其他经经院长批准供对外交流的《质量管理手册》不受更改的控制
0.4.6《质量管理手册》在有效使用期间,持有者若发现存在问题,应将修改意见或建议及时报ISO9000办公室,经院长审核批准后向有关部门下达修改指令,无院长签发的修改指令,不得进行任何修改。
ISO9000办公室负责及时将已修改的内容发放给《质量管理手册》的持有者(不受更改控制的除外,见0.4.5),同时按《文件控制程序》中有关文件的更改要求执行。
0.4.7《质量管理手册》修改次数或修改内容较多时,可重新印制,更换版本。
改版后的《质量管理手册》必须由院长重新批准、签发。
0.4.8ISO9000办公室在发放新版本《质量管理手册》的同时,应按原发放渠道收回原《质量管理手册》,作废的《质量管理手册》由ISO9000办公室统一销毁并记录,作为资料保存的《质量管理手册》做出“作废”标识。
1.范围
本手册依据GB/T19001-2008idtISO9001:
2008《质量管理体系 要求》标准进行编制。
1.1目的
本手册可以证实北京协和医院建立了文件化的质量管理体系;通过质量管理体系的有效运行,证实医院有能力稳定的提供满足患者要求和符合法律法规要求的医疗服务,通过持续完善和改进医院的质量管理体系能够增强患者和相关方的满意。
1.2适用范围
a)适用于北京协和医院从事医疗诊断、治疗及护理服务、医疗科研、医疗教学范围内的质量管理;
b)适用于质量管理体系内部审核,同时也适用于外部审核及认证。
1.3应用
北京协和医院应用GB/T19001-2008标准进行质量管理活动,采用全部要素,不存在删减。
2.引用标准
2.1GB/T19000-2008idtISO9000:
2005《质量管理体系基础和术语》
2.2GB/T19001-2008idtISO9001:
2008《质量管理体系要求》
2.3相关文件(见《文件清单》)
《中华人民共和国执业医师法》
《中华人民共和国护士条例》
《中华人民共和国传染病防治法》
《中华人民共和国产品质量法》
《中华人民共和国食品安全法》
《中华人民共和国药品管理法》
《麻醉药品管理办法》
《放射药品管理办法》
《中华人民共和国母婴保健法》
《医疗事故处理条例》
《中华人民共和国献血法》
《放射性同位素与射线装置放射防护条例》
《处方药与非处方药分类管理办法(试行)》
《职业病及职业病患者处理办法的规定》
《医院感染管理规范》
《中华人民共和国传染病防治实施办法》
《计划生育技术服务管理条例》
《计划生育技术服务管理条例实施细则》
《医疗器械标准管理办法(试行)》
《血液制品管理条例》
《生物制品管理规定》
《医院工作制度》
《消毒管理办法》
《医疗机构基本标准》
《医务人员医德规范及实施办法》
《医院管理评价指南(2008版)》
3.术语和定义
3.1本手册采用
GB/T19000-2008idtISO9000:
2005《质量管理体系基础和术语》中的术语和定义。
3.2自定义
3.2.1临床科室——指直接从事医疗诊断及医疗护理的科室,包括内科及外科等科室。
3.2.2医技科室——指从事医疗检查、治疗等内容的科室。
3.2.3特需医疗部门——包括保健医疗部、国际医疗部、卫干门诊、特需医疗门诊。
4.质量管理体系
4.1总要求
北京协和医院依据GB/T19001-2008标准建立的质量管理体系,是医院经营管理体系的一个有机组成部分,手册的这一章规定了建立并保持质量管理体系的必备要素和它们的相互关系。
4.1.1总则
医院遵循质量管理的八项原则并结合医院实际,按照GB/T19001-2008标准的要求,建立健全医院的质量管理体系,并形成质量管理体系文件加以保持、实施和持续改进。
医院建立质量管理体系遵循的总的方法是:
a)确定质量管理体系所需要的过程及其在医疗服务实现的作用;
b)确定这些过程的顺序和相互作用;
c)确定为确保这些过程的有效运作和控制所需的准则和方法;
d)确保可以获得必要的资源和信息,以支持这些过程的运行和监视;
e)监视、测量和分析这些过程;
f)实施必要的措施,以实现对这些过程策划结果和对这些过程的持续改进。
4.1.2医院的质量管理体系运行的过程模式,如下图所示:
质量管理体系的持续改进
患者
患者
管理职责
满意
测量、分析和改进
资源管理
要求
服务
医疗服务实现
实现
输入输出
质量管理体系过程方法模式图的解读:
管理职责:
院长依据GB/T19001-2008idtISO9001:
2008《质量管理体系要求》标准和医疗卫生行业特点及北京协和医院的实际情况,以患者为中心,确定质量方针;在质量方针的框架中,建立质量目标,并针对医院各科室进行了质量目标的分解;为确保医院质量方针和质量目标得以实现,策划并建立质量管理体系,确定合理的组织机构、明确各级各类人员的职责分工、任命管理者代表、建立提高质量管理体系有效性的沟通渠道;定期开展管理评审,以实现质量管理体系的持续改进,确保质量管理体系的持续适宜性、充分性和有效性。
资源管理:
医院为实施保持、持续改进质量管理体系,增强患者满意,从人力资源、基础设施和工作环境三个方面进行有效的资源配置。
第一,确定从事影响医疗服务质量工作岗位人员所必须的教育、培训、技能和经验的要求,人事处对合同制员工和在职员工进行定期考核评价,通过教育培训,不断提高员工的质量意识和管理素质,满足医院不断发展的能力要求,并做到特殊岗位工作人员持证上岗。
第二,医院管理层考虑确定并配置为达到医疗服务质量要求所需要的基础设施,包括办公及医疗设备、办公及诊疗场所、医疗诊断及护理设施、后勤保障设施、信息系统等。
第三,医院提供符合医疗服务质量所需的工作环境,包括适宜的温度、清洁度,对医院感染进行有效控制,确保达到医疗服务要求所需的工作环境。
服务过程实现:
医院根据医疗法规、规范、患者需求和医院质量方针、目标的要求,进行医疗服务工作策划,配备必要的资源,确定医疗管理项目的质量控制程序和管理制度,用以规范医疗服务的实现过程。
依患者要求对医疗服务过程进行策划,编制医疗及护理服务的操作规范和服务质量标准,由临床及医技科室按规范提供医疗服务,确保医疗服务达到规范要求;对医疗新技术及医疗课题进行研发,对医疗服务所需的物资及服务分包方进行评价、选择和控制;按医疗服务规范要求为患者提供诊断、治疗及护理;对医疗服务所需的监视和测量设备进行定期校准或检定,实现服务质量的患者满意。
测量、分析和改进:
为了确保实现患者满意的服务质量,医院建立了服务质量监视、测量、分析和改进的管理机制。
监视、测量、分析活动从三个方面进行:
a)通过日常服务质量的检查及各级查房制度,发现不符合服务操作规程和服务质量标准时,及时进行处置;
b)通过多种方式收集患者满意信息,针对患者投诉及时处置;
c)通过定期服务质量的统计,采取纠正或预防措施,以提高服务质量增强患者的满意程度,实现质量管理体系的持续改进。
以过程为基础的质量管理体系模式,每一项活动都要经过“策划→实施→检查→处置”的“PDCA”循环过程,使质量管理体系实现不断的持续改进。
4.1.3外包服务的控制
医院根据医疗服务项目具体情况,外包的服务项目主要有以下几种:
——保安
——保洁
——绿化
——医疗垃圾及生活垃圾的处理
——大型医疗设备维护保养
——电梯运行维护保养
——太平间管理
——病案科挂号建卡
——护理服务中心
——外勤服务
医院对这些服务分包方按7.4章节的要求进行选择和评价,并在7.5章节所制定的相应控制程序及管理制度中规定对其使用中的控制要求,以确保其过程符合要求。
4.2文件要求
4.2.1总则
医院建立的质量管理体系文件包括:
质量方针、质量目标、《质量管理手册》、《程序文件》、与质量管理体系有关的其他文件(法律、法规、合同、医院规章制度汇编、医疗及护理工作手册、临床及医技科室工作手册等)、记录。
4.2.1.1质量方针及质量目标
a)质量方针:
由院长正式发布的关于医院医疗服务质量方面的全部意图和方向;
b)质量目标:
依据质量方针制定医院在质量方面所追求的目标;
4.2.1.2质量管理手册
由院长批准发布并且向医院内部和外部提供关于质量管理体系的符合性的文件。
4.2.1.3程序文件
根据GB/T19001-2008《质量管理体系要求》,结合北京协和医院质量管理的实际需要,为保证医院质量管理体系的有效运行,编制相应的程序文件(详见附录4《程序文件清单》)。
实施这些程序,能保证医院质量管理体系运行过程中严格按程序操作,使医疗服务质量管理活动处于受控状态。
4.2.1.4其它文件
为保证医院质量管理体系的有效运行,保证医疗服务质量达到国家、地方有关标准,满足患者要求,增强患者满意,在服务实现的全过程中,要遵循其它有关文件。
包括:
a)规章制度汇编:
结合北京协和医院实际编制的涉及全院各部门应遵守的行政及医政管理的相关制度;
b)医疗工作手册:
由医务处编制的涉及各临床、医技科室在医疗服务过程中执行的通用医疗服务流程及服务规范;
c)护理工作手册:
由护理部编制的涉及各临床及医技科室在护理服务过程中执行的通用护理服务流程及护理服务规范;
d)临床、医技科室工作手册:
各临床、医技科室根据本科室服务特点,编制的工作流程及服务规范,是对医疗及护理工作手册的补充。
4.2.1.5记录
为完成的活动或达到的结果提供客观证据的文件。
4.2.2质量手册
a)医院依据GB/T19001-2008《质量管理体系要求》标准的要求编制了《质量管理手册》。
质量手册阐明了:
北京协和医院的质量方针和目标,以指导医院的质量管理工作;对能够实现和满足患者要求的承诺;使患者和相关方明确了解北京协和医院在质量管理中各部门的职责、权限;对保证医疗服务质量所依据的法律、法规和标准;患者和相关方对北京协和医院进行监督的内容和途径。
本手册是北京协和医院质量管理工作的基本准则,是医院较长期执行的文件。
b)质量手册包括质量管理体系覆盖的产品(服务)及过程范围;
c)质量手册由医院ISO9000办公室组织编制,院长批准发布后实施;
d)质量手册对质量管理活动所依据的文件进行了概括性描述,其活动是通过《程序文件》、规章制度汇编、工作手册等的实施得以实现的;
e)质量管理体系各过程和相关过程之间的相互作用,在本手册4.1及有关条款中进行了详细的表述。
4.2.3文件控制
4.2.3.1总则
为保证质量管理体系文件的充分性、适宜性和有效性,对质量管理体系文件予以控制,医院建立并保持《文件控制程序》。
4.2.3.2文件控制管理
a)文件的审批
为确保文件是充分与适宜的,文件发布前须经过相应主管领导的批准;
b)文件的更新
为适应北京协和医院的发展需要,质量管理体系文件要及时进行评审与更新,每次管理评审应对文件的有效性进行评审,必要时文件主管部门及时组织对文件的适宜性进行评审并做好记录,当决定修改时,按程序规定实施修改,并按授权进行审批;
c)文件的发放
确保在使用处可获得适用文件的有效版本。
作废的文件应及时收回,有效文件确保及时发放使用;质量手册及程序文件由ISO9000办公室发放,其他文件由院长办公室负责发放,文件的发放应作记录;
d)以《文件更改通知单》和《文件清单》对文件的更改和现行修订状态进行识别,并实施动态的管理,保持文件最新有效。
各部门应保证对与质量管理体系运行起关键作用的岗位必须可随时得到现行有效的版本文件;
e)发放文件必须入册管理。
确保文件保持清晰,易于识别,所有文件均应做到防潮、防火、防虫蛀、防丢失,禁止乱放、乱画及脏污出现;
f)外来文件由院长办公室登记,报主管院长审阅并确定使用范围后发放;保证使用文件的最新有效版本,并保证分发到相应的使用场所;
g)防止作废文件的非预期使用,文件的作废应经过批准。
废止的文件应及时销毁,对于需保留作为参考的,对这些文件进行“作废留存”的标识,并与有效文件分别存放。
4.2.4记录控制
4.2.4.1总则
为证明质量管理体系运行有效提供客观证据,为各项管理和服务工作满足要求提供可追溯性的证实,为质量绩效改进提供真实可靠的依据,医院建立并保持《记录控制程序》、《病案管理程序》。
4.2.4.2记录范围和填写要求
a)范围包括与服务实现过程以及与质量管理体系运行有关的记录;
b)记录采用书面、照片、胶片、磁带、磁盘等形式;
c)书面记录可以是表格、会议纪要、工作笔记等,记录以名称进行标识;
d)书面记录应用不褪色笔填写,字迹工整、清晰、整洁,描述清楚、;记录必须真实,数据可靠,不缺项、不随意涂改;注明填写日期,人员、审核、签署齐全,为便于检索和保管,应填写时间或顺序标号。
4.2.4.3记录的收集、保管、贮存
记录保管方式要便于存取和检索,存放于适宜的环境,并做到防火、防潮、防虫蛀、防鼠害、防丢失、防损坏和防变质。
根据法律、法规及行业要求的保存期限,确定保存期,保存期满后,由记录的保存部门登记《过期记录处理登记表》后方可销毁。
4.2.4.4记录的查阅
记录借阅时办理借阅手续,明确归还日期。
不准涂改、勾划、拆散、抽换。
5.管理职责
5.1管理承诺
5.1.1向北京协和医院的全体员工传达满足患者和相关方以及法律、法规要求的重要性。
a)医院院长及领导层,应树立医疗服务质量意识,明确让患者和相关方满意是最基本的要求;
b)院长及领导层,以不定期召开会议、组织培训等形式向员工传达满
足患者、相关方和法律、法规要求的重要性,以提高全体员工的服务质量意识,使员工牢固树立患者至上的理念,并自觉的执行法律、法规。
5.1.2制定质量方针
a)质量方针是北京协和医院的质量方面的全部意图和方向,是医院经营目标和患者需求与期望的体现,是医院质量行为的准则;
b)医院质量方针由院长组织制定。
质量方针经质量管理体系实施评审后,由院长批准发布。
5.1.3制定
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