妇科手术知情同意书.docx

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妇科手术知情同意书

山西铝厂职工医院

妇科手术知情同意书

门诊号：

住院号：

科室

患者姓名：

性别

年龄

床号

疾病介绍和治疗建议

一声已告知我的患有，需要在麻醉下进行

手术。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下：

手术可能发生的一切风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所有药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

（1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；

（2）术中、术后大出血，严重者克制休克，子宫切除，危及生命；

（3）术中因解剖位置及关系变异变更术式；

（4）术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；

（5）伤口并发症：

出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；

（6）脂肠、癌组织栓塞：

严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

（7）呼吸并发症：

肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等

（8）心脏并发症：

心律失常、心肌梗死、心衰、心搏骤停；

（9）尿路感染及肾衰；

（10）脑并发症：

脑血管意外、癫痫；

（11）精神并发症：

手术后精神病及其他精神问题；

（12）因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物如阿司匹林，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；

（13）除上诉情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：

4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

③我理解我的手术需要多位医生共同进行。

④我并未得到手术百分之百成功的许诺。

⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名时间年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名时间年月日分

山西铝厂职工医院

宫颈活组织检查术知情同意书

门诊号：

住院号：

科室：

患者姓名：

性别：

年龄：

床号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在

麻醉下进行手术

宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。

即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。

得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

（1）类人流综合症：

面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；

（2）术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命；术后出血可能发生在术后10~14天。

（3）感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；

（4）术中可能轻微疼痛。

（5）宫颈活检者，请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳；

（6）LEEP电切术活检者，应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳；

（7）如需进行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄，请于6周复诊，两个月内禁止性生活；

（8）如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

③我理解我的手术需要多位医生共同进行。

④我并未得到手术百分之百成功的许诺。

⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名时间年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权人签名与患者关系签名时间年月日时分

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名时间年月日时分

山西铝厂职工医院

诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书

门诊号：

住院号：

科室

患者姓名

性别

年龄

床号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我有                      症状，需要在                     麻醉下（或无麻醉下）进行                          手术治疗或进一步诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：

 不规则阴道流血

       绝经后出血

       月经紊乱

       子宫内膜增厚

       子宫内膜增生药物治疗后复查者

       乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

（1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；

（2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；

（3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；

（4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；

（5）请于检查后2周内避免性交；

（6）因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

①我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

②我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

③我理解我的手术需要多位医生共同进行。

④我并未得到手术百分之百成功的许诺。

⑤我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名                         签名时间        年        月        日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权人签名          与患者关系       签名时间      年   月     日时分

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名                          签名日期        年        月        日时分

山西铝厂职工医院

剖宫产知情同意书

门诊号：

住院号：

科室

患者姓名

性别

年龄

床号

情况介绍和治疗建议

妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况_________________________。

拟实施的医疗方案：

   手术方式_____________________________________________

   因_____________________________________________原因，剖宫产中止妊娠。

   我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

医生将根据情况进行相应的处理。

剖宫产手术潜在风险和对策：

医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；

2.根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

3.我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；

4.我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；

5.我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如__________________；

6.我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；

7.我了解脂肪、羊水栓塞：

严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

8.我了解呼吸并发症可能：

肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

9.我了解心脏并发症可能：

心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

10.我了解术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；

11.我了解尿路感染及肾衰可能；

12.我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；

13.我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解以上存在的可能性

14.胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；

15.剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；

16.剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。

17.皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

①我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。

②我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。

③我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。

我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。

④我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

⑤我并未得到百分之百成功的许诺。

⑥我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎、手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

⑦我授权医师对死婴进行医疗处置；□同意进行尸体解剖；□不同意进行尸体解剖

患者签名                         签名时间        年        月        日时分

患者配偶签名                     签名时间        年        月        日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权人签名        与患者关系         签名日期      年   月     日时分

医生陈述

我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。

医生签名                          签名时间        年        月        日时分

山西铝厂职工医院

阴道分娩知情同意书

门诊号：

住院号：

科室

患者姓名

性别

年龄

床号

情况介绍和治疗建议

宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况______________________________。

拟实施的医疗方案：

  阴道分娩，包括：

（1）自然分娩；

（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：

__________________。

   措施：

    催产素点滴

人工破膜

阴道上前列腺素（如普贝生）促宫颈成熟

分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。

但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。

分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。

根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

阴道分娩潜在风险和对策：

医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；

2.根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

3.各种因素（包括催产素点滴、普贝生引产）引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；

4.产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳诺酮拮抗。

5.产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫；

6.分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；

7.羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。

8.其它情况。

______________________________________________________________________。

阴道分娩并发症：

所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高

1.软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘；

2.新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；

3.臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；

4.产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；

5.臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；

6.其它情况。

________________________________________________________________________。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

①我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、并且解答了相关问题。

②我同意医生采用干预措施：

□同意催产素点滴；

                               □同意人工破膜

□同意阴道上前列腺素（如普贝生）引产。

③我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：

催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。

④我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：

产钳术、胎吸术、臀位助产。

⑤我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。

⑥我同意行手取胎盘术和清宫术。

⑦我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。

⑧我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。

我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。

⑨我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

⑩我并未得到百分之百成功的许诺。

我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎进行医疗处置。

我授权医师对死婴进行医疗处置   □同意进行尸体解剖； 

             □不同意进行尸体解剖 

患者签名                          签名时间        年    月     日时分

患者配偶签名                      签名时间        年    月     日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权人签名          与患者关系        签名时间      年   月   日时分

医生陈述

我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。

医生签名                       签名时间        年        月      日时分

山西铝厂职工医院

放置宫内节育器手术知情同意书

门诊号：

住院号：

科室

患者姓名

性别

年龄

床号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行放置宫内节育器手术。

手术潜在风险和对策：

医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险和医生的对策：

（1）术中出血；

（2）子宫损伤及其他脏器损伤；

（3）宫内节育器放置失败；

（4）心脑综合征；

（5）过敏；

（6）感染；

（7）月经改变；

（8）腰酸、腹痛；

（9）宫内节育器脱落；

（10）带器妊娠（宫内、宫外）；

（11）节育器嵌顿、异位、移位；

（12）其他不可预料的情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

1我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

2我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

3我理解我的手术需要多位医生共同进行。

4我并未得到手术百分之百成功的许诺。

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