最新版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南.docx

最新版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南.docx

《最新版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

最新版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

2015版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南

作者：

MedSci   来源：

中华医学会外科学分会血管外科学组    发布时间：

2015-10-4    我要评论（3）  我要投稿

分享到：

10

Tags:

  下肢动脉硬化  指南  

中华医学会外科学分会血管外科学组

一、概述

（一）指南制定的方法

本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在2011年卫生部颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准（WS339-2011）及2009年学组编写的外周动脉疾病诊治标准（征求稿）基础上，参考2011年欧洲心脏病学会（ESC）和2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）发布的相关指南，结合中国下肢动脉硬化闭塞症的临床诊治特点修改而制定。

（二）定义

1.下肢动脉硬化闭塞症（ASO）:

指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。

2.间歇性跛行：

下肢ASO的主要临床表现之一。

是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后（常少于10min）疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。

跛行距离可以提示缺血的程度。

3.缺血性静息痛:

患肢在静息状态下出现的持续性疼痛，是下肢ASO引起肢体严重缺血的主要临床表现之一，预示肢体存在近期缺血坏死风险。

已有组织坏疽者往往伴有严重的静息痛。

4.严重肢体缺血（CLI）:

指患ASO的肢体处于严重缺血阶段。

典型的临床表现包括静息痛（持续2周以上）、溃疡、坏疽，踝收缩压<50mmHg（1mmHg=0.133kPa）或趾收缩压<30mmHg等。

5.糖尿病足：

发生在糖尿病患者的，与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

6.糖尿病下肢缺血:

指糖尿病患者同时合并下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的先后，只要同时存在即可称为糖尿病性下肢缺血。

临床表现与单纯动脉硬化性下肢缺血相似，但由于血管钙化严重及侧支血管形成较差，症状与体征可能更严重。

糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化:

前者引起动脉狭窄和闭塞:

后者使血管形成坚硬的管道。

微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。

7.踝肱指数（ABI）:

指踝部动脉收缩压与上臂（肱动脉）收缩压的比值，通过肢体的节段性压力测量获得，为无损伤动脉供血状态评估方法。

该比值有助于对缺血程度的判断。

8.趾肱指数（TBI）:

指足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，与ABI—样，是评估下肢缺血程度的常用指标。

长期糖尿病患者、老年患者和长期透析患者由于血管中膜钙化，利用ABI常不能有效评估血管病变程度，可通过测量TBI评估血管供血状态，因为这些患者趾端动脉通常钙化不严重。

（三）发病相关危险因素

下肢ASO的主要病因是动脉粥样硬化。

发病率随年龄增长而上升，70岁以上人群的发病率在15%〜20%。

男性发病率略高于女性。

1.吸烟：

吸烟和下肢ASO的发生明显相关。

吸烟可以减少运动试验时的间歇性跛行距离，增加外周动脉缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危险，增加CLI和截肢的危险。

疾病的严重程度和吸烟量呈正相关。

2.糖尿病:

糖尿病使本病发生率增加2〜4倍，女性糖尿病患者发生本病的风险是男性患者的2〜3倍。

糖尿病患者的糖化血红蛋白每增加1%，相应ASO风险增加26%。

糖尿病患者发生严重下肢动脉缺血的危险高于非糖尿病患者，截肢率较之高7〜15倍。

3.高血压:

高血压是下肢ASO的主要危险因子之一，收缩期血压相关性更高，危险性相对弱于吸烟和糖尿病。

4.高脂血症:

高脂血症使下肢ASO的患病率增高，出现间歇性跛行的危险增加。

5.高同型半胱氨酸血症：

相对于普通人群，ASO患者中高同型半胱氨酸的合并概率明显增高。

同型半胱氨酸是动脉粥样硬化的独立危险因素，约30%的ASO患者存在高同型半胱氨酸血症。

6.慢性肾功能不全:

有研究表明慢性肾功能不全与AS0相关，对于绝经后女性，慢性肾功能不全是AS0的独立危险预测因素。

7.炎性指标:

动脉粥样硬化是涉及多种炎性细胞和因子的慢性炎性反应。

与同龄无症状人群相比，炎性指标（如C反应蛋白）增高的人群5年后发展为下肢动脉硬化闭塞症的概率明显增高。

二、诊断

下肢AS0的诊断必须通过病史询问、体格检查和相关特殊检查的结合确立。

（一）临床表现

本病好发于中老年人。

大部分早期下肢ASO病例没有间歇性跛行等典型的肢体缺血症状，有时仅表现为下肢轻度麻木不适，但是在这部分患者可以检测到动脉功能的异常（如运动后ABI降低），且心血管缺血性事件的风险增加。

下肢ASO的主要症状有间歇性跛行、静息痛等。

下肢ASO的体征主要有肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。

1.间歇性跛行:

下肢动脉供血不足往往会导致下肢肌群缺血性疼痛，症状在运动过程中尤为明显，即出现间歇性跛行，通常表现为小腿疼痛。

当血管病变位于近心端时（如主髂动脉闭塞、髂内或股深动脉病变），间跛也可发生于大腿或臀部，即臀肌跛行。

症状的严重程度从轻度到重度不等，可严重影响患者的生活质量，部分患者因其他病变导致日常活动受限时症状可不典型。

除下肢动脉硬化闭塞症外，主动脉缩窄、动脉纤维肌发育不良、腘动脉瘤、腘动脉窘迫综合征、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等多种非动脉粥样硬化性血管病变，均可引起下肢间歇性跛行。

此外多种神经源性疾病、肌肉关节性疾病和静脉疾病也可能产生小腿疼痛症状，因此间歇性跛行的病因需要鉴别诊断（表1）。

2.严重下肢缺血：

下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状和体征，病程超过2周，严重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重的因素。

静息痛为在间歇性跛行基础上出现的休息时仍然持续存在的肢体缺血性疼痛。

疼痛部位多位于肢端，通常发生于前足或足趾。

静息痛在夜间或平卧时明显，患者需将患足置于特定位置以改善症状，如屈膝位或者将患足垂于床边。

静息痛应与周围神经病变产生的疼痛相鉴别，后者常见于糖尿病和椎管狭窄患者。

存在糖尿病周围神经病变的患者，振动觉和位置觉受损，反射减弱。

椎管狭窄压迫神经根所引起的疼痛，在直立或后伸等体位变化时会进一步加重。

患肢缺血持续加重可出现肢端溃疡，严重者发生肢体坏疽，合并感染可加速坏疽。

缺血性溃疡多见于足趾或足外侧，任一足趾都可能受累，常较为疼痛。

少数病例的溃疡可发生在足背。

缺血性足部受到损伤，如不合脚的鞋子导致的摩擦或热水袋导致的烫伤，也可使溃疡发生在不典型的部位。

除动脉供血不足外，足部溃疡还可能由其他多种病因引起。

常见的有静脉性溃疡，多发生于下肢内踝上方（足靴区）。

这种静脉血流淤滞所引起的溃疡，典型表现是溃疡周围湿疹和皮肤色素沉着。

周围神经病变也可导致下肢溃疡的形成。

由于代谢性疾病（如糖尿病）、肾功能衰竭、创伤或手术等因素导致外周神经受损，患肢保护性感觉丧失，局部压力负荷过大，在反复受到机械压力的部位可发生溃疡。

神经性溃疡通常位于身体承重部位，有鸟眼状外观和较厚的胼胝。

溃疡周围皮肤感觉丧失，无痛感，触诊足部温暖，肢体远端动脉搏动存在（表2）。

3.急性下肢缺血:

下肢ASO的起病过程一般较缓慢，但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时，由于肢体动脉灌注突然迅速减少，可出现急性下肢缺血。

急性下肢缺血即可发生在已有ASO临床表现的患者，也可发生在既往无典型症状的患者。

急性肢体缺血的典型表现为“5P”症状，即疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、麻癖（Paralysis）和感觉异常（Paresthesia），也有将冰冷（poikilothermia）作为第6个“P”。

症状的严重程度常常取决于血管闭塞的位置和侧支代偿情况。

疼痛是患者急诊就医的最常见症状。

患者通常会主诉足部及小腿疼痛感。

体检脉搏消失并可能出现患肢感觉减退。

轻触觉、两点间辨别觉、振动觉和本体感觉的受累常早于深部痛觉。

与足外侧相比，足内侧肌群在发病早期受下肢缺血的影响相对较小，如出现持续静息痛、感觉丧失和内侧足趾活动障碍则提示患肢存在极为严重的缺血。

在患肢缺血程度评估过程中，与对侧肢体进行比较非常重要（表3）。

（二）实验室检查

在首次诊断下肢ASO时，应常规进行适当的实验室检查，以发现是否存在可以治疗的高危因素（糖尿病、高脂血症等）和相关动脉硬化所致的器官损害（肾功能）。

1.血细胞计数：

血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。

2.血糖：

空腹和（或）餐后血糖，糖化血红蛋白。

3.尿液常规：

了解有无血尿、蛋白尿等。

4.肾功能：

了解肾功能情况对判断患者是否耐受血管外科手术十分重要，有利于评估术后肾衰的可能性及采取相应对策。

除常规检查外，需进行肌酐清除率、尿浓缩试验及肾图等。

肌酐清除率代表肾小球滤过率，当低于50ml/min，血清肌酐开始上升。

血清肌酐>265mol/L，尿素氮>8.9mmol/L说明存在肾功能障碍。

肾图检查可以通过描记示踪剂的时间-放射性升降曲线对单/双肾功能进行评估。

注意不应为检查而延误急诊手术时机。

5.血清脂质:

血清脂质成分主要是低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）及甘油三酯。

空腹胆固醇水平＞7mmol/L人群中间歇性跛行的发病率成倍增加，总血脂浓度与HDL的比值是反映下肢动脉硬化发生的最佳预测指标之一。

LDL增高是独立危险因素，与动脉粥样硬化发病率呈正相关，而HDL呈负相关。

如患者发病年龄轻、缺乏动脉硬化高危因素、多次发生血栓性事件、有明显家族史和阻塞部位异常、常规治疗效果不佳等情况出现时，则需要进一步的实验室检查。

排除非动脉硬化的可能性，如炎症，高凝状态或代谢缺陷（心磷脂抗体综合征、胆固醇栓塞、高半胱氨酸血症等）。

（二）辅助检查

1.ABI测定：

ABI测定是最基本的无损伤血管检查方法，易操作、可重复，可以初步评估动脉阻塞和肢体缺血程度。

ABI计算方法是踝部动脉（胫后动脉或足背动脉）收缩压与上臂收缩压（取左右手臂数值高的一侧）的比值。

正常值为1.00〜1.40，0.91〜0.99为临界值。

ABI≤0.90可诊断为下肢缺血。

CLI时ABI常<0.40。

当高度怀疑下肢缺血，但静息ABI正常时，测量运动后ABI（平板运动试验）对确定诊断有帮助。

方法是先测定患者静息状态下的ABI，然后患者以3.5km/h的速度在坡度为12%的平板检查仪上行走，出现间歇性跛行症状时测量运动后的ABI，ABI明显降低提示下肢缺血。

ABI测定可以用于初筛肢体缺血的患者、评估肢体缺血的程度、对腔内治疗及开放手术治疗适应证的选择提供客观依据、作为术后或药物治疗后疗效的评价以及术后随访的重要手段。

动脉壁钙化或弹性降低会导致假性高压的发生，从而影响ABI的准确性，常见于长期糖尿病、终末期肾病和高龄患者，此时可检测趾肱指数（TBI），作为诊断依据。

TBI<0.70即可诊断下肢缺血。

2.超声检查:

通过二维超声图像可以测量内中膜厚度、斑块大小、明确斑块性质，结合彩色多普勒成像及频谱多普勒可以诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，并提供收缩期峰值流速、病变部位与病变近心端的峰值流速比值、搏动指数等血流动力学参数。

超声检查属无创性检查，检出率高、实时动态、方便快捷、可重复，门诊即可完成。

近年来，由于设备性能不断提高，图像清晰度也随之改善，从而使诊断准确性达到很高的水平。

超声检查目前在临床上作为筛查首选的检查方法，可准确诊断病变部位及程度、评价流入及流出道、术中及术后评估腔内治疗及开放手术的疗效、移植物通畅与否以及作长期随访。

但超声检查的准确性依赖仪器及操作者的水平，因此尚有一定的局限性。

3.计算机断层动脉造影（CTA）:

CTA是术前常用的无创性诊断方式，随着机器性能提高和软件的更新，在一定程度上可以替代DSA。

CTA图像由于动脉壁的锦化影响动脉的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。

通过阅读横断面原始图像，可以提高诊断准确性。

4.核磁共振动脉造影（MRA）:

MRA也是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度。

但MRA图像有时会夸大动脉狭窄程度，体内有铁磁性金属植入物时不适合行MRA。

缺点是扫描时间长、老年或幼儿患者耐受性差。

5.数字减影血管造影（DSA）:

DSA可以准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍然是诊断ASO的金标准。

但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。

随着CTA和MRA成像技术的提高，DSA较少单独用于诊断。

通常可以通过无损伤检查提供初步诊断资料，必要时再行DSA。

尤其是在CTA和MRA成像不佳、不能明确诊断时，DSA仍是最为重要的检查手段。

如果患者行腔内治疗的可能性大，则首选无损伤诊断，血管造影明确病变部位及性质后，同期进行腔内治疗。

（四）诊断标准

下肢ASO的主要诊断标准：

（1）年龄＞40岁；

（2）有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素;

（3）有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；

（4）缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；

（5）ABI≤0.9;

（6）彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。

符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。

ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。

确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。

（五）分期和分级标准

1.分期:

下肢ASO的严重程度可根据Fontaine分期和Rutherford分类法（表4）。

2.分级:

根据影像学检查所见动脉狭窄或闭塞程度，可按2007年第2版泛大西洋协作组（TASC）分型标准对主髂动脉病变和股腘动脉病变进行分型（表5,6），对临床治疗及预后具有指导意义。

（六）诊断流程

下肢AS0的诊断需要针对每位患者的具体情况进行综合分析，首先是危险因素的评估，如高龄、吸烟、高血脂、糖尿病以及其他部位是否存在动脉粥样硬化（如冠状动脉、颈动脉和肾动脉等）。

然后通过病史询问和体格检查，初步确立下肢动脉硬化闭塞症的临床诊断。

综合临床症状和体征，有助于判断肢体缺血的严重程度。

通过节段性动脉压测定和ABI计算，可推断下肢动脉硬化闭塞的病变部位，推荐用于存在1项或1项以上ASO高危因素的可疑患者。

将ABKO.9作为诊断阈值时，此项检查对血管直径狭窄率超过50%的病变有很高的诊断敏感性和特异性，但要警惕假性高压造成的漏诊（假性高压通常是指动脉硬化较为严重、血管钙化明显，测量血压时袖带不能将动脉压闭所导致测得的动脉压异常增高，最常见于糖尿病患者）。

此外双侧锁骨下动脉或双上肢动脉狭窄/闭塞导致的上肢血压降低，如头臂干型大动脉炎患者，也可以导致ABI异常增高。

因此，对于ABI>1.4的患者，需结合多普勒超声容积波记录和波形进行分析，少数特殊病例需要测定趾动脉压力和经皮氧分压以助诊断。

ABI运动试验适用于下肢动脉搏动可及，踝肱指数基本正常（0.91〜1.40），但与间歇性跛行等临床症状严重程度不相称的患者。

如果ABI运动试验结果正常，可排除严重下肢ASO。

如果运动后ABI显著下降，则可诊断下肢ASO。

根据节段性压力和ABI测定的结果，可决定患者是否需要进一步的检查措施。

结合彩色多普勒血流显像和动脉收缩期峰值流速、峰值流速比值测定，可准确评估下肢动脉硬化病变位置、狭窄程度及对血流动力学的影响，适用于下肢动脉硬化患者术前评估和术后随访。

CTA检查是术前制定血管重建方案的最重要检查。

但是CTA需要使用较多的肾毒性造影剂，并且在血管严重钙化时评估动脉狭窄程度存在闲难，既往下肢金属植入物产生的伪影也影响CTA的成像质量。

MRA检查可避免CTA使用的碘离子造影剂对肾功能异常患者残余肾功能的进一步损害，但是成像时间较长且存在夸大效应。

患者体内有心脏起搏器等金属植入物，或者存在幽闭恐惧症等为MRA检查禁忌。

肾功能不全患者慎用含钆磁共振造影剂，因检查后有出现肾源性系统性纤维化的风险。

DSA可以定位和测量病变，测定病变近远端的压力梯度，以利于制定治疗方案。

有创性DSA很大程度上已被CTA、MRA所代替，但仍然是排除检查的金标准。

接受传统外科手术或血管腔内治疗的患者应行DSA检查（图1）。

三、治疗

（一）针对心血管危险因素的治疗

1.降脂药物治疗肩议下肢ASO患者使用他汀类药物降脂治疗。

他汀类药物主要适用于血中总胆同醇及低密度脂蛋白胆同醇（LDL-C）增高为主的患者。

以多项随机对照试验研究结果为依据，明确他汀类药物治疗可获益的患者包括：

（1）确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者；

（2）原发性LDL-C升高（>4.9）者；（3）40〜75岁、LDL-C为1.8〜4.9mmol/L的糖尿病患者；（4）无ASCVD与糖尿病，但10年ASCVD风险>7.5%者。

应控制低密度脂蛋白（LDL）水平<2.6mmol/L，对于具有缺血高风险的下肢ASO患者，建议控制LDL水平<1.8mmol/L。

纤维酸衍生物类降脂药可用于合并低高密度脂蛋白（HDL）、正常LDL及高甘油三酯血症的下肢ASO患者。

2.抗高血压药物治疗：

治疗原则:

小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。

常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的同定配比复方制剂。

此外，a-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。

对于仅合并高血压的下肢ASO患者建议控制血压<140/90mmHg。

对于有高血压同时合并糖尿病或慢性肾病的下肢ASO患者建议控制血压<130/80mmHg。

ACEI类药物适用于有症状的下肢ASO患者。

p受体阻滞剂是有效降压药物，不会对跛行产生负面作用。

3.糖尿病治疗:

糖尿病是动脉硬化发生发展的重要危险因素，对于合并糖尿病的下肢ASO患者，必须加强饮食管理。

控制血糖目标值：

空腹80〜120mg/dl（4.44〜6.70mmol/L），餐后120〜160mg/dl（6.7〜8.9mmol/L），糖化血红蛋白（HbAlc）<7.0%。

建议患者主动学习并掌握足部日常护理方法，养成足部自我检查习惯，选择合适的鞋袜，正确护理并治疗足部的擦伤、裂伤、溃疡等。

4.戒烟：

吸烟是动脉硬化的主要危险因素之一，可引起血管痉挛、血管内膜损害、脂类代谢异常等，加重或促进动脉硬化发生发展。

戒烟是预防和治疗下肢ASO的重要措施之一。

对于吸烟者应严格要求并督促其戒烟，如戒烟闲难可在替代治疗辅助下完成。

5.抗血小板和抗凝治疗:

抗血小板药物共同的作用是抑制血小板活化、黏附、聚集和释放功能，从而产生预防血栓形成、保护血管内皮细胞、扩张血管和改善血液循环的作用。

抗血小板治疗可以降低ASO患者心梗、脑卒中及血管源性死亡的风险。

推荐使用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。

低剂量阿司匹林（75〜150mg/d）可以获得与高剂量相同的疗效。

阿司匹林联合氯吡格雷可降低有症状的下肢ASO患者（无出血风险和存在心血管高危因素）心血管事件的发生率，应警惕出血风险。

使用传统抗凝药（如华法林）并不能减少心血管事件的发生，而且可能增加大出血风险。

（二）间歇性跛行的治疗（图2）

1.运动和康复治疗:

规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力。

特别是下肢动脉硬化闭塞症的老年患者，运动治疗可增加无痛步行距离和最大步行距离，同时降低血浆胆固醇浓度，降低收缩压。

运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行30〜45min，每周至少3次，至少持续12周。

推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。

也可以采用其他运动形式，但有效性不明确。

FontaineIV级患者不推荐进行常规运动治疗。

2.药物治疗：

（1）西洛他唑（Cilostazol）:

西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶III抑制剂。

1999年FDA批准用于治疗间歇性跛行。

2007年被TASCII指南推荐作为治疗间歇性跋行的一线药物。

西洛他唑具有抗血小板活性和舒张血管特性，不仅能够直接抑制血小板功能，改善内皮细胞功能，还可通过减少循环中活化或预调节血小板数目而有效预防血栓性疾病。

（2）前列腺素类药物：

分为静脉和口服剂，前者如前列腺素E1（前列地尔）等，后者如贝前列素钠及伊洛前列素等。

药理作用是扩张血管和抗动脉粥样硬化（保护血管内皮、抗内膜增生、抗血小板）。

可提高患肢AB1，改善由下肢缺血引发的间歇性跛行、静息痛以及溃疡等症状。

（3）沙格雷酯:

5-羟色胺（5-HT2）受体选择性拮抗药。

通过选择性地拮抗5-HT2与HT2受体的结合，抑制血小板凝集及血管收缩。

用于改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血症状。

3.血运重建:

应根据患者的向身情况个体化选择合理的血运重建方式。

无症状或症状轻微的下肢ASO无需预防性血运重建。

（1）腔内治疗：

许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，因为相对手术而言，腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低，而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。

当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险获益比时，建议采用腔内治疗。

治疗下肢ASO的血管腔内技术较多，例如经皮球囊扩张成形术（PTA）、支架植入、斑块切除术、激光成形术、切割球囊、药物球囊、冷冻球囊以及用药物溶栓治疗或血栓切除等。

①主-髓动脉病变:

主-髂动脉TASCA〜C级病变推荐首选腔内治疗。

当TASCD级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。

当球囊扩张效果不满意时（如跨病变压力差持续存在、残余狭窄>50%或发生影响血流的夹层）应植入支架。

②股-腘动脉病变:

股-腘动脉TASCA〜C级病变应将腔内治疗作为首选治疗方式；当TASC-D级病变合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗，但应在有经验的中心完成。

覆膜支架可以作为复杂股浅动脉病变治疗的一个选择。

在治疗股-腘动脉病变时，药物涂层球囊较普通球囊具有更高的近期通畅率。

激光成形和斑块切除技术等也是股-腘动脉病变腔内治疗的选择。

③腘动脉以下病变：

保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。

当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应作为首选治疗方案，球囊扩张是首选治疗方法。

不推荐常规支架植入治疗，支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后（如压力差持续存在、残余狭窄>50%或发生影响血流的夹层）的补救治疗方法。

激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选择。

（2）手术治疗：

①手术适应证:

严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳;

影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术；

全身情况能够耐受。

<50岁患者的动脉粥样硬化病变的进展性更强，导致疗效不持久，这类患者间歇性跛行的手术治疗效果不明确，手术干预要相当慎重。

手术应在有经验的医疗中心进行。

②手术方式:

可以通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。

当需要通过手术重建主髂动脉血运时一般选用人工合成材料;需要重建腹股沟韧带以下肢体血运时，可以采用自体静脉或人工合成材料。

对于预期寿命不长的患者，可给予恰当的镇痛以及其他支持性治疗。

对于复杂的多节段病变，也可采用复合手术（手术联合腔内治疗）的方法分別改善流入道或流出道。

③主-髂动脉闭塞性病变:

肾下腹主动脉-双侧髂（股）动脉旁路术是主髂动脉弥漫性病变的推荐术式，可选择经腹或腹膜后入路，也可通过腹腔镜技术进行。

不同近端吻合方式（端-端或端-侧）对通畅率无影响，聚四氟乙烯或编织涤纶人造血管均可选择。

主髂动脉内膜切除术是主髂动脉闭塞可以选择的一个术式，优点是能够避免与移植物可能相关的感染及降低多种晚期并发症。

适用于较年轻以及由于血