最新慢性肺源性心脏病临床路径.docx

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最新慢性肺源性心脏病临床路径

慢性肺源性心脏病临床路径

慢性肺源性心脏病临床路径

（2011年版）

一、慢性肺源性心脏病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD–10：

I27.9）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.有慢性呼吸系统疾病病史。

主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。

2.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。

3.辅助检查：

胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。

具有以上1加2条或1加3条，并排除其他心脏疾病即可作出诊断。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.治疗原发病。

2.降低肺动脉高压。

3.纠正心力衰竭。

（四）标准住院日为15–30天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：

I27.9慢性肺源性心脏病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D–dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP）、脑钠肽（BNP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原学检查；

（4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能（病情允许时）。

2.根据患者病情可选择：

胸部CT、B超、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等。

（七）出院标准。

1.症状明显缓解。

2.临床稳定72小时以上。

（八）变异及原因分析。

1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。

2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。

二、慢性肺源性心脏病临床路径表单

适用对象：

第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD-10：

I27.9）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

15–30天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估，病情严重程度分级

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□开化验单

□完成病历书写

□上级医师查房

□评估辅助检查的结果

□根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症

□观察药物不良反应

□指导吸入装置的正确应用

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□控制性氧疗（根据病情）

□心电、血氧饱和度监测（必要时）

□吸痰（必要时）

□抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂

□纠正酸碱失衡和电解质紊乱

□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、感染性疾病筛查

□病原学检查、胸片、心电图、超声心动图、心肌酶学、肺功能

□胸部CT、B超、下肢静脉超声（必要时）

□维持水、电解质、酸碱平衡

□预防深静脉血栓（必要时）

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□控制性氧疗（根据病情）

□心电、血氧饱和度监测（必要时）

□吸痰（必要时）

□抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂

□纠正酸碱失衡和电解质紊乱

□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）

□根据病情调整药物

临时医嘱：

□对症治疗

□复查血常规、血气分析（必要时）

□异常指标复查

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估、护理计划

□观察患者情况

□指导氧疗、吸入治疗

□静脉取血、用药指导

□进行戒烟建议和健康宣教

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者一般情况及病情变化

□观察疗效及药物反应

□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法

□疾病相关健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1–3天

出院日

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评估治疗效果

□确定出院日期及出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□基本同前

□根据病情调整

临时医嘱：

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□指导呼吸康复训练（根据需要）

□恢复期心理与生活护理

□出院准备指导

□出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

慢性支气管炎临床路径

（2011年版）

一、慢性支气管炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：

J42.x02）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。

2.如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。

3.排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.预防措施：

戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高免疫力。

2.控制感染。

3.祛痰、止咳。

4.解痉、平喘。

（四）标准住院日为7–14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：

J42.x02慢性支气管炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间的检查项目。

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原学检查及药敏；

（4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况可选择：

血气分析、胸部CT、肺功能、有创性检查等。

（七）选择用药。

1.抗感染治疗。

2.祛痰、止咳药物。

3.解痉、平喘药物。

（八）出院标准。

1.症状明显缓解。

2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

（九）变异及原因分析。

1.治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。

2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。

二、慢性支气管炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为慢性支气管炎（ICD-10：

J42.x02）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7–14天

日期

住院第1–3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□完善入院检查

□完成病历书写

□上级医师查房

□评估辅助检查的结果

□注意观察咳嗽、痰量的变化

□病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案

□观察药物不良反应

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□抗菌药物

□祛痰剂

□支气管舒张剂（必要时）

□止咳药（必要时）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查

□痰病原学检查及药敏

□胸部正侧位片、心电图

□血气分析、胸部CT、肺功能（必要时）

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□根据病情调整抗菌药物

□祛痰剂

□支气管舒张剂（必要时）

□止咳药（必要时）

临时医嘱：

□复查血常规

□复查胸片（必要时）

□异常指标复查

□病原学检查（必要时）

□有创性检查（必要时）

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估，护理计划

□观察患者情况

□静脉取血，用药指导

□指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查

□进行戒烟、戒酒的建议和教育

□观察患者一般情况及病情变化

□注意痰液变化

□观察药物疗效及不良反应

□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法

□疾病相关健康教育

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

出院前1–3天

出院日

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评价治疗效果

□确定出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交代出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□二/三级护理常规（根据病情）

□根据病情调整抗菌药物

□祛痰剂

□支气管舒张剂（必要时）

□止咳药（必要时）

□根据病情调整用药

临时医嘱：

□血常规、胸片检查（必要时）

□根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般情况

□注意痰液的色、质、量变化

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□恢复期生活和心理护理

□出院准备指导

□帮助患者办理出院手续

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

慢性扁桃体炎临床路径

（县级医院2012年版）

一、慢性扁桃体炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：

J35.0）。

行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:

28.2）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1.症状：

有反复发作咽痛，发热。

2.体征：

扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隐窝口可有潴留物。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南－耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

行扁桃体切除术。

（四）标准住院日为5–7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

J35.0慢性扁桃体炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤2天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规;

（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;

（3）感染性疾病筛查;

（4）心电图;

（5）标本送病理学检查。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

胸片、PSG检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

可考虑使用第一代头孢菌素，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：

①成人：

0.5g-1g/次，一日2-3次；

②儿童：

一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试。

（2）可加用甲硝唑静脉滴注。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。

（八）手术日为入院后2-3天内。

1.麻醉方式：

全身麻醉或局麻。

2.手术方式：

扁桃体切除术。

3.标本送病理检查。

（九）术后住院恢复≤3天。

1.根据病人的情况确定复查的检查项目。

2.术后用药：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行,合理选用抗菌药物；酌情使用止血药，可用含漱液漱口。

（十）出院标准。

1.一般情况良好，局部无感染征象。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。

2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。

（十二）参考费用标准：

2000-4000元。

二、慢性扁桃体炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：

J35.0）

行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:

28.2）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

5-7天

时间

住院第1天

住院第1–2天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□上级医师查房及术前评估

□初步确定手术方式和日期

□上级医师查房

□完成术前检查与术前评估

□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案

□完成必要的相关科室会诊

□签署手术知情同意书，自费用品协议书等

□向患者及家属交代围手术期注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□耳鼻咽喉科护理常规

□二/三级护理

□普食

□抗菌药物应用：

青霉素

临时医嘱：

□血常规、尿常规

□肝肾功能、电解质、凝血功能

□感染性疾病筛查

□心电图

长期医嘱：

□耳鼻咽喉科护理常规

□二/三级护理

□普食

□患者既往基础用药

临时医嘱：

□术前医嘱：

明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术

□术前禁食水

□术前抗菌药物

□术前准备

□其他特殊医嘱

主要护理工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教等术前准备

□提醒患者明晨禁食水

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第2–3天

（手术日）

住院第3–4天

（术后1-2日）

住院第5–7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程

□上级医师查房

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□上级医师查房

□住院医师完成常规病历书写

□注意病情变化

□注意观察生命体征

□了解患者咽部状况

□上级医师查房，进行手术及伤口评估

□完成出院记录，出院证明书

□向患者交代出院后的注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□全麻或局麻术后护理常规

□扁桃体切除术术后护理常规

□一级护理

□冷流质饮食

□抗菌药物

临时医嘱：

□标本送病理检查

□酌情心电监护

□酌情吸氧

□其他特殊医嘱

□漱口液

长期医嘱：

□二级护理

□冷半流食或半流食

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□其他特殊医嘱

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随防

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

鼻出血临床路径

（县级医院2012年版）

一、鼻出血临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为鼻出血（ICD-10：

R04.0）。

行鼻止血术（ICD-9-CM3:

21.0）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.症状:

单侧或双侧鼻腔出血,可经后鼻孔流至咽部。

严重者可合并休克表现。

2.体征:

鼻腔内有活动性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。

3.前鼻镜或鼻内镜检查。

4.必要时CT或MRI检查。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1.可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞;来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。

2.内镜下止血术。

3.必要时责任血管结扎或栓塞。

（四）标准住院日≤7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

R04.0鼻出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

（六）术前准备≤3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；

（4）心电图。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）输血相关检查；

（2）凝血因子等检查；

（3）鼻窦CT扫描;

（4）胸片。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（八）手术日为入院3天内。

1.麻醉方式:

全身麻醉或局麻。

2.术中用药:

全身止血药物，局部使用止血剂。

3.手术:

见治疗方案的选择。

4.输血:

血色素低于60g/L时应考虑输血。

（九）术后住院恢复≤4天。

1.根据患者病情可选择复查部分检查项目：

（1）血常规；

（2）凝血功能；

（3）鼻窦CT扫描。

2.术后用药：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。

酌情给予止血药物。

（十）出院标准。

1.鼻腔出血停止。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.对止血后反复出血者,可适当延长住院时间,并继续进行针对性检查和治疗。

2.有影响手术的合并症,需进行相关诊断和治疗等。

（十二）参考费用标准：

1200-3000元。

二、鼻出血临床路径表单

适用对象：

第一诊断为鼻出血（ICD-10：

R04.0）

行鼻止血术（ICD-9-CM3:

21.0）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日≤7天

日期

住院第1–2天

住院第2–3天

（手术日）

住院第3–7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□病史、体格检查、完成病历

□上级医师查房及术前评估

□完成术前检查、术前讨论、确定手术方案

□相关科室会诊

□签署手术知情同意书，自费用品协议书等

□手术

□术者完成手术记录

□住院医师完成术后病程

□上级医师查房

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

□上级医生查房

□住院医生完成常规病历书写

□注意病情变化

□注意观察生命体征

□注意观察出血情况等

□寻找分析鼻出血原因

□完成出院记录、出院证明书

□向患者交代出院后的注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□耳鼻咽喉科护理常规

□二级/三级护理

□既往基础用药

□低血容量者予补液

□休克者予配血，输血

临时医嘱：

□血、尿常规，心电图

□肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查

□输血相关检查（必要时）

□凝血因子相关检查（必要时）

术前医嘱：

□拟急诊/明日在全身麻醉或局麻下行鼻止血手术

□术前禁食水

长期医嘱：

□全麻/局麻后常规护理

□鼻止血术*后护理常规

□一级护理

□半流饮食

□止血药物应用

临时医嘱：

□标本送病理检查（必要时）

□酌情心电监护

□酌情吸氧

□酌情使用止血药物

□其他特殊医嘱

长期医嘱：

□二级护理/三级护理

□半流食/普食

□其他特殊医嘱

临时医嘱：

□换药

□其他特殊医嘱：

鼻窦CT、鼻内镜、鼻腔、鼻咽检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□注意出血情况

□注意血压及其他生命体征

□观察患者情况

□术后心理与生活护理

□注意出血情况

□指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

轻症急性胰腺炎临床路径

（2009年版）

一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：

K85.001/K85.101

/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）

1.临床表现：

急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。

2.实验室检查：

血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。

3.辅助检查：

影像学提示胰腺有或无形态学改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）

1.内科治疗：

（1）监护、禁食、胃肠减压；

（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；

（3）药物治疗:

抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。

2.内镜治疗：

对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治