等级医院评审一二类指标实用的标准终稿子.docx

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等级医院评审一二类指标实用的标准终稿子

一类指标（否决指标）

本栏发生的项目：

无□有□编号（）是否达标：

是□否□

编号

评审内容

否决标准

检查方法

检查结果

是否达标

1

依法执业

（1）违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业

（2）违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动

（3）违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆

（4）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果

（5）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术

（6）违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购或使用假冒伪劣药品

首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料

（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录；查《医疗机构执业许可证》正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录

（2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书

（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急救用血按有关规定执行

（4）查各级疾控部门及卫生行政部门通报

（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》

（6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识

（1）有□　　无□

（2）有□　　无□

（3）有□　　无□

（4）有□　　无□

（5）有□　　无□

（6）有□　　无□

是□否□

2

医疗安全

（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故

（7）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件

（7）有□无□

是□否□

3

诚信执业

（8）违规发布虚假医疗广告

（9）提供虚假统计数据和申报材料

（10）伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响

（8）查属地工商行政管理部门提供的证明

（9）现场抽查有关记录、文书

（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料

（8）有□无□

（9）有□无□

（10）有□无□

是□否□

4

行风建设

（11）就诊病人综合满意度＜85%

（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件

（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供的考核结果

（12）提供当地纪委、检察部门资料

（11）合格□不合格□

（12）有□无□

是□否□

5

重大事件

医院在评审期内发生下列事件之一：

（13）因管理原因直接造成重大事件

（14）其它原因造成重大事件隐瞒不报

（13、14）现场询问，查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录

（13）有□无□

（14）有□无□

是□否□

6

指令性任务

（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务

（15）查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务

（15）有□无□

是□否□

二类指标（准入指标）

一、综合管理本栏达标数:

达标率：

%

（一）规模与资源

编号

评审内容

准入标准

检查方法

检查结果

是否达标

1

医院核定床位数

应同时达到下列标准：

（1）核定床位数

三级甲等≥800张

三级乙等≥600张

二级甲等≥280张

二级乙等≥120张

（2）床位使用率：

三级医院：

90—105%

二级医院：

85—105%

（1）查卫生行政部门有效文件

（2）查前一年医院统计报表

（3）床位使用率按实际开放床位数计算

核定床位:

张

开放床位:

张

床位使用率:

%

是□否□

2

主要专科床位数

内科、外科（指一级学科）床位相加占医院总床位百分比：

三级甲等≥50%

三级乙等≥55%

二级甲等≥60%

二级乙等≥65%

现场检查、查看医院文件

内科：

%

外科：

%

是□否□

3

重症医学科床位数

占医院核定床位数的百分比：

三级甲等≥2.5%

三级乙等≥2.2%

二级甲等≥2.0%

二级乙等≥1.5%

评审前一年医院业务报表

实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房

重症医学科床位数：

张

是□否□

4

急诊科床位数

抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）：

三级甲等≥1.5%，EICU不少于6张

三级乙等≥1.2%，EICU不少于3张

二级医院≥1.0%

急诊床位数（含留观和急诊病房床位数）占核定床位数的百分比≥2.0%

评审前一年医院业务报表

实地考查急诊科

抢救床位数（含EICU）：

张

EICU床位数：

张

留观+急诊病房床位数：

张

是□否□

5

卫技人员配备

三级甲等：

（1）床位∶卫技人员=1∶1.25以上

（2）床位∶护理人员（含合同制执业护士，下同）=1∶0.65以上

三级乙等：

（1）床位∶卫技人员=1∶1.15以上

（2）床位∶护理人员=1∶0.6以上

二级医院：

（1）床位∶卫技人员=1∶1以上

（2）床位∶护理人员=1∶0.55以上

中医药人员：

三级医院：

核定床位：

中医师（中药师）人员=1∶0.02以上

二级医院

核定床位：

中医师（中药师）人员=1∶0.03以上

评审前季度末人事报表

实际开放与核定床位数不一致的，取高位数

（1）床位∶卫技人员=

（2）床位∶护理人员=

（3）床位：

中医药人员=

是□否□

6

重要部门护理人员配备

（1）病房护士与床位至少达到0.4：

1，其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45：

1

（2）ICU护士与床位比达到2.5：

1，其中三级甲等医院达到2.8：

1

（3）手术室护士与手术床（台）比达到3：

1

（4）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1：

2

评审前季度末人事报表

实际开放与核定床位数不一致的，取高位数

（1）病房护士：

实际开放床位=；示范病房护理人员比例=

（2）ICU护士：

实际开放床位

=

（3）手术室护士：

实际开放手术床位=

（4）麻醉后恢复室护士:

实际开放恢复室床位=

是□否□

7

主要临床科室卫技人员专业技术职务配备

三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等

（1）急诊科（2A）（1A）（2B）（1B）

（2）ICU（1A）（2B）（1B）（1C）

（3）内科（20A）（7A）（1A或3B）（2B）

（4）外科（16A）（7A）（1A或3B）（2B）

（5）妇产科（2A）（1A）（2B）（1B）

（6）儿科（3A）（1A）（1B）（2C）

（7）耳鼻喉科（1A）（2B）（1C）（1C）

（8）口腔科（1A）（2B）（1C）（1C）

（9）眼科（1A）（2B）（1C）（1C）

（10）感染科（1A）（2B）（2C）（1C）

（11）中医科（1A）（2B）（2C）（1C）

（12）麻醉科（1A）（3B）（1B）（1C）

（13）护理部门（2A）（5B）（2C）（1C）

检查结果填写方法：

主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C

（1）查人事科档案及资料（包括正式在编、在聘职工和延聘人员。

返聘和外聘人员不计。

民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内）

（2）因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核

（3）13项中允许有两项不合格

（1）急诊科（）

（2）ICU（）

（3）内科（）

（4）外科（）

（5）妇产科（）

（6）儿科（）

（7）耳鼻喉科（）

（8）口腔科（）

（9）眼科（）

（10）感染科（）

（11）中医科（）

（12）麻醉科（）

（13）护理部门（）

是□否□

8

主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备

三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等

（1）心内科（4A）（1A）（1B）（1C）

（2）呼吸科（2A）（1A）（1B）（1C）

（3）消化科（2A）（1A）（1B）（1C）

（4）神经内科（2A）（2B）

（5）内分泌科（1A）（2B）

（6）普外科（4A）（2A）（1A）（1C）

（7）心胸外科（2A）（2B）

（8）神经外科（2A）（1A）（1B）

（9）骨科（4A）（1A）（1B）（1C）

（10）泌尿外科（2A）（2B）

（11）自选1（2A）（1A）（1B）（1C）

（12）自选2（2A）（1A）（1B）（1C）

检查结果填写方法：

主任医（护）师为A，副主任医（护）师为B，主治（管）医（护）师为C

（1）查人事科档案及资料（包括正式在编、在聘职工和延聘人员。

返聘和外聘人员不计。

民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内）

（2）9项达标为合格

（1）心内科（）

（2）呼吸科（）

（3）消化科（）

（4）神经内科（）

（5）内分泌科（）

（6）普外科（）

（7）心胸外科（）

（8）神经外科（）

（9）骨科（）

（10）泌尿外科（）

（11）（）科（）

（12）（）科（）

是□否□

9

主要医技科室卫技人员专业技术职务配备（部分三乙医院不能达标）

三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等

（1）放射科（1A）（2B）（1B）（1C）

（2）超声科（1A）（2B）（2C）（1C）

（3）药剂科（1A）（2B）（2C）（1C）

（4）检验科（1A）（2B）（2C）（1C）

（5）病理科（1A）（1B）（2C）

（6）输血科/血库（1B）（1B）（1C）（1C）

（7）营养科（1B）（1B）（1C）（1C）

检查结果填写方法：

主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师为B，主治（管）医（护、技）师为C

（1）查人事科档案及资料（包括正式在编、在聘职工和延聘人员。

返聘和外聘人员不计。

民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内）

（2）允许有一项不合格

（1）放射科（）

（2）超声科（）

（3）药剂科（）

（4）检验科（）

（5）病理科（）

（6）输血科/血库（）

（7）营养科（）

是□否□

10

卫技人员学位数

三级甲等：

博士数≥10硕士数≥60

三级乙等：

硕士数≥20

评审前季度末人事花名册（抽查执业注册、学位证书）

博士数：

名

硕士数：

名

是□否□

11

主要职能科室

三级医院应设立：

院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生（预防保健）、医保、信息、设备、财务、总务、保卫

二级医院应设立：

院办（党办、监察）、人事（保卫）、医务（质控）、门办（医保）、护理、院感、公共卫生（预防保健）、信息、设备、财务、总务

根据医院实际情况功能相近的科室可以整合

人事任命文件、现场查看

符合□不符合□

是□否□

12

主要临床科室

三级医院

二级医院

现场查看，查医院文件

一级临床专科设置：

符合□不符合□

二级临床专科设置：

符合□不符合□

是□否□

一级临床专科

设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、感染科

设急诊科、ICU（二甲）、内科、外科、妇产科、儿科、中医（中西医结合）科、精神卫生科（心理卫生门诊）、麻醉科、感染科

二级临床专科

内科：

设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科，三乙2个以上

外科：

设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他2个以上专科，三乙一个以上

妇产科：

设妇科、产科

儿科：

设2个以上专科

中医科：

设3个以上专科

二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组

中医科：

设2个以上专科或学组

13

主要医技科室

三级医院：

药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室

二级医院：

药剂科、检验科、病理科（二甲）、输血科（血库）、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室、理疗科

现场查看

符合□不符合□

是□否□

（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）

编号

评审内容

准入标准

检查方法

检查结果

是否达标

14

承担援外、对口支援等医疗工作

根据卫生行政部门下达任务，提供对口支援及保障，实施医疗资源共享

查省、市医政处证明文件，医院文件或协作协议、实施状况

符合□不符合□

是□否□

15

传染病报告

（1）实施传染病网络直报

（2）甲类传染病零漏报

（3）乙类传染病报告漏报率≤1%

（4）完成规定的专病专报任务

查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。

（1）符合□不符合□

（2）甲类传染病漏报率：

%

（3）乙类传染病漏报率：

%

（4）符合□不符合□

是□否□

16

感染性疾病管理

发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常

现场查看

符合□不符合□

是□否□

17

公共卫生任务

（1）开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊

（2）完成卫生行政部门下达的公共卫生任务

（1）现场查看

（2）查区域疾控中心评价报告

（1）有□没有□

（2）符合□不符合□

是□否□

18

健康教育

（1）有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责

（2）医院设固定的健康教育栏（窗）

（3）提供健康处方

（1）查负责部门和人员、教育资料底稿

（2）现场查看

（3）现场查看

（1）有□没有□

（2）有□没有□

（3）有□没有□

是□否□

19

康复管理

（1）开展运动、物理、作业等康复治疗

（2）对出院病人进行康复指导

（3）对社区进行指导

（1）现场查看

（2）抽查10份出院病历医嘱

（3）查相关记录

（1）有□没有□

（2）有□没有□

（3）有□没有□

是□否□

20

紧急救援任务

（1）承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务

（2）有突发公共卫生事件的应急预案

（1）省市卫生行政部门提供资料

（2）突发公共卫生事件的应急预案

（1）符合□不符合□

（2）有□没有□

是□否□

21

院际会诊

按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行，不得推诿拖延

查卫生行政部门的有关记录；

查医院会诊登记

符合□不符合□

是□否□

22

扶贫助困

（1）有惠民措施

（2）开展政府指定的其他扶贫项目

（3）特殊人群便民服务

（1）查相关措施与设施

（2）查相关文件与资料

（3）现场查看

（1）符合□不符合□

（2）符合□不符合□

（3）有□没有□

是□否□

23

环境保护

（1）医疗废弃物管理符合要求

（2）污水处理符合要求

（3）医院废气排放符合要求

（1）查废弃物管理制度及措施，现场查看

（2）现场查看污水处理设施及监测记录

（3）查食堂、锅炉、焚烧炉等废气排放监测记录

（1）符合□不符合□

（2）符合□不符合□

（3）符合□不符合□

是□否□

（三）能力与效率

编号

评审内容

准入标准

检查方法

检查结果

是否达标

24

年门急诊人次

三级甲等≥70万人次

三级乙等≥60万人次

二级甲等≥20万人次

二级乙等≥10万人次

评审上一年度医院业务报表及财务报表

年门急诊人次：

是□否□

25

年出院人次

三级甲等≥2.5万人次

三级乙等≥2万人次

二级甲等≥0.95万人次

二级乙等≥0.3万人次

评审上一年度医院业务报表及财务报表

年出院人次：

是□否□

26

手术类别

四类（含）以上手术比例：

三级甲等≥20%

三级乙等≥12%

三类（含）以上手术比例：

二级甲等≥30%

二级乙等≥20%

查连续3个月的手术室（或其他部门）记录单或HIS系统。

手术类别按96年分类，在96年分类中没有的项目按02年分类

四类（含）以上手术比例：

%

三类（含）以上手术比例：

%

是□否□

27

平均住院日

三级医院≤12天

二级医院≤10天

评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）

平均住院日：

天

是□否□

28

出院者平均医药费用

出院者平均医药费用增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）

2010年7月（含）以后的医院财务报表

增长率：

%

是□否□

29

每门急诊人次平均收费水平

每门急诊人次平均收费水平增长率为零（政府部门另有规定的按规定执行）

2010年7月（含）以后的医院财务报表

增长率：

%

是□否□

30

药品收入占业务收入比例

三级医院≤45%

二级医院≤50%

2010年7月（含）以后的医院财务报表

药品收入占业务收入比例：

%

是□否□

31

百元卫生材料消耗

百元医疗收入消耗卫生材料费用不高于全省同一等级医院上一年度平均值

评审上一年度省卫生厅和医院财务报表

百元医疗收入消耗卫生材料费用：

元

是□否□

32

管理费用支出比例

管理费用占业务支出比例不高于全省同一等级医院上一年度平均值

评审上一年度医院财务报表

管理费用占业务支出比例：

%

是□否□

33

国家、省、市级学（协）会分支机构主委数

三级甲等：

省级医院省级以上主委≥5名

市级医院市级以上主委≥5名

三级乙等：

市级以上主委≥2名

查国家、省、市学（协）会相关资料

省级以上主委数：

市级以上主委数:

是□否□

（四）科研与教学

编号

评审内容

准入标准

检查方法

检查结果

是否达标

34

科研立项数

三级甲等：

厅局级以上30项（省级医院至少国家级1项，其它医院至少省部级3项）

三级乙等：

厅局级以上12项（须有省部级1项以上）

二级甲等：

厅局级1项或县（市、区）级5项

二级乙等：

县（市、区）级≥2项

按时验收（结题）率≥80%

查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门，部、厅、市级（省级学（协）会A类相当于厅局级）项目任务书

国家级:

项

省部级:

项

厅局级:

项

县（市、区）级:

项

验收（结题）率:

%

是□否□

35

科技奖励数

三级甲等：

厅局级以上10项（省级医院至少省部级二等级1项，其他医院至少省部级三等奖1项）

三级乙等：

厅局级以上5项（厅局级二等奖以上至少1项）

二级甲等：

厅局级1项或县（市、区）级2项

二级乙等：

县（市、区）级1项

查评审前五年内相关管理部门获奖证书

国家级获奖数：

项

省部级获奖数：

项

厅局级获奖数：

项

县（市、区）级获奖数：

项

是□否□

36

重点学科、重点实验室数

重点学科（重点学科群1个=重点学科2个）与重点实验室总数：

三级甲等：

省级医院：

厅局级以上≥4个

市级医院：

设区的市卫生局级以上≥4个

三级乙等：

设区的市卫生局级以上≥2个

二级甲等：

县（市、区）卫生局级以上≥1个

查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施

国家级：

个

省级：

个

地市级：

个

县（市、区）级

是□否□

37

教学与进修

（1）三级医院须为高等医学院校教学医院

（2）接收进修人员所在医院级别和数量：

三级甲等：

≥2个三级和4个二级甲等医院

三级乙等：

≥4个二级以上医院

二级甲等：

≥4个二级医院或社区卫生服务中心（乡镇卫生院）

二级乙等：

≥2个社区卫生服务中心（乡镇卫生院）

（1）查文件

（2）查医院相关记录

（1）是□否□

（2）三级甲等:

个

三级乙等:

个

二级甲等:

个

二级乙等:

个

是□否□

38

住院医师规范化培训

（1）按照省有关规定开展住院医师规范化培训

（2）本院住院医师参加培训率达100%

（1）查医院培训记录

（2）查培训记录

（1）符合□不符合□

（2）符合□不符合□

是□否□

39

继续教育

（1）医院继续医学教育对象的学分达标率为≥85%

（2）承担继续教育项目数：

三级甲等：

省级以上25项，其中国家级≥5项

三级乙等：

省级以上≥5项

（1）检查继教对象的学分登记资料

（2）查评审前五年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况

（1）符合□不符合□

（2）国家级:

项

省级：

项

是□否□

（五）行政管理

编号

评审内容

准入标准

检查方法

检查结果

是否达标

40

管理与决策

（1）实行院长负责制，班子成员分工明确

（2）重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批

（3）医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过

（1）查管理分工、相关文件

（2）查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录

（3）查职代会记录

（1）院长负责制：

有□没有□

（2）三重一大事项管理程序

符合□不符合□

（3）符合□不符合□

是□否□

41

医院发展规划与计划

有医院五年发展规划和年度工作计划，经职代会讨论并通过

查医院文件及职代会记录

有□没有□

是□否□

42

执业准入管理

执业的医师或护士及时注册，具备执业资格的人员独立执业

随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书

符合□不符合□

是□否□

43

院务公开

（1）对社会公开：

单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知

（2）对服务对象公开：

各种服务收费项目、标准，医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序

（3）对内部职工公开：

重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置情况，出国考察等情况

（1）查医院门户网站、公告栏

（2）查相关文件、记录，实地查看相关内容

（3）查院内网站、会议记录及有关公开场所

（1）符合□不符合□

（2）符合□不符合□

（3）符合□不符合□

是□否□

44

特需服务

公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%

查医院特需服务床位数

特需服务床位比例：

%

是□否□

45

职业防护

放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案

查公共卫生（预防保健）科资料

符合□不符合□

是□否□

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职业化培训

（1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训，并取得相关证明

（2）在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少于60个