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X线报告模板2
X线诊断报告模板
心肺未见异常。
双肺纹理清晰、走行自然,无增粗、增多及变形;双肺野透过度一致,未见异常密度增高影;两肺门无增大、增浓,肺门角清晰;心影大小、形态如常,主动脉未见异常;气管居中,无纵隔移位及增宽;两膈面光整,肋膈角清晰锐利;双侧胸廓对称无畸形、所见骨质无异常,胸壁软组织显示清晰。
两肺纹理增粗
两侧胸廓对称、所见骨质未见异常;两侧肺野透过度正常,未见异常密度增高影;两肺纹理增粗、增多、模糊;两肺门未见增大、增浓;心影大小、形态如常,主动脉未见异常;纵隔居中,两膈面光整,肋膈角清晰锐利;其它:
未见异常。
符合高血压病心脏改变,请结合临床。
心影呈主动脉型增大,心尖部向左下增大,两侧肺野透过度稍减低;两肺纹理稍增粗、增多,模糊;两肺门稍增大、增浓,模糊;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;纵隔居中、无增宽;两侧胸廓对称;所见骨质未见异常;其他:
未见异常。
主动脉硬化
主动脉扩张、迂曲、延长,主动脉结向左突出;两侧肺野透光度正常,未见明确实变影;两肺纹理清晰,无增粗、增多、变形;两侧肺门无增大、增浓;两膈面光整,肋膈角清晰锐利;纵隔居中,心影大小、形态未见异常;其它:
未见异常。
右侧肺不张
右侧肺野呈均匀一致性密度增高影;胸廓塌陷,肋间隙变窄,纵隔向右侧移位,右膈升高,膈影及心缘不清;左侧肺门未见增大、增浓;左膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;其它:
未见异常。
右肺中叶综合征
正位片示右下肺野见一底靠右心缘三角形密度增高影,上界清晰,下界模糊;侧位:
呈底向前胸壁,尖向肺门三角形阴影;左侧肺门未见增大、增浓;左膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中,无增大;其它:
未见异常。
两肺肺气肿
胸廓前后径增加、肋间隙增宽,呈桶状;两肺野透过度增高,双肺纹理稀疏变细;心影狭长,两膈低平,位于第11后肋处;两侧肺门稍增大、增浓;纵隔居中、无增大;其它:
未见异常。
两下肺感染
两下肺纹理增多、增粗、紊乱;两下肺野见网状及小点状密度增高影及斑片状密度增高、边缘模糊影;两侧肺门影增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;两侧胸廓对称、无畸形;其它:
未见异常。
右侧包裹性液气胸
右上肺野外带沿侧胸壁见一突向肺野囊状阴影,上部窄长,为透亮气体影,下部见一液平面,内侧见被压缩肺组织之外侧缘;左肺野未见明确实变影;两侧肺门未见增大、增浓;左膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;其它:
未见异常。
右侧肺底积液
右侧见假横膈征,假膈明显升高,顶点外移至外1/3处,侧位:
右后肋膈角变钝;仰卧位透视见,右侧肺野透过度减低,胸廓外侧部见带状密度增高影,正常膈影显示清晰;左肺野未见明确实变影;两侧肺门未见增大,增浓;左膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;其它:
未见异常。
右侧胸腔大量积液
右侧第二肋间以下肺野见大片状密度增高阴影,上缘稍模糊,呈外高内低凹面向上弧状;左肺野未见明确实变影;纵隔向左侧移位;左侧肺门未见增大、增浓;左膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;其它:
未见异常。
1、右肺上叶肺结核。
2、右侧胸腔积液
右上肺野见少量小斑片状及斑点状密度增高影,密度不均、边缘部分模糊;右下肺野第5肋间以下见片状密度增高影,上缘呈外高内低,凹面向上弧状;两侧肺门未见增大、增浓;右膈被遮盖,左膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常。
双上肺结核--部分硬结钙化
双上肺野见边缘清晰索条状纤维硬化灶及斑点状密度增高不均影;边缘清晰,部分为钙化灶;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增宽;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常。
双肺野满布分布均匀,大小、密度一致粟粒状阴影;肺纹理被掩盖;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常。
两肺上叶浸润型肺结核--好转期
两上肺野见小斑片状及索条状阴影,密度不均,边缘大部清晰;与前片比较,病变缩小,边缘清楚,密度稍高;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常。
慢性支气管炎并感染
两肺纹理增多、增粗、紊乱,边缘模糊,以两下肺野明显;同时可见两下肺野网状及点片状密度增高、边缘模糊影;两侧肺门影增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增宽;两侧胸廓对称、无畸形;其它:
未见异常。
慢性支气管炎并肺气肿,轻度肺动脉高压;2、肺源性心脏病(早期)。
两肺纹理增多、增粗,紊乱,模糊,上肺纹理比下肺纹理增多、增粗;两肺野透光度增强,见网状及小点状密度增高影,以两下肺明显;两侧肺门影增大、增浓,右下肺动脉增粗,大小约为1.6cm;两膈肌低平,位于第11后肋骨以下,肋膈角增大;心影呈二尖瓣型,右心室轻度增大,左心尖部稍圆隆、上翘,肺动脉段隆突,心胸比率约0.52;纵隔居中;胸廓近似桶状,肋骨呈水平走向;其它:
未见异常。
右侧气胸。
右侧肺野外带(相当于占肺野1/4)见带状异常透亮无肺纹理区;内侧缘可见发线状被压缩肺组织之外侧缘,肺被压缩约35%;左肺野未见明确实变影;两侧肺门未见增大;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常;纵隔向左稍移位、无增大;其它:
未见异常。
右侧第5-6肋骨多发骨折。
右侧第5、6肋骨腋部见斜行骨折线,骨折远端轻度向内下移位;两肺野未见异常;两侧肺门未见增大;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;其它:
未见异常。
1、右侧第2-4肋骨多发性骨折;2、右肺撕裂伤并创伤性肺气囊肿形成。
右侧第2-4肋骨腋部见多发折断;骨折外侧段移位不明显;右侧第2-3肋间肺野见一直径为4.0cm肺气囊肿,囊肿周围见边缘模糊片状阴影;两侧肺门未见增大;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;其它:
未见异常。
两肺下叶创伤性湿肺。
两侧肺野透过度减低,呈毛玻璃样改变;两中下肺野中内带见边缘模糊斑片状阴影;各肋骨未见明确骨折;两侧肺门未见增大;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常。
食道癌术后改变--胸腔胃
两侧胸廓对称、所见骨质未见异常;两肺纹理清晰,无增粗、增多、变形;两侧肺野透过度正常;两肺门无增大、增浓;心影大小、形态如常,主动脉未见异常;纵隔居中,两膈面不光整,肋膈角变钝;右下肺野内带近心缘处可见条带状密度增高影,边缘清晰,内部有液平;右侧胸壁见条状排列缝合钉影;侧位:
后上纵隔区域见一环状吻合支架影;其它:
未见异常。
纵隔肿瘤切除术后
原诊“纵隔肿瘤切除术后”现复查:
右侧肺野透过度减低;见斑片斑点状密度增高,边缘模糊影,以右上肺明显;右胸腔外侧缘见带状密度增高影;右膈肌变平,欠清,肋膈角变钝,左膈面光整,肋膈角锐利;左肺野透光度未见异常,未见明确实变影;其它:
未见异常。
右肺癌术后改变---右侧胸腔积液,右第6肋骨缺如。
原诊“右肺癌切除术后”现复查:
右第6肋骨缺如;右下肺野第4前肋以下见大片状密度增高影,上缘呈外高内低状,右膈面、右下心缘及右侧胸壁中下部外侧缘被遮盖;左肺纹理清晰,无增粗、增多、变形;左侧肺野未见明确实变影;左膈面光整,肋膈角锐利;纵隔向左稍移位,无增宽;心脏大小、形态未见异常,主动脉结未见向左凸出;其它:
未见异常。
1、左乳房切除术后。
2、心肺未见异常。
原诊“左乳房切除术后”现复查:
左乳房缺如;左中下肺野透过度增高;两肺野未见异常密度增高影;两肺纹理清晰,无增粗、增多、变形;两肺门无增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增宽;其它:
未见异常。
右侧胸膜间皮瘤。
右侧胸腔见多个大小不等丘状、波浪状密度增高影;边缘部分清晰,部分模糊;右第7肋骨以下见片弧状密度增高影,右膈、肋膈角及右下心缘被遮盖;右侧肋间隙狭窄不明显、所见骨质未见明显破坏;余肺纹理清晰,无增粗、增多、变形;两肺门无增大、增浓;左膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增宽;其它:
未见异常。
1、放射性肺炎;2、左侧乳腺切除术后。
左侧乳腺癌切除术后及放射性治疗后复查:
左中下肺野透亮度局部高于右侧;左上肺野见密度不均、边缘模糊斑片状及索条状阴影;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常、主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;其它:
未见异常。
右肺上叶周围型肺癌。
右上肺野中外带见一3.0X4.0cm大小团块状阴影,呈浅分叶状,边缘见短毛刺,其内隐约见小透亮区影,团块影胸膜侧见边缘模糊斑片状密度增高阴影;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;两侧胸廓对称、无畸形,未见骨质破坏;侧位:
病灶位于右肺上叶前段。
两肺转移瘤
两肺野见数个大小不等圆球形病灶,密度均匀,边缘光整,以中下肺野明显;两侧肺门未见增大,增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;纵隔居中、无增大;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常。
畸胎瘤
左中纵隔见一巨大软组织肿块影突向肺野,边缘光整,略呈椭圆形,密度不均,其内可见小骨块样、牙齿样致密影;两肺野未见明确实变影;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常;侧位:
病灶位于前纵隔中上部。
纵隔淋巴瘤
纵隔影增宽,两中上纵隔见波浪状软组织块影突向肺野,边界欠清;两侧肺门增大、增浓,见结节状密度增高影;两肺野未见明确实变影;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常;侧位:
前、中上纵隔见巨块影填充,气管轻度受压。
纵隔皮样囊肿
左中纵隔见一巨大软组织肿块影突向肺野,边缘光整,呈浅波浪状,部分边缘可见密度较淡壳样钙化;两肺野未见明确实变影;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常;侧位:
肿块位于前中纵隔。
神经鞘瘤。
与右心缘重叠处见一圆形肿块影,圆心于心影内,侧位:
肿块影于后下纵隔脊柱旁,直径为4.0cm。
密度均匀,边缘光整,未见明显分叶征;两肺野未见明确实变影;两侧肺门未见增大;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常。
心包囊肿。
右心膈角区见一与纵隔相连之椭圆形肿块影,密度均匀,轮廓光整;两肺野未见明确实变影;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常。
侧位:
肿块影于心影内,呈水滴状。
胸内甲状腺瘤。
上纵隔影增宽,左侧见一突出肿块影,边缘光整,呈浅分叶状,与颈部软组织影相连,肿块影内见小钙化斑;气管轻度向右侧推压移位;两肺野未见明确实变影;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常。
侧位:
肿块影位于前上纵隔。
胸腺瘤。
上纵隔影增宽,右侧见一突出软组织肿块影,边缘光整,呈椭圆影;两肺野未见明确实变影;两侧肺门未见增大、增浓;双膈面光整,肋膈角清晰锐利;心影大小、形态正常,主动脉未见异常;两侧胸廓对称,无畸形;其它:
未见异常。
侧位:
肿块影位于前中纵隔。
颈椎(胸、腰、骶尾椎)正侧斜位
颈椎(胸椎、腰椎、骶尾椎)生理弯曲度存在,椎体顺列正常;各颈椎(胸椎、腰椎、骶尾椎)椎体、附件骨质未见异常;各椎间隙形态、宽度未见异常;各椎间孔大小、形态未见异常。
颈椎(胸椎、腰椎、骶尾椎)旁软组织未见异常。
意见:
颈椎(胸椎、腰椎、骶尾椎)未见异常。
髋关节正位
双髋关节正位X线片未见异常
双侧股骨头大小形态正常,骨小梁结构清晰完整、密度正常,未见局限性骨质破坏及异常硬化区,无骨质疏松与骨折。
股骨头关节面光滑整齐,关节对位良好,关节间隙未见局限性增宽或变窄。
双侧髋臼、髂骨、股骨近端及耻坐骨也未见异常,相邻软组织未见异常。
左侧股骨颈骨折
左侧股骨颈基部骨质连续性中断,可见横行线样低密度影,骨折端无骨质破坏,对位良好、略嵌顿呈内收状。
股骨头大小、形态及密度无异常,关节皮质完整,关节间隙、髋臼及耻坐骨无异常,左髋部软组织略肿胀。
左侧股骨颈骨折内固定术后状态
“左侧股骨颈骨折内固定术后”复查X线片,见左侧股骨颈基部骨质连续性中断,可见横行线样低密度影,骨折端无骨质破坏,可见少量骨痂形成,对位对线良好。
可见内固定丝钉3枚,走向及位置尚可,未见松动及滑脱,其尖端距股骨头关节皮质约0.8CM。
股骨头大小、形态及密度无异常,未见局限性骨质破坏及异常硬化区,关节皮质完整,关节间隙、髋臼及耻坐骨无异常,左髋部软组织略肿胀。
与年月日片比较:
骨折线变模糊,软组织肿胀已消失。
左侧股骨头缺血坏死
左侧股骨头外形基本正常无塌陷,股骨头顶承重区骨密度相对增高,可见模糊囊状及带状骨质吸收区,周围可见薄层硬化环及不规则形骨质硬化区,未见节裂及碎骨片。
关节皮质光滑整齐,关节间隙、髋臼及耻坐骨无异常。
右侧髋关节未见异常。
头颅正侧位
头颅各骨骨质结构完整,密度正常,未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变,未见骨折X线征;脑血管压迹清晰,颅缝无增宽。
蝶鞍大小形态未见异常。
意见:
头颅平片未见异常。
双侧乳突未见异常。
双侧乳突蜂房发育良好,透过度正常,未见骨破坏征象,乙状窦前壁和鼓室盖骨质连续,窦硬膜三角显示良好。
消化道钡餐造影
食道吞钡示双侧梨状窝对称,未见积钡,钡剂通过食道全程顺利,食道壁光整,食道粘膜未见中断破坏,未见充盈缺损或龛影;贲门开放正常。
胃充盈良好,呈鱼钩状;胃粘膜规整,未见中断破坏或增粗紊乱;胃小弯光整,胃部未见充盈缺损或龛影,蠕动正常;幽门开放自如,十二指肠球部充盈良好,形态正常,余所见十二指肠及空肠上段未见异常。
意见:
上消化道钡餐造影,食道、胃、十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变。
结肠气钡灌肠双重对比造影
肛管插入肛门顺利,先注入稀钡,可见钡剂逆向依次到达盲肠;然后注入适量空气,见各段结肠包括回盲部及回肠末段在气钡双重对比下充盈显影良好;各段结肠走行、形态正常,结肠袋显示完整清晰,未见充盈缺损或异常狭窄段。
阑尾显影,光滑柔软。
余未见异常。
意见;结肠气钡灌肠双重对比造影检查未见明显器质性病变。
静脉肾盂造影(IV?
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腹部平片见腰椎序列正常,腹部肠腔内有少量积气,双侧肾影隐约可见,双腰大肌影显示清晰,双肾区、输尿管走行区及盆腔内未见阳性结石影。
静脉注射76%泛影葡胺40毫升(或20毫升),双肾7分钟时即见显影,15分钟时显影清晰;综合7,20,30分钟各片所见,双侧肾盂、肾盏未见扩张积水,大小、形态、位置未见异常;双侧输尿管通畅,未见扩张积水。
膀胱充盈良好,边缘光整。
余未见异常。
意见:
1.静脉肾盂造影双侧泌尿系未见异常。
2.双肾功能良好。
胆道T管造影
经T管往胆道内注入适量造影剂20%泛影葡胺,见胆总管、左右肝管及肝内胆管显影良好,未见扩张积水或充盈缺损;造影剂经胆总管顺利进入十二指肠。
胆囊未见显影,为胆囊切除后改变。
余未见异常。
意见:
1.T管造影胆道系统未见残留结石。
2.胆道系统通畅。
子宫输卵管造影
经导管往子宫内注入泛影葡胺适量,可见子宫腔及输卵管显影良好;子宫腔形态,大小未见异常;双侧输卵管通畅,未见阻塞或扩张积水。
造影剂进入盆腔,呈波浪状均匀涂布。
余未见异常。
意见:
1.子宫腔形态,大小未见异常; 2.双侧输卵管通畅。
描述:
1.分清主次
先描写主要病变,如有慢支肺气肿的病人又发现有肺部肿块,就要先描述肿块的征象,包括病变部位、外形、境界、大小、数量、密度,如CT有增强扫描,描述病变对增强的表现。
再依次描写病变对周围的影响,确定病变是否侵犯邻近结构,有助于判断其为良、恶性。
最后可描述与主要病变无关的所见如慢支肺气肿的表现。
2.描写顺序
按具体部位选择,如由外到里描写(胸片,胸廓-肺-肺门-心-纵隔-横膈);由里到外(骨关节片,骨髓腔-骨皮质-骨膜-周围软组织-关节);器官解剖行程(消化道,食管-胃-十二指肠-空肠-回肠-阑尾-结肠)(泌尿系,肾-输尿管-膀胱-尿道);或按造影剂走向(子宫造影片,子宫腔-输卵管-卵巢-周围腹腔)(胆道造影片,肝管-肝总管-胆囊-胆囊管-胰管-胆总管-十二指肠)。
意见:
有些医院写“印象”,是对照片所见征象下的结论。
对病变肯定时,应按主要-次要-其他病变的顺序编号写出,每一个病变为一个号码;对病变无特征,可有多种可能不能定性时,要列出相关的鉴别诊断或做相关化验、辅助进一步检查的建议;对相同部位有前片的,应与病变的大小、形态、部位、数量、密度作对比。
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