最新基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识.docx
- 文档编号:8339208
- 上传时间:2023-01-30
- 格式:DOCX
- 页数:18
- 大小:1.19MB
最新基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识.docx
《最新基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《最新基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识.docx(18页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
最新基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识
最新:
基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识
中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会基层卫生分会基层糖尿病学部,江苏省基层内分泌特色科室孵化联盟
随着人们生活方式的改变和社会人口老龄化的加剧,糖尿病正成为一个全球范围内的慢性流行性疾病。
据国际糖尿病联盟估计,到2030年全球范围内2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)患者的人数将会达到5.92亿[1],其中我国约有1.164亿糖尿病患者,居世界第一,糖尿病防治任务艰巨。
糖尿病管理不仅要实现理想的血糖控制,更需要强调多重代谢危险因素的全面控制,以达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命的目的。
基层糖尿病防治工作被公认为是有效且应长期贯穿于糖尿病预防和治疗体系的重要工作,基层医疗卫生机构在糖尿病及其并发症防控中担任重要角色。
我国人口众多,87%的糖尿病患者就诊于县级及以下医疗机构,加强基层糖尿病防治管理尤显重要。
近年来,针对糖尿病微血管病变发生原因的研究及预防、控制、治疗措施在不断发展和进步。
为提高基层医生对糖尿病微血管病变的诊疗水平,改善糖尿病患者预后,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会、中国医疗保健国际交流促进会基层卫生分会基层糖尿病学部、江苏省基层内分泌特色科室孵化联盟组织专家,在《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》[2]的基础上,结合最新进展进行更新、修订,形成本共识,旨在促进基层医疗卫生机构真正有效地预防和控制糖尿病微血管病变的发生、发展,改善患者生存质量,减轻患者家庭和社会卫生经济负担。
1、我国糖尿病微血管病变的流行病学现状和卫生经济负担
在糖尿病慢性并发症中,视网膜、肾脏和外周神经的微血管病变是各类型糖尿病的病理基础和特异性表现[3],是影响糖尿病预后的关键因素,也是糖尿病患者致死、致残的重要原因,严重影响患者生活质量[4],加重患者家庭和社会的经济负担。
近年来,随着医学的进步、糖尿病教育和综合管理水平的提高,糖尿病并发症发病率有所下降,但相对于糖尿病患者绝对数量的上升,糖尿病相关的经济负担仍然很重。
糖尿病并发症中视网膜病变的患病人数最多,占比为21.7%[5]。
欧洲一项研究发现,糖尿病视网膜病变(diabeticretinopathy,DR)和糖尿病性黄斑水肿(diabeticmacularedema,DME)的患病率分别为25.7%和3.7%[6];法国一项前瞻性、观察性研究发现,T2DM患者从轻度发展至需要治疗的DR的4年和10年累积发病率分别为28.21%和41.93%[7]。
我国DR的患病率为24.7%~37.5%[8]。
北京一项基于社区的流行病学调查显示,40岁及以上T2DM患者DR患病率为35.7%,其中轻、中、重度非增生型和增生型DR患病率分别为68.3%、12.3%、5.0%和14.3%[9]。
我国尚缺乏糖尿病肾病全面的流行病学调查资料。
2009—2013年的一些资料提示我国社区T2DM患者合并肾脏疾病的患病率已高达40%左右,终末期肾病患者中有16.4%由糖尿病肾病所致[10]。
糖尿病诊断后3年、10年、15年、20年、25年的糖尿病肾病累积患病率分别为3%、6%、10%、28%和56%[11]。
糖尿病神经病变包括弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变。
而弥漫性神经病变又分为远端对称性多发性神经病变(distalsymmetricpolyneuropathy,DSPN)和自主神经病变,自主神经病变包括心脏自主神经病变、胃肠道自主神经病变和泌尿生殖道自主神经病变等。
DSPN是糖尿病神经病变最常见的类型,也被一些学者称为糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy,DPN)[12]。
一项多中心研究发现,平均病程8.1年的T2DM患者神经病变的患病率为15.2%[13]。
我国T2DM患者的DPN患病率为8.4%~61.8%[14-16],其差异主要源自研究人群、筛查和检测方法以及诊断标准的不同。
数据显示,我国糖尿病患者年医疗卫生费用是全国平均水平的2.5倍。
伴微血管病变的糖尿病患者,其年直接医疗费用是无并发症患者的3.18倍[17]。
近10年我国因糖尿病导致的经济损失高达3.8万亿元,其中80%用于慢性并发症治疗[18]。
一项江苏的调查发现,糖尿病患者的人均直接经济负担为3566元/年,其中药品费用占比达到64.7%,间接经济负担为737元/年,无形经济负担为3783元/年,总疾病经济负担为8086元/年。
江苏省糖尿病患者的年总疾病经济负担为271.0亿元。
患2种及以上并发症的糖尿病患者每年直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担分别较无并发症的糖尿病患者高出5303元、1593元和801元[4]。
因此,微血管并发症的防治是T2DM管理中非常重要的环节。
2、基层医疗卫生机构糖尿病微血管病变管理现状
针对糖尿病的管理,目前基层医疗卫生机构普遍存在“三低一高”的问题,即知晓率低、治疗率低、达标率低、并发症发生率高。
南京市136家基层医疗卫生机构的糖尿病管理现状调查显示,仅18.2%的全科医生接受过糖尿病专科培训,糖尿病并发症筛查率分别为:
尿微量白蛋白为64.7%,糖尿病足为51.5%,颈动脉B超为44.9%,眼底检查为32.4%,踝肱指数仅为17.6%[19]。
多数基层医疗卫生机构尚缺乏完整和规范的糖尿病微血管病变筛查、防治和管理流程。
以DR为例,许多基层医院眼科医生诊治技术不高、检查仪器和设备不足,50%以上就诊于基层医疗卫生机构的糖尿病患者未被告知应定期接受眼底检查,近70%的糖尿病患者未接受规范的眼科治疗,90%具有激光治疗指征的DR患者未接受激光治疗[20]。
因此,应充分重视基层医疗卫生机构中糖尿病微血管病变的筛查与诊断工作,糖尿病微血管病变的防治亦应成为基层慢病管理工作的重点之一。
3基层医疗卫生机构糖尿病微血管病变的筛查、诊断、随访教育及分级诊疗建议
3.1 基层医疗卫生机构糖尿病微血管病变筛查基本配置建议
基层医疗卫生机构建设标准化的糖尿病微血管病变筛查工作站,有助于标准化的临床检验和同质化的糖尿病防治,同时可提高糖尿病微血管病变筛查率。
本共识建议基层医疗卫生机构利用免散瞳眼底照相机及远程会诊系统筛查DR;将尿常规、估算肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)、尿白蛋白与肌酐比值(albumintocreatinineratio,ACR)作为糖尿病肾病筛查的首选方法;将踝反射、针刺痛觉、128Hz音叉检查振动觉、10g尼龙丝检查触压觉和温度觉检查作为DSPN筛查的基本方法。
为此,建议基层医疗卫生机构配备相关的检查设备(附录1)。
3.2 筛查与随访 筛查项目与随访频率推荐见表1。
3.3 分级诊疗服务目标与转诊机制
3.3.1 国家分级诊疗制度中关于不同等级医院的分工 基层医疗卫生机构应能有效地开展糖尿病全流程健康管理和并发症筛查服务。
二级以上医院着力于接收基层医疗卫生机构不能诊治的糖尿病及其慢性并发症患者,并及时将诊断明确、病情稳定的患者转诊至基层医疗卫生机构。
3.3.2 基层医疗卫生机构糖尿病微血管病变分级诊疗和双向转诊建议
(1)转往上一级医院:
①基层医疗卫生机构不具备糖尿病微血管病变筛查能力;②糖尿病微血管病变复杂,患者需要更加全面的评估或调整治疗方案;③出现严重微血管病变或病情进一步恶化,基层医疗卫生机构缺乏有效的治疗手段或超出基层医疗卫生机构治疗能力。
(2)转往基层医疗卫生机构:
①患者在上一级医院完成糖尿病微血管病变的诊断,且无需进一步专科治疗;②患者治疗方案和疗效评估良好,可由基层医疗卫生机构进行后续治疗;③患者经治疗后病情平稳,症状和体征得到控制或改善。
糖尿病微血管病变筛查与防治双向转诊流程见图1,具体并发症筛查与防治双向转诊流程见图2~图4。
3.4 糖尿病微血管病变的诊断
DR的诊断参考2017年《中国糖尿病视网膜病变防治指南(基层版)》[21],依据散瞳后眼底镜检查或眼底照相结果进行诊断与分级。
糖尿病肾病的诊断标准参考《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》[10]。
DSPN的诊断标准参考《2017美国糖尿病学会:
糖尿病神经病变立场声明》[22]。
糖尿病勃起功能障碍(diabetesmellitusinducederectiledysfunction,DMED)的诊断应依据出现勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)症状的糖尿病患者的问诊、体格检查和实验室检查进行综合评估[23](附录2)。
4
基层医疗卫生机构糖尿病微血管病变的预防和治疗
4.1 危险因素综合管理
不良的生活方式(吸烟、饮酒等)、高血糖、高血压、高血脂等危险因素与糖尿病微血管病变的发生相关。
危险因素的综合管理原则包括纠正不良的生活方式,高血糖、高血压及血脂异常的管理[24]。
近年来发现,高尿酸、高血浆纤维蛋白原、高同型半胱氨酸等也是糖尿病微血管病变的潜在危险因素,值得关注。
4.1.1 生活方式改善 良好的生活方式是高血糖等危险因素管理的基石。
应遵循合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式。
4.1.2 血糖控制 最新的美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)/欧洲糖尿病研究协会(EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes,EASD)立场声明指出,降糖功效和耐受性、安全性应是选择降糖药物的首要因素,而患者的喜好、降糖目标、合并症、联合用药、不良反应和花费是其次需要考虑的重要因素。
目前常用的降糖药物主要有双胍类、磺酰脲类、噻唑烷二酮类衍生物、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂(glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA)、二肽基肽酶-4(dipeptidylpeptidase4,DPP-4)抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodiumglucosecotransporter2,SGLT-2)抑制剂、胰岛素及其类似物等9大类的多个品种。
本共识主要推荐此9大类降糖药物在糖尿病微血管病变的相关作用。
(1)二甲双胍:
二甲双胍是T2DM患者的基础用药,该类药物主要通过抑制肝脏葡萄糖的输出、改善外周组织胰岛素抵抗、抑制或延缓肠道吸收葡萄糖而降低血糖。
在我国T2DM患者中开展的临床研究显示,二甲双胍可使糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinA1c,HbA1c)下降0.7%~1.0%[24,25]。
双胍类药物可餐前即刻服用,若有胃肠道不适可在餐中或餐后服用,其主要不良反应为胃肠道反应。
UKPDS10研究表明,二甲双胍强化治疗可以降低25%的微血管病变(玻璃体积血、需要光凝治疗的视网膜病变、肾衰竭)风险[26]。
新近研究证实长期应用二甲双胍者终末期肾病的进展风险降低33%(HR=0.67,95%CI:
0.58~0.77)[27]。
双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L(1.5mg/dl)、女性>123.8μmol/L(1.4mg/dl)或eGFR<45ml/(min·1.73m2)]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。
造影检查如使用碘化对比剂时,应暂时停用二甲双胍。
(2)磺酰脲类:
磺酰脲类药物属于胰岛素促泌剂,主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,增加体内的胰岛素水平而降低血糖。
这类药物可使HbA1c降低1.0%~1.5%[28]。
磺酰脲类药物在餐前服用,其主要不良反应为低血糖。
UKPDS、ADVANCE、ORIGIN研究结果显示,通过磺酰脲类药物强化血糖控制可显著降低微血管病变的发生风险[26,29,30]。
目前经国家药品监督管理局(NationalMedicalProductsAdministration,NMPA)批准上市的磺酰脲类药物主要为第二代药物(格列本脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮)和第三代药物(格列美脲)。
其中格列齐特能降低血小板聚集和黏附力,降低血浆低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoprotein-cholesterol,LDL-C)水平,对糖尿病微血管病变有防治作用[31-33]。
格列喹酮具有良好的降糖效果,安全性高,低血糖发生率低,大部分代谢产物经胆道系统从粪便排泄,平均仅有5%在尿液中以代谢产物存在,故对肾脏影响较小,适合糖尿病肾病伴轻、中度肾功能不全患者。
另外,格列喹酮可减少尿蛋白排泄,从而降低尿蛋白水平[34]。
迄今为止的证据表明,降低血糖有益于减少微血管事件,并无证据表明磺酰脲类药物优于其他药物,但考虑其价格优势,在基层仍被广泛应用。
(3)噻唑烷二酮类衍生物:
噻唑烷二酮类衍生物被称为胰岛素增敏剂。
主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ,从而促进脂肪组织储存游离脂肪酸(freefattyacids,FFA),降低血浆FFA浓度,减少肝脏内FFA蓄积,增强骨骼肌和肝脏的胰岛素敏感性[35]。
这类药物可使HbA1c下降0.7%~1.0%[36-38],其主要不良反应为体重增加和水肿。
目前经NMPA批准上市的噻唑烷二酮类衍生物主要有吡格列酮和罗格列酮。
有研究发现噻唑烷二酮类药物对肾脏有保护作用,可应用于糖尿病肾病患者,无需调整剂量[39]。
例如,吡格列酮可降低糖尿病患者血肌酐水平和尿白蛋白排泄率[40],从而延缓糖尿病肾病的进展。
在eGFR<60ml/(min·1.73m2)时,需密切注意水钠潴留情况[41]。
PROactive研究表明动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)患者使用吡格列酮可有效降低心血管疾病发生风险。
然而,吡格列酮应用于心力衰竭或心力衰竭高危患者时应谨慎[42,43]。
(4)格列奈类:
格列奈类药物为非磺酰脲类胰岛素促泌剂,此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖,可将HbA1c降低0.5%~1.5%[44]。
此类药物需在餐前即刻服用,可单独使用或与其他降糖药物联合应用(不推荐与磺酰脲类药物联合应用)。
格列奈类药物的常见不良反应为低血糖和体重增加,但低血糖的风险和程度较磺酰脲类药物轻。
目前经NMPA批准上市的格列奈类药物有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。
格列奈类药物可以在肾功能不全患者中使用[45]。
一项多中心研究提示,使用瑞格列奈替换原有降糖治疗,不同程度肾功能不全亚组患者(正常、轻、中、重、极重肾功能损伤)低血糖发生率均低于2%,且瑞格列奈治疗期间低血糖发生率与肾功能损害程度无关。
因此,瑞格列奈应用于慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)3、4期或肾移植、透析患者,均无需调整剂量。
有观点认为那格列奈应用于肾功能不全的糖尿病患者时无需调整剂量,但ADA仍建议CKD4期患者应从每次餐前60mg开始服用[46]。
(5)α-葡萄糖苷酶抑制剂:
α-葡萄糖苷酶抑制剂是以控制餐后高血糖为主的常用降糖药物。
主要药理作用是通过竞争性地抑制α-葡萄糖苷酶的活性,延缓食物中淀粉类多糖分解为单糖的过程,继而延缓或减少葡萄糖的吸收,最终降低餐后血糖的峰值,达到控制糖尿病高血糖的目的。
这类药物可使HbA1c下降0.5%~1.0%[47]。
其主要不良反应为胃肠道反应。
经NMPA批准上市的α-葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇等。
长期口服阿卡波糖对糖尿病肾病未见明显影响。
米格列醇还能降低糖尿病患者的尿微量白蛋白排泄率,对早期糖尿病肾病患者具有一定的保护作用[48]。
但阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇均不适用于严重肾功能损害患者。
(6)GLP-1RA:
GLP-1RA属于肠促胰素类药物,其以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌,并能延缓胃排空,通过中枢性的食欲抑制来减少进食量[49-51]。
该类药物可使HbA1c下降0.5%~1.5%。
主要不良反应为胃肠道反应。
目前国内上市的GLP-1RA有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、贝那鲁肽、洛塞那肽和度拉糖肽[52-56],均需皮下注射。
对于合并糖尿病肾病的T2DM患者,当eGFR≥30ml/(min·1.73m2),尿ACR>30mg/g(尤其是>300mg/g)时,对心血管事件发生风险增加的患者,使用GLP-1RA可延缓肾脏病的进展和/或降低心血管事件发生风险[57]。
最新公布的REWIND研究结果显示,与安慰剂组相比,度拉糖肽组患者微血管复合终点发生风险下降13%,亚组分析肾脏复合终点(新发大量蛋白尿、eGFR持续降低≥30%、慢性肾脏替代治疗)发生风险下降15%,其中新发大量蛋白尿发生风险降低23%[58]。
ELIXA研究证实利司那肽可减少合并大量白蛋白尿T2DM患者的蛋白尿,并使新发蛋白尿的风险降低19%(P=0.040)[59]。
LEADER研究显示利拉鲁肽可使肾脏终点事件发生风险下降22%,对蛋白尿改善明显,尤其对于eGFR30~59ml/(min·1.73m2)的患者肾脏获益明显[60]。
SUSTAIN-6研究提示司美格鲁肽使肾脏复合终点事件发生风险下降36%[61]。
(7)DPP-4抑制剂:
DPP-4抑制剂主要通过抑制DPP-4的活性,提高体内活性胰高血糖素样肽1(glucagon-likepeptide-1,GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽浓度,发挥葡萄糖依赖的促胰岛素分泌和抑制胰高血糖素作用。
该类药物可使HbA1c下降0.4%~0.9%。
常见不良反应有咽炎、头痛、上呼吸道感染等,但其低血糖的发生率较磺酰脲类药物低。
目前经NMPA批准上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀和维格列汀,均为口服制剂。
临床研究显示,西格列汀可以减少糖尿病患者尿白蛋白的排泄[62];沙格列汀可以降低尿微量白蛋白[63];阿格列汀可降低尿ACR[64]。
深入研究发现,无论葡萄糖浓度如何,DPP-4抑制剂均可以改善肾脏炎性标志物和减少蛋白尿的排泄[65,66]。
DPP-4抑制剂可通过GLP-1依赖和非依赖两种途径发挥肾脏保护作用,减轻肾损伤[66,67]。
临床研究发现DPP-4抑制剂可以改善T2DM患者慢性足部溃疡的创面愈合,减少瘢痕形成[68,69],还可增加GLP-1水平以促进血管再生和伤口愈合[70]。
此外,与磺酰脲类药物相比,维格列汀治疗组患者视网膜病变发生率低[71]。
(8)SGLT-2抑制剂:
SGLT-2主要分布在肾小管上皮细胞管腔侧,负责肾小管中90%的葡萄糖重吸收。
SGLT-2抑制剂抑制了葡萄糖的重吸收,降低肾糖阈,促进尿葡萄糖排泄,从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的目的[72,73],这类药物可使HbA1c降低0.5%~1.0%。
SGLT-2抑制剂的常见不良反应为泌尿生殖道感染、糖尿病酮症酸中毒等。
近年来,SGLT-2抑制剂进行了肾脏结局研究和/或心血管结局研究以验证其肾脏及心血管安全性和临床获益。
CREDENCE研究结果显示,对T2DM合并具有蛋白尿的CKD[eGFR30~90ml/(min·1.73m2)]患者,卡格列净使肾脏主要终点事件发生风险降低30%(P=0.00001),有效降低尿白蛋白达32%[74]。
此外,在EMPA-REGOUTCOMES[43,75]、CANVASProgram[44]、DECLARE-TIMI58[76]等CVOT研究中,即便在给予完善的标准治疗(包括但不限于肾素-血管紧张素系统抑制剂)的基础上,SGLT-2抑制剂仍对T2DM患者具有极其显著的肾脏保护作用。
(9)胰岛素及其类似物:
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。
根据来源和结构的不同,胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。
根据作用特点的差异,胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。
胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似,但胰岛素类似物在低血糖发生风险方面优于人胰岛素。
当肾功能下降,口服降糖药使用受限,并且血糖控制不佳时,建议尽早开始胰岛素治疗。
基础胰岛素起始剂量为0.1~0.3U/(kg·d),超重/肥胖患者可从0.3U/(kg·d)起始。
BeyondⅦ研究首次在超重/肥胖(体质指数≥25kg/m2)的T2DM患者中证实,与标准剂量相比,甘精胰岛素直接足量(0.3U/kg)起始方案不会增加低血糖发生风险,而且可缩短血糖达标时间、减少剂量调整次数,有利于血糖尽早达标[77]。
有研究显示,及时开始胰岛素治疗可以延缓糖尿病患者DR的进展[78]。
ORIGIN研究亦显示,甘精胰岛素可延缓糖尿病患者糖尿病肾病和微量白蛋白尿的进展[79]。
基层医疗卫生机构在使用胰岛素时可优先考虑使用方便、低血糖风险小的胰岛素产品,如甘精胰岛素和德谷胰岛素等。
4.1.3 血压控制 高血压与糖尿病常相伴而行,糖尿病患者高血压的患病率(40%~80%)为非糖尿病人群的2倍。
多项研究表明,降压治疗可有效降低糖尿病患者心血管事件、心力衰竭和微血管病变的发生风险[80,81]。
(1)血压监测:
T2DM患者每次随访时均应测量血压,强调家庭自测血压和24h动态血压监测的重要性,通过监测排除白大衣高血压、发现隐蔽性高血压、单纯夜间高血压,评估治疗效果,指导降压方案的调整,提高患者治疗依从性。
(2)降压目标值:
糖尿病合并高血压的患者血压控制目标值尚存争议。
一般糖尿病合并高血压者降压目标应<130/80mmHg;老年或伴严重冠心病的糖尿病患者,血压控制目标为<140/90mmHg[24]。
(3)启动降压药物治疗的时机:
当收缩压在130~139mmHg或舒张压在80~89mmHg水平时,推荐非药物治疗至少3个月以上,如果血压仍不能达标,应开始药物治疗;伴微量白蛋白尿的患者应立即开始药物治疗。
收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的患者,应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。
(4)降压治疗:
包括生活方式干预和药物治疗。
戒烟、限酒(每日酒精摄入量男性不应超过25g,女性不应超过15g)、减重(体质指数<24kg/m2;腰围:
男性<90cm,女性<85cm)、限盐(氯化钠≤6g/d)、优化饮食结构、多吃蔬菜、减少脂类食物摄入、加强体力活动(每周4~7次,每次持续30~60min)、缓解心理压力。
血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensinⅡreceptorblocker,ARB)、钙通道阻滞剂(calciumchannelblocker,CCB)、利尿剂和β受体阻滞剂均可作为初始和维持用药(药物使用说明见附录4)。
ONTARGET、IDNT、IRMA-2、RENNAL、Lozano和DETAIL研究均证实ACEI/ARB可降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿和微量白蛋白尿水平,因此,糖尿病合并高血压,尤其是合并肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿时首选ACEI或ARB,并推荐使用最大耐受剂量。
降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及代谢的影响等因素,对于特殊情况应选择针对性的个体化药物治疗。
降压治疗的获益主要与血压控制本身相关,对诊室收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg、高于目标血压20/10mmHg和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾病的高危人群应初始2种降压药物联合治疗,包括自由联合或单片固定复方制剂,联合用药推荐以ACEI或ARB联合噻嗪类利尿剂或C
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 最新 基层 糖尿病 微血管 病变 防治 专家 共识