国家农产品质量安全监督抽查抽样单.doc
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国家农产品质量安全监督抽查抽样单.doc
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附件1
国家农产品质量安全监督抽查抽样单
抽样单编号:
№.
被抽查
单位信息
单位地址
省(区) 市(州) 县(区) 乡(镇) 村(组)
单位名称
联系人
电话
样品
信息
抽样地点
省(区) 市(州) 县(区) 乡(镇) 村(组)
样品名称
样品来源
抽样
数量
抽样基数
生产日期
□自产;
□其他:
(填写详细单位)
□自产;
□其他:
□自产;
□其他:
□自产;
□其他:
□自产;
□其他:
抽样单位
信息
单位名称
单位地址
市(州) 县(区) 街道 号
联系人
电话
备 注
被抽查单位对样品、抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议。
被被抽查单位签名(盖章):
年 月 日
抽样人(签名):
抽抽样单位(公章):
年 月 日
此单一式四份。
第一联交检验机构,第二联抽样单位留存,第三联交被抽查单位,第四联交任务下达部门。
附件2
国家农产品质量安全监督抽查封签
样
品
封
签
样品名称:
样品编号:
被抽查单位(公章):
被抽查单位经手人:
抽样单位(公章):
抽样单位经手人:
抽样日期:
抽样单编号:
附件3
国家农产品质量安全监督抽查样品移交确认单
抽样单位名称:
收样时间
年 月 日 时
样品件数
(含备用样品)
样品抽样单编号
文书检查记录
抽样单信息:
□与样品相符 □与样品不符
样品检查记录
封 条:
□完好 □有破损
样品数量:
□满足要求 □不满足
样品状态:
□正常 □异常
样品移交
确认结果
□接收 □拒收
拒收理由:
抽样单位样品移交人签字:
检测机构样品确认人签字(盖章):
此单一式两联,由检测机构、抽样单位分别留存。
附件4
国家农产品质量安全监督抽查拒检确认书
被抽查单位
单位名称
单位地址
产品名称
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
抽样
单位
单位名称
联系人
联系电话
事实认定(拒检过程描述):
抽样单位(公章)
抽样人员签字:
年 月 日
见证人员签字:
年 月 日
备注:
此单一式三份。
第一联交任务下达部门,第二联抽样单位留存,第三联交被抽查单位。
附件5
国家农产品质量安全监督抽查不合格结果通知单(编号)
(被抽查单位名称):
按照农业部《2016年国家农产品质量安全监督抽查任务通知书》要求,我单位于 年 月 日对你单位生产的(农产品名称)进行了国家农产品质量安全监督抽查,检验结果为不合格,不合格产品检验报告附后。
收到此通知单后,请填写回执并寄回。
如对检验结果有异议,请于收到通知单之日起5日内向省级农业行政主管部门提出书面复检申请,并提交相关说明材料;逾期未提出的,视为承认检测结果。
联系人:
电话、传真:
地址、邮编:
(农业行政主管部门公章)
年 月 日
…………………………………………………………………………………………
检验结果确认回执(编号)
)我单位对检验结果无异议;
)我单位将在规定时间内提出书面异议。
(受检单位公章)
附件6
国家农产品质量安全监督抽查结果汇总表
填报单位(公章):
序号
被抽查单位名称
抽查城市
产品名称
产品编号
检测结果mg/kg,µg/kg
结论
(合格或不合格)
备注
检测项目1
检测项目2
检测项目3
检测项目4
……
附件7
国家农产品质量安全监督抽查不合格农产品核查处置情况表
抽样编号:
样品名称:
填报单位(公章):
收到检验报告日期
启动核查处置日期
负责核查处置部门
处置状态(未启动/已部署/已采取处置措施/处置完毕)
处置完毕日期(未处置完毕可暂不填)
产品控制情况
1.暂停生产、销售和使用不合格或问题农产品、农业投入品:
_____;(填是或否)
封存不合格或问题产品:
;(填是或否)
召回不合格或问题产品:
_____。
(填是或否)
2.生产 公斤,货值 元;已销售 公斤,货值 元。
3.封存 公斤,货值 元;召回 公斤,货值 元。
排查整改复查
1.排查原因:
;(填是或否)
问题原因:
2.责令整改:
_____;(填是或否)整改时间:
(开始)至 (结束),
整改措施:
3.复查:
;(填是或否),复查结果 ;(填合格或不合格)
如复查不合格又采取了哪些处置措施:
行政处罚情况
1.立案:
;(填是或否);作出行政处罚:
;(填是或否);结案:
;(填是或否)。
移送司法机关:
;(填是或否,并注明具体机关名称);
移送其他行政机关:
;(填是或否,并注明具体机关名称);
2.立案日期:
。
3.处罚决定书编号:
,下达日期:
。
警告:
;(填是或否);
没收非法所得:
元;
没收违法生产经营产品:
;(填是或否);共计 公斤;货值 元;
没收用于违法生产经营的工具、设备、原料等物品:
;(填是或否); (填具体没收物品);罚款:
元;
责令停产停业:
;(填是或否);(注意不是责令改正,是责令停产停业)
吊销许可证:
;(填是或否); (填具体吊销许可证名称);吊销:
;(填是或否); (填具体吊销证照名称)。
4.结案日期:
。
其他核查处置措施
备注
8
.
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 国家 农产品 质量 安全 监督 抽查 抽样