冠心病患者随访记录表.docx

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冠心病患者随访记录表

随访日期

年月日

年月日

年月日

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

1门诊2家庭3电话□

症

状

1无症状

2心慌

3胸口闷痛

4心绞痛

5呼吸困难

6心悸胸闷

7喘憋

8不能平卧

9下肢水肿

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体

征

血压（mmHg

体重（kg）

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体质指数

心率

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其他

生活方式指导

日吸烟量（支）

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Z

日饮酒量（两）

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运动

次/周分钟/次

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次/周分钟/次

次/周分钟/次

摄盐情况

（克/天）

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心理调整

1良好2一般3差□

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遵医行为

1良好2一般3差□

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下次随访日期

随访医生签名

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年月日

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随访方式

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症

状

1无症状

2心慌

3胸口闷痛

4心绞痛

5呼吸困难

6心悸胸闷

7喘憋

8不能平卧

9下肢水肿

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征

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体质指数

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其他

生活方式指导

日吸烟量（支）

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运动

次/周分钟/次

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摄盐情况

（克/天）

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心理调整

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遵医行为

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症

状

1无症状

2心慌

3胸口闷痛

4心绞痛

5呼吸困难

6心悸胸闷

7喘憋

8不能平卧

9下肢水肿

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体

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体重（kg）

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生活方式指导

日吸烟量（支）

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运动

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摄盐情况

（克/天）

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心理调整

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遵医行为

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症

状

1无症状

2心慌

3胸口闷痛

4心绞痛

5呼吸困难

6心悸胸闷

7喘憋

8不能平卧

9下肢水肿

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体重（kg）

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日吸烟量（支）

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运动

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摄盐情况

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心理调整

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症

状

1无症状

2心慌

3胸口闷痛

4心绞痛

5呼吸困难

6心悸胸闷

7喘憋

8不能平卧

9下肢水肿

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体重（kg）

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生活方式指导

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运动

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摄盐情况

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症

状

1无症状

2心慌

3胸口闷痛

4心绞痛

5呼吸困难

6心悸胸闷

7喘憋

8不能平卧

9下肢水肿

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生活方式指导

日吸烟量（支）

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运动

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症

状

1无症状

2心慌

3胸口闷痛

4心绞痛

5呼吸困难

6心悸胸闷

7喘憋

8不能平卧

9下肢水肿

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血压（mmHg

体重（kg）

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生活方式指导

日吸烟量（支）

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症

状

1无症状

2心慌

3胸口闷痛

4心绞痛

5呼吸困难

6心悸胸闷

7喘憋

8不能平卧

9下肢水肿

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体重（kg）

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生活方式指导

日吸烟量（支）

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运动

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摄盐情况

（克/天）

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心理调整

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症

状

1无症状

2心慌

3胸口闷痛

4心绞痛

5呼吸困难

6心悸胸闷

7喘憋

8不能平卧

9下肢水肿

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征

血压（mmHg

体重（kg）

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生活方式指导

日吸烟量（支）

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运动

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摄盐情况

（克/天）

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心理调整

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遵医行为

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