第Ⅴ章DSA的临床应用1.docx
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第Ⅴ章DSA的临床应用1
第Ⅴ章DSA的临床应用
(1)
1.造影中几种常用技术
1.1放大技术
DSA放大摄影中,影像可通过几何放大和电子放大两种方法。
几何放大是通过球管、人体、影像增强器三者之间相对距离的不同组合进行,根据几何学原理,锥体中正截面的面积之比,等于各截面到锥体顶距离的平方比,如果球管与影像增在的距离不变,人体离球管愈近影像放大率愈大,反之亦然;人体保持不动,球管离影像增强器距离愈短,影像愈放大。
电子放大是通过改变影像增强器输入野的大小来改变影像的大小。
例如分别选用输入野33cm、23cm、17cm,其影像的放大倍数逐渐增加。
输入野大小的改变是通过加在影像增强管上不同的电压来实现的,改变电压就是改变了电子透镜的聚焦点,焦点改变了,输入屏可观察的有效面积也改变,相应地输出屏的影像之改变。
由于该影像放大是通过改变电压实现的,故称电子放大。
此外,还有采集放大和回放放大,它们是2倍的放大倍数采像成将已采集的图像的2倍系数的放大。
1.2定位技术
定位技术是在DSA采集前先将造影部位确定一个初始位置,以免采集曝光时再慌乱地移动球管或导管床来回寻找血管部位影,而得不到理想的图像。
这点在冠状动脉和腹部血管DSA检查中尤为重要,冠状动脉造影时需要放大,肠系膜上动脉或肠系膜下动脉造影时血管行程长。
1.3缩光技术
缩光技术就是使用准直器将曝光野中空旷区,或组织密度很低的区域遮盖,以求照射区域内密度趋于一致,从而提高图像的质量。
1.4屏气技术
影响DSA成像质量的一个重要因素是运动性伪影的产生,DSA采像过程中病人的轻微移动和呼吸运动都会使用图像模糊不清。
所以对胸部和腹部的DSA成像必须屏气采集,胸部采用深吸气后屏气采集,腹部采用深呼气后屏气采集,这样能够充分暴露采集区域。
1.5DSA的采集持续时间
采集持续时间依照造影的部位和病变的要求而不同。
对于心腔造影,基本原则是对比剂不论从右心系统注入,还是从左心系统注入或者有左右短路存在的情况下,采集时间都要将左心室对比剂充盈满意为止。
对于冠状动脉造影,采集时间应到静脉像为止,观察侧支循环采集时应足够长,直至侧支循环充盈为止。
对于肝癌病人的腹腔动脉造影时,采集时间应延长到门静脉显示满意为止。
对消化道出血而行肠系膜上、下动脉造时,采集时间应到毛细血管期或静脉期,以便观察动脉、静脉畸形或细小血管的病变。
2.摄影方向用语
2.1摄影方向用语
影像增强器转至病人右前方的摄影方向为右前斜位(RAO),影像增强器转至病人左前方的摄影方向为左前斜位(LAO)。
影像增强器转至病人头部的摄影方向称为足头位(CRANIAL),影像增强器转至病人足的位置的摄影方向称为头足位(CAUDAL)。
将摄影装置向水平面和矢状面两个方向倾斜,即所谓的复合位摄影,例如LAO40°和CR45°的复合位摄影,用LAO40°+CR45°来表示。
2.2心脏DSA常用的轴位摄影方法
2.2.1肝锁位
取约45°半坐位或影像增强器转至头部45°,再LAO45°倾斜,患者的体轴在检查床上(水平)顺时针旋转15°~20°,X线从正面和侧面两个方向摄影的摄影方法。
这种体位正位像上两个心房和两个心室互不重叠(即四腔心),房间隔中部和室间隔后部几乎可以呈切线位摄影,侧位像室间隔圆锥部可以呈切线位影,对于诊断各种先天性心脏病和二尖瓣疾病很有帮助。
2.2.2长轴斜位
取LAO70°~75°,CRANIAL25°~30°的复合位角度摄影,这种体位可以切线位观察室间隔前部,有助于观察左室流出道,主动脉瓣及二尖瓣的关系。
2.2.3半坐位
X线以CRANIAL30°~45°摄影,这种体位有利于观察肺总动脉及分支部位,有助于肺动脉狭窄的诊断。
2.2.4主动脉瓣瓣口位
X线以LAO75°~80°和CAUDAL40°的复合位角度摄影。
这种方向摄影主动脉瓣的三个瓣互不重叠。
2.2.5二尖瓣瓣口位
X线以LAO60°和CAUDAL20°的复合位角度摄影,这种方向摄影可以以正面观察二尖瓣环,且二尖瓣的前尖、后尖互不重叠,有助于对开放程度,黏连程度及瓣环收缩动态的观察。
2.2.6肺动脉瓣瓣口位
X线以CAUDAL35°摄影,这种摄影从正面观察肺动脉瓣,有助于肺动脉瓣瓣尖数有无异常及运动情况的观察。
3.DSA的术前准备与手术操作
3.1术前准备
3.1.1病人准备
·做碘过敏及麻醉药过敏试验;
·检查心、肝、肾功能,出凝血时间及血常规;
·穿刺部位备皮;
·术前4小时禁饮食,给予镇定剂及排空大小便;
·向病人解释,消除顾虑及紧张,争取术中配合;
·备好临床检查资料和有关影像学资料。
3.1.2器械准备
事先检查X线机、导管床、DSA设备及高压注射器,以免术中设备失灵。
准备好相应型号的穿刺针、导丝及相关形状的导管、消毒手术包。
必要的抢救设备,如氧气、除颤器、气和切开包、气管插管器械等。
3.1.3药品准备
备好相应浓度的对比剂,准备栓塞剂、抗凝剂、化疗药、各种急救药物,建立静脉通道等。
3.2手术操作
DSA的手术操作一般采用Seldinger氏技术穿刺插管。
常选用股动脉和股静脉作为穿刺部位,有时也取肱动脉或腋动脉作为穿刺点,或肘部静脉及颈静脉穿刺。
不同部位的DSA应选用不同形状和型号的导管,使之与靶血管形态和走行相适应。
插管操作中先作较大血管的DSA,明确血管走行后再行选择性或超选择性或超选择性插管穿刺并造影。
操作过程中导管导丝应相互配合,对难插和的血管采取步步为营,或导管端变换不同的方位,或用不同方法旋转导管。
同时动作轻柔,避免导管导丝先端对血管内膜的损伤。
在插管中可选用DSA的血管路标图方式,或最后图像冻结方式,或选用相关的血管像作参考,以便指导插管,缩短手术操作时间。
在进行栓塞治疗时,应明确血管的走行,力戒误栓。
造影完毕拔出导管后动脉至少压迫15分钟,直至穿刺点无血冒出,再加压包扎,平卧24小时。
4.DSA的适应证、禁忌证与并发症
4.1适应证
·血管及冠脉病变:
血管局限性或弥漫性血管狭窄,或狭窄与扩张相间;血管闭塞和阻塞;血管瘤;动静脉畸形和动静脉瘘;血管先天性变异畸形和缺如;血管内血栓形成和静脉瓣膜功能不全;人造血管或冠脉搭桥血管的再病变等。
·出血性病变:
消化道急慢性出血;支气管大咯血;外伤性血管损伤;自发性动脉瘤破裂;或动静脉畸形血管破裂;医源性血管损伤(如手术、穿刺)等。
·血管的介入治疗:
血管成形术;血管内支撑架安置术;经颈内静脉门体静脉分流术;血管内溶栓术;出血动脉及肿瘤供养动脉的栓塞术等。
·鉴别诊断:
良恶性肿瘤的鉴别;炎性与肿瘤性病变的鉴别;血管瘤与囊性病变及肿瘤性病变的鉴别等。
·术后随访:
冠状动脉搭桥术后复查;颅内血管性病变术后复查;血管成形术后复查;血管内支撑架安置术后复查;人造血管术后复查等。
·各种先天性心脏病。
4.2禁忌证
·碘和麻醉剂过敏;
·严重的心肝肾疾患;
·严重的血管硬化或穿刺血管严重阻塞病变;
·急性炎症、高热;
·严重的出血倾向和凝血功能障碍;
·穿刺部位感染。
4.3并发症
4.3.1穿刺插管所致并发症
暂时性动脉痉挛,为多次穿刺插管刺激所致;局部血肿,常为术中穿刺器械过粗及术后压迫止血不够;假性动脉瘤和动静脉瘘,常为操作过粗使动脉壁受损,和穿刺同时穿过动静脉所致;导管在动脉内折断,多为导管使用过久或过期或质量不好,在多次强扭转后发生折断;动脉切割和夹层动脉瘤,为插管动脉粗暴损伤动脉内膜,或导管端顶住血管壁,在高压注射对比剂时出现内膜切割;动脉粥样硬化斑块脱落,可为高压注射器的冲刷,或导管导丝在动脉粥硬化处来回进出;血管破裂,可为高压注射器在导管端顶住血管壁时,流率过大,或导管导丝遇阻力时强行前进;血栓形成和动脉栓塞,可为损伤的动脉壁和导管导丝血小板沉积
后,逐渐形成血栓,也可为肝素盐水中肝素浓度不够;气栓,为高压注射器或注射器内空气未排干净时发生;严重心律失常,可为导管导丝的刺激或加之病人过度紧张等时发生。
了解导致并发症的原因,并采取相应措施即可达到防治的目的。
并发症处理基本对因治疗。
如动脉痉挛可注入利多卡因或交感神经阻滞剂;局部血肿一般不作处理,必要时作局部热数、静注肝素或切除;假性动脉瘤可手术切除;动脉内异物或栓子可作手术取出等。
4.3.2对比剂所致并发症
对比剂的并发症有休克、惊厥、喉头水肿、急性肺水肿、急性肾衰、横断性脊髓炎、癫痫和脑水肿等。
对比剂过敏所致的并发症难以预防,对过敏体质者造影应小心,控制对比剂的浓度和用量。
对比剂所致的并发症,应按临床表现作对症处理。
5.头颈部DSA
5.1头颈部血管解剖
5.1.1动脉系统
头颈部的动脉由左、右颈总动脉和左、右椎动脉构成。
·颈总动脉及其分支
右颈总动脉发自于右头臂动脉(或无名动脉);左颈总动脉常发自主动脉弓。
左、右颈总动脉约在两侧甲状软骨水平(C4水平)处分为颈内动脉和颈外动脉:
颈内动脉是大脑半球供血的主要渠道,它自颈总动脉分叉后上行至岩骨的颈动脉外口,依此为界将颈内动脉分为颅外段和颅内段。
颅外段无分支且呈垂直走行;颅内段自下而上依次分为岩骨段、海绵窦段、虹吸弯段和终末段等,于终末段分成了大脑前动脉和大脑中动脉。
大脑前动脉分叉后,向前内斜过视交叉至大脑纵裂,向后上绕胼胝体与大脑后动脉分支吻合。
沿途分支有中央支、前交通动脉、眶动脉、额极动脉、额前和额中动脉各2~3支、旁中央动脉和楔前动脉各2~3支以及胼胝体动脉等。
大脑中动脉是颈内动脉的终末分支,分支前段称水平段,分支后段称为侧裂段,分别自前向后分出上行支有额眶动脉、中央前沟动脉、中央沟动脉、中央后沟动脉、角回动脉和顶后动脉、下行支是颞极动脉、颞前动脉、颞中动脉和颞后动脉。
颈外动脉在第四颈椎处分叉于颈总动脉,主要分支自下而上分别为甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉、颞浅动脉和颌内动脉。
分别为甲状腺、头面部、硬脑膜和上颈部供血。
·椎动脉系统
椎动脉是小脑供血的主要血管,它是锁骨下动脉的第一分支。
常分为两段:
自第六颈椎横突孔上行至枕骨大孔间为颅外段,沿途发出多支脊髓动脉;从枕大孔的椎动脉孔入颅后改称为颅内段,先由延髓外侧转向腹侧走行。
两侧椎动脉在桥脑下缘汇合成基底动脉,沿脑干腹侧的中线上行终于脚间池,随即分为两大终末支,即左、右大脑后动脉。
颅内段椎动脉的主要分支自下而上为:
脊髓前、后动脉和小脑后下动脉;基底动脉的主要分支为小脑前下动脉、小脑后动脉和大脑后动脉。
5.1.2静脉系统
头颈部的静脉主要由颅内静脉、颅外静脉组成。
·颅内静脉:
由大脑深、浅两组静脉和后颅凹静脉系组成。
硬膜静脉窦是将颅内诸支静脉引入到颈内静脉的通道,由两层硬脑膜覆以血管内皮细胞构成,管腔内没有瓣膜。
主要有上矢状窦、下矢状窦、直窦、窦汇、横窦、乙状窦、海绵窦、岩窦和蝶顶窦等。
·颅外静脉:
主要由面总静脉、枕静脉和耳后静脉等组成。
5.2造影技术
5.2.1手术操作
·颈动脉
包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉。
应用Seldinger技术行股动脉穿刺,将导管送入颈动脉(颈总动脉或颈内动脉,按需要而定)或椎动脉,其顶端一般插至第4-5颈椎平面,然后在导管内注入少量对比剂,经证实后即可造影。
插管时将所选导管插至升主动脉弓,然后转动导管180˚使导管的尖端缓慢地向后拉,使导管尖端抵达无名动脉开口处然后旋转导管使导管尖端指向左(内侧),继续推进使其进入右颈总动脉。
左颈总动脉自主动脉弓发出与远端呈锐角,导管直接插入无名动脉入口,旋转导管使其尖端向上,然后缓慢向后拉导管,导管进到左总动脉开口处慢慢转动,并利用回抽和推动等操作技巧,应用反时针方向能有效地进入左颈总动脉。
颈外动脉常用超选择性插管。
·椎动脉
导管较易进入。
任何一侧椎动脉插管造影均可获得全部椎-基底动脉血管像。
左椎动脉的开口部和左锁骨下动脉的上行段平行,一般应用左椎动脉插管。
将导管推进至主动脉弓部,使导管尖端指向外上方,直指左锁骨下动脉,略向上推进,并旋转导管180˚,使其尖端指向内上方进入左椎动脉,继续行进至第4~5颈椎水平,经少量对比剂推注证实椎动脉便可造影。
右椎动脉因插管困难而较少应用。
当左侧椎动脉狭窄、闭塞时则行右椎动脉插管造影。
导管尖端进入无名动脉后,转动导管使其尖端指向外上方,继续向前插进5~6cm即进入右锁骨下动脉,再旋转导管使其尖端向上,略向后拉导管,使导管尖端进入椎动脉开口部,缓慢推进导管2~3cm即可。
5.2.2造影参数选择
选用浓度为50%~60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。
主动脉弓造影时对比剂用量,总量20~25ml,流率12~18ml/s,压限450~600PSI;颈内动脉造影时对比剂用量8~10ml,流率7-8ml/s,压限250-300PSI;椎动脉造影时对比剂用量6~8ml,流率3~4ml/s,压限200-300PSI;颈外动脉总量10~12ml,流率5~6ml/s,压限250~300PSI;超选颈外动脉分支对比剂总量6~8ml,流率2~3ml/s。
5.2.3造影体位
颈内动脉造影常规体位只摄取头颅正侧位,必要时加左右斜位。
正位时,透视下观察要使双岩骨对称位于眼眶内下2/3。
侧位为水平侧位,两外耳孔重合。
加照15º~30º斜位可显示动脉的根部。
左前斜位60˚~65˚斜位可使主动脉弓、颈动脉及椎动脉显示清晰。
70˚左右斜位可使颈内与颈外动脉起始部分离,30˚斜位可较好显示颈内动脉虹吸部。
椎动脉造影的常规体位是标准侧位和汤氏位。
颈外动脉造影取正侧位,必要时加左右斜位。
6.胸部DSA
6.1胸部血管解剖
·主动脉:
主动脉起自主动脉口,向右上升为升主动脉,继续移行为主动脉弓,至胸4椎体水平移行为降主动脉,穿过膈肌裂孔后即为腹主动脉。
·肺动脉:
肺动脉属于肺的功能性血管。
主肺动脉自右心室起始后,在主动脉弓下方气管分叉前分为左、右肺动脉。
右肺动脉分为右肺动脉上、下两干,下干再分成右中叶肺动脉和右下叶肺动脉;左肺动脉分为左上叶肺动脉和左下叶肺动脉。
肺动脉的各级分支与相应的支气管伴行,管径也逐渐变细。
·肺静脉:
左右各两支,分别称为左肺上静脉和左肺下静脉、右肺上静脉和右肺下静脉,均起自肺门且分别注入左心房。
·支气管动脉:
支气管动脉属于肺的营养性血管。
多数直接或间接从胸主动脉发出,部分发源于肋间动脉、锁骨下动脉或腹主动脉等,数目1~4支不等。
·肋间动脉:
肋间动脉为主动脉的节段性对称的分支,共有9对,分布于第3~11肋间隙。
·上腔静脉:
由头颈部左、右头臂静脉和奇静脉在胸锁关节平面的后方汇合而成,静脉全长约7cm。
在第1、2肋间隙后垂直下降,至第3肋软骨平面注入右心房。
·胸廓内动脉:
胸廓内动脉也叫内乳动脉。
起于锁骨下动脉第一段下缘,达第6肋间隙水平分为膈肌动脉和腹壁上动脉两终支。
6.2造影技术
6.2.1手术操作
·肺动脉造影 经股静脉穿刺插管,导管于导丝经髂外静脉-髂总静脉-下腔静脉-右心房至右心室。
导管端可置于肺动脉主干或左右肺动脉分支,或右室流出道。
·支气管动脉造影 在常规局部消毒后,应用Seldinger技术行股动脉穿刺插管,将导管插到第5-6胸椎水平,缓慢地上下移动寻找开口。
当有嵌顿或挂钩感时,可能已插入支气管动脉,即用手推碘对比剂0.5~1.0ml,在透视下确定支气管动脉显示,并没有与脊髓动脉共干后开始注射对比剂造影。
·肋间动脉和胸廓动脉造影 肋间动脉造影方法与支气管动脉造影大致相同。
胸廓动脉一般应用Seldinger技术行股动脉穿刺,选用4~5F的相应导管,导管头进入锁骨下动脉后,管头向后滑入胸廓动脉内,借助导丝可行超选。
·上腔静脉造影 可应用穿刺法,穿刺头臂静脉或贵要或肘正中静脉。
6.2.2造影参数选择
对比剂浓度为50%~60%离子型对比剂或相应浓度的非离子型对比剂。
肺动脉主干造影时,对比剂总量为15~20ml,流率10~12ml/s,压限300~450PSI;一侧肺动脉造影对比剂用量10~20ml,流率6~8ml/s;支气管动脉造影对比剂用量4~6ml,流率1~2ml/s,压限150PSI,或手推对比剂;锁骨下动脉及腋动脉对比剂总量8~10ml,流率3~4ml/s,压限150PSI;胸廓内动脉及肋间动脉对比剂总量3~4ml,流率1~2ml/s,压限150PSI或手推对比剂;上腔静脉造影,对比剂用量15~20ml,流率3~4ml/s。
6.2.3造影体位
·肺动脉造影常规取正位成像,必要时加摄斜位或侧位。
·支气管动脉造影常规取正位成像,必要时加摄斜位或侧位。
·肋间动脉和胸廓动脉造影常规取正位成像,必要时加摄斜位或侧位。
·上腔静脉造影常规取正位成像,必要时加摄斜位或侧位。
7.心脏与冠状动脉DSA
7.1正常心脏及冠状动脉解剖
7.1.1正常心脏外形及特点
心脏位于胸腔两肺间的纵隔内,呈现一个底朝右后、尖向左下的倒置圆锥体,长轴约与正中矢状面成45°向左下倾斜。
心底大部分由左心房构成,偏右的小部分为右心房。
心脏的前面,右侧大部由右房和右室构成,左侧的小部分由左心耳和左心室构成。
心尖部主要由左心室构成。
心脏膈面偏左的大部分为左心室,偏右侧的小部分为右心室。
在心脏表面的房室及左右心室交界处有一条浅沟,其内有冠状动、静脉走行。
7.1.2正常心腔结构
心脏内部被房间隔和室间隔以及二尖瓣和三尖瓣为左、右心房和左、右心室四个心腔。
右心房可分为前部的固有心房和后部的腔静脉窦。
上、下腔静脉开口于腔静脉窦,下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦开口。
固有心房的前上部呈三角状突出,称为右心耳。
右心房的后内侧壁由房间隔组成,其下部有一线样凹陷称为卵圆窝,是胎儿期卵圆孔闭合后的遗痕,此处壁最薄。
右心房前下方为右房室口,由此通向右心室。
右室腔以室上嵴为界分为流入道与流出道两部分,室上嵴是位于三尖瓣口与肺动脉瓣口之间的弓状肌性隆起。
流入道内壁由交错排列的肉柱即肌小梁构成,其入口即右房室口,周径平均为1.1cm左右。
在其纤维瓣环上附着三片瓣膜,分别称作前瓣、后瓣和隔瓣。
流出道是右室腔向左上延伸部分,壁光滑,腔逐渐变窄形似倒置的漏斗,故也称漏斗部或肺动脉圆锥。
出口为肺动脉口,通向肺动脉干,纤维瓣环上有三个半月瓣,即肺动脉瓣。
左心房是心脏最靠后的部分。
左房腔后壁较为光滑,两侧有左、右肺静脉开口,向左前突出的部分为左心耳,前下部为左房室口,通向左心室。
左心室位于右心室的左后下方,近似圆锥形。
左室腔以二尖瓣为界分为流入道和流出道两部分。
流入道入口即左房室口,其周径平均为1.0cm左右,在瓣口的纤维环上附着有二尖瓣。
流出道是左室腔的前内侧部分,内壁光滑,顶端为主动脉开口,口周的纤维环上附着有三个半月形主动脉瓣。
瓣膜与主动脉壁之间的腔隙称为主动脉窦,分为左窦、右窦和后窦。
房间隔与室间隔均与正中矢状面向左成45°倾斜。
室间隔下部较厚,上缘中部有一小卵圆形薄膜区,称为膜部室间隔。
7.1.3冠状动脉与冠状静脉
·左冠状动脉及其分支
发自于主动脉的左窦,主干长约0.5~3.0cm,主要分支有前降支和回旋支。
前降支为冠状动脉主干的直接延续,于前室间沟内走行,其末端可绕过心尖至后室间沟。
分支有前室间隔支(6~10支垂柳样排列)和左室前支(称作对角支或斜角支,可有2~6支不等);回旋支从左主干发出后,多与前降支成直角(约40°~150°不等)沿左房室沟向后绕行,分为左房支和左室支。
左房支多为1~3支,行向左房;左室支行向心尖,分支不定,其中以外侧钝缘处的粗大分支较为恒定,称为钝缘支或左缘支。
该支之前发出的心室分支称作左室前支,后发出的称心室后支,它们共同供应左心室的外侧壁。
·右冠状动脉及其分支
起于主动脉右窦,主干在肺动脉起始部和右心耳之间进入右房室沟,向右下绕心脏锐缘至心脏膈面,然后经房室沟与后室间沟交叉点,直达右心室后下缘,为右心室和心脏膈面心肌供血。
主要分支有右圆锥支、右房支、右室前支、锐缘支、右室后支、左室后支、后降支等。
·冠状静脉
多伴行相邻的冠状动脉,如心大静脉也称左冠状静脉;心中静脉亦称右冠状静脉。
常由心大、心中和心小静脉汇入冠状静脉窦,最后注入右心房。
7.2心大血管造影技术
心大血管造影(cardio-angiography)是临床诊断心血管疾病金标准之一。
造影方法分为选择性和非选择性两种。
将对比剂经周围静脉注入,借助血流动力学依次使心腔和大血管显影的方法,称为非选择性心血管造影;将导管先端置于心腔或大血管腔的指定部位进行造影的方法,称为选择性心血管造影。
前者因各心腔和大血管显影后互相重叠,对比剂沿途不断稀释,影像欠清晰,临床几乎不再应用。
后者因对比剂行程短、显影局部浓度高、影像清晰,则被临床广泛使用。
7.2.1手术操作
选择性右心房、右心室及肺动脉造影,是经股静脉穿刺插入5-7F右心造影
导管,按造影目的分别将导管置于右房中、右室流出道、肺动脉主干或左右分支等处进行造影。
左心房造影可在右室或肺动脉内注射对比剂,经肺循环使左房显影,也可用穿刺房间隔的方法将导管送入左心房造影;选择性左心室造影则是经股动脉、桡动脉或肱动脉等处,穿刺并插入“猪尾形”导管进行造影。
对于复杂性先心病,造影前应常规行心导管检查(cardiaccatheterization),即用导管试插异常行径、测心内各部压力和心腔内各部血氧饱和度等。
插管过程中,应密切观察心电变化、血压及其它生命体征指标,积极预防并发症。
7.2.2造影参数选择
对比剂浓度为300mgI/ml~370mgI/ml非离子型对比剂。
主动脉及左心室造影每次35~40ml,流率18~20ml/s;左、右心房造影每次2025ml,流率10~12ml/s;右心室和或肺动脉主干造影每次18~22ml/s,流率14~16ml/s。
注射压力选用300~600PSI。
7.2.3摄影程序及体位
·摄影程序
心血管造影摄影程序是根据心脏病类型、导管先端所处的位置不同而变化。
一般采用注射延迟方式,选用25~50f/s数字电影减影或数字电影摄影。
也可应用心电触发脉冲式、超脉冲减影等DSA方式,
·摄影体位
心脏摄影角度随心脏的位置、形态和旋转程度不同而作相应改变。
确定摄影体位就是要全面考虑上述因素,依据X线摄影学原理,设计“直观”的展示病理解剖的体位。
常用体位有:
正位:
即标准后前位,常作为补充体位;
侧位:
即仰卧水平(左、右)侧位。
常为补充体位;
长轴斜位:
影像接收器置左前斜(LAO)35°~65°,同时向头侧倾斜(CRA)25°~30°。
此位置下,特别在大角度倾斜时,主动脉窗将充分展开,室间隔前半部及二尖瓣环常呈切线位,左室流出道拉长显示,肺动脉主干及左下肺动脉延续部展开等。
适用于选择性左、右心室造影。
四腔位:
又称肝锁位。
取身体长轴向右斜与台面中线成20°~30°,影像接收器置LAO40°~50°,同时CRA45°。
此时,整个房间隔和室间隔的后半部呈切线位,四个房室互相分开,房室瓣也分开且呈正面观。
适用于房室通道型室间隔缺损(如心内膜垫缺损)、二尖瓣骑跨及单心室等的选择性左心室造影;三尖瓣骑跨或三尖瓣闭锁时的选择性右心房造影;三尖瓣关闭不全、单心室或右室双出口的选择性右心室造影等。
半坐位:
又名肺动脉轴位。
受检者取正位,将胸部垫高,使影像接收器置CRA45°~55°。
让肺动脉分叉部基本与X线垂直,以显示肺动脉瓣、主干、分叉及左右肺动脉分支,此时主、肺动脉也分开。
适用于法洛氏四联症、肺动脉狭窄或异位肺动脉等的选择性右心室和肺动脉造影;或假性动脉干及主、肺动脉间隔缺损时的主动脉造影等。
延长右前斜位:
影像接收器置于右前斜(RAO)30°~35°,同时头倾(CRA)
20°~30°。
让X线与右室流出道及肺动脉几乎垂直,展开主、肺动脉的前后关系,充分显示右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉主干及其右侧分支。
适用于选择性右心房、右心室和肺动脉造影。
其它:
LAO20°~35°加CRA20°~30°体位可显示房间隔及室间隔后部;
RAO30
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