骨髓穿刺的应用.docx
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骨髓穿刺的应用.docx
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骨髓穿刺的应用
骨髓穿刺的应用
一.骨髓穿刺适用于:
1. 诊断贫血的细胞形态学类型,观察治疗后的效果。
2. 确立造血系统疾病的诊断,如再生障碍性贫血、巨幼红细胞性贫血、白血病、原发性血小板减少性紫癜等。
3. 确立白血病的细胞学类型,决定治疗方案,观察治疗效果,判断病情及预后。
4. 协助诊断骨髓中可出现的异常细胞的疾病,如骨髓病、淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、癌转移等。
5. 明确原因不明的发热、肝脾肿大等。
6. 类白血病反应、慢性粒细胞性白血病、骨髓纤维化的鉴别诊断。
二.骨髓穿刺不适用于血友病。
∙骨髓采集:
1.骨髓液采集部位:
①髂后上棘最常用。
②髂前上棘。
此处采集骨髓较安全。
③胸骨穿刺,非必要时较少选用。
2.抽吸量:
以抽吸时在注射器中刚见到骨髓液(0.2~0.3ml)即止,不宜过多,以避免受外周血稀释影响结果。
3.骨髓液抽取后需立即涂片,防止凝固。
观察涂片状况,满意的涂片应可见有骨髓小粒及脂滴。
如被血液稀释、混血多时涂膜稀薄光滑,表面光感如血片。
∙骨髓涂片检查:
1.涂片染色:
瑞氏染色法。
2.低倍镜检查:
⑴观察涂片,染色是否满意。
⑵观察有核细胞的多少,判断骨髓的增生程度。
一般将增生分为5级。
⑶观察大细胞或特殊细胞,如转移癌细胞、淋巴瘤细胞、高雪细胞、尼曼-匹克细胞。
⑷计数巨核细胞。
⑸选择涂片均匀,染色清晰部位(以体尾交界的均匀区最宜),进行各系细胞的分类计数。
3.油镜检查:
⑴分类计数,根据细胞形态逐一辨认。
⑵计算粒/红比值。
⑶观察并描述各细胞形态,注意有否异常变化。
⑷观察有无其他特殊细胞及寄生虫。
∙骨髓象:
以下几种情况均考虑正常骨髓象:
1.骨髓增生活跃。
2.粒细胞系占有核细胞的40%~60%,原粒<2%,早幼粒<5%,中幼粒<15%,晚幼粒<15%,杆状核粒细胞多于分叶料细胞,嗜酸粒<5%,嗜碱粒<1%,细胞形态学正常。
3.有核红细胞占有核细胞的20%~25%,原幼<1%,早幼红<5%,中、晚幼红约各占10%,细胞形态学正常。
4.淋巴细胞系占有核细胞的20%,小儿可达40%,均为成熟淋巴细胞。
5.单核细胞一般<4%,浆细胞<3%,均为成熟型。
6.巨核细胞易见,多为成熟型,以产血小板型居多。
7.可见少量的非造血细胞,如网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等。
8.核分裂细胞不易见到,无特殊细胞及寄生虫。
第二节:
骨髓象的分析
一、骨髓增生程度意义按增生程度分5级:
1. Ⅰ级:
增生极度活跃,主要见于急性和慢性白血病,偶见某些增生性贫血。
2. Ⅱ级:
增生明显活跃,常见于各种增生性贫血,如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血等,或某些白血病。
3. Ⅲ级:
增生活跃,见于正常人骨髓象,某些代偿增生较差的贫血,也见于因骨髓取材时受部分血液稀释。
4. Ⅳ级:
增生减低,常见于再生障碍性贫血及骨髓被部分血液稀释。
5. Ⅴ级:
增生极度减低,见于典型再生障碍性贫血。
二、粒细胞与幼红细胞比例(粒/红比例)意义
1. 比例增加见于:
⑴粒系细胞增多,如急性或慢性粒细胞性白血病、感染尤其是化脓性感染、类白血病反应等
⑵红系细胞生成抑制,如纯红再障。
2. 比例正常见于:
⑴正常人骨髓;
⑵两系细胞同时或成比例增多或减少,如再生障碍性贫血、骨髓纤维化、内髓瘤、骨髓转移癌等。
3. 比例减低见于:
⑴粒系细胞减少,如粒细胞减少或缺乏症、化疗、放射病等;
⑵红系细胞增多,如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、真性红细胞增多症、脾功能亢进等。
三、粒系细胞改变
∙粒系细胞增多意义
1.以原粒细胞增多为主,见于:
⑴急性粒细胞性白血病,常伴有早幼粒细胞增多,
⑵慢性粒细胞性白血病急性变,常伴有粒系的细胞核和细胞质发育不平衡及嗜碱性粒细胞增多。
2.以早幼粒细胞增多为主,见于:
⑴急性粒细胞性白血病;
⑵粒细胞缺乏的恢复期。
3.以中性中幼粒细胞增多为主,见于:
⑴慢性粒细胞性白血病,可伴核、质发育不平衡及嗜碱性粒细胞增多;
⑵粒细胞性类白血病反应,病因解除后恢复正常。
4.以中性晚幼粒、杆状核粒细胞增多为主,见于:
⑴慢性粒细胞性白血病,常伴嗜酸、嗜碱粒细胞增多;
⑵类白血病反应;
⑶代谢障碍,如尿毒症、糖尿病酮症;
⑷中毒,包括药物、毒物及异种蛋白注射;
⑸其他,如严重创伤、急性失血、大手术后等。
5.嗜酸性粒细胞增多,见于:
⑴某些血液病,如慢性粒细胞性白血病、嗜酸性粒细胞白血病、淋巴瘤等;
⑵寄生虫感染;
⑶某些变态反应性疾病及皮肤病;
⑷家族性嗜酸性粒细胞增多症。
6.嗜碱性粒细胞增多,见于:
⑴慢性粒细胞性白血病;
⑵嗜碱性粒细胞白血病;
⑶放射反应。
∙粒系细胞减少见于:
1.粒细胞减少,粒细胞缺乏症。
2.再生障碍性贫血。
3.急性造血停滞。
∙粒系细胞形态异常
1.胞核异常:
⑴分叶过多见于严重感染、肿瘤、巨幼红细胞性贫血等;
⑵Pelger-Huet畸形,见于先天性或继发于造血异常综合征(MDS)、白血病等。
2.胞质异常:
⑴中毒颗粒、空泡、吞噬异常;
⑵胞质中出现Chediak-Higashi颗粒或Döhle包涵体。
前者见于Chediak-Higashi综合征,偶见于淋巴瘤及白血病;后者见于急性感染、严重代谢障碍、中毒等。
四、红系细胞改变意义
∙红系细胞真性增多
1.小幼红细胞增多:
见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及铁粒幼细胞性贫血等。
2.正幼红细胞增多:
见于溶血性贫血、急性失血性贫血、真性红细胞增多症等,各阶段幼红细胞仍保持正常比例。
3.正幼红细胞增多伴成熟受阻:
见于脾功能亢进及增生性再生障碍性贫血。
4.巨幼红细胞增多:
见于巨幼红细胞性贫血,可见多核巨幼红细胞。
5.巨幼红样细胞增多:
见于白血病、急性红血病。
6.大幼红细胞增多:
见于溶血性贫血、某些难治性贫血及巨幼细胞性贫血经治疗未完全恢复者。
7.铁粒幼细胞增多:
见于铁粒幼细胞性贫血。
∙红系细胞相对性增多见于粒细胞减少症、放射病等。
∙红系细胞绝对性减少及淋巴细胞相对性增多见于再生障碍性贫血、骨髓纤维化及转移癌等。
∙单纯红细胞系减少意义见于纯红细胞再生障碍性贫血。
五.淋巴细胞系改变意义
∙恶性增生
1.以原淋巴细胞及幼淋巴细胞增多为主,见于急性淋巴细胞性白血病。
2.以成熟淋巴细胞增多为主,见于慢性淋巴细胞性白血病
。
∙良性增生
1.形态异常,见于传染性单核细胞增多症、流行性出血热。
2.形态正常,见于传染性淋巴细胞增多症,百日咳及淋巴细胞性类白血病反应。
六、单核细胞系增多意义
∙恶性增生:
见于单核细胞性白血病。
有三种类型:
⑴急性单核细胞性白血病;
⑵急性粒-单细胞性白血病;
⑶慢性单核细胞性白血病。
∙良性增多:
见于粒细胞缺乏症、病毒感染、结核病、疟疾等。
七、巨核细胞系改变意义
∙巨核细胞增多
1.巨核细胞增多呈现左移,见于免疫性血小板减少性癜、脾功能亢进。
2.以产板型巨核细胞增多为主,见于急性失血性贫血、原发性血小板增多症、过敏性紫癜等。
3.巨核细胞增多呈现左移伴有形态异常、畸形,见于巨核细胞性白血病。
4.巨核细胞数正常或稍增多,形态异常,见于巨幼红细胞性贫血及白血病。
∙巨核细胞减少见于再生障碍性贫血、急性白血病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。
八、浆细胞系改变意义
1. 浆细胞恶性增生:
见于多发性骨髓瘤、浆细胞性白血病。
2. 浆细胞反应性增多:
见于疱疹、风疹、传染性单核细胞增多症、梅毒、肝炎、结缔组织病、再生障碍性贫血及粒细胞缺乏症(浆细胞相对性增多)。
九、组织细胞增多意义
1. 恶性增生:
组织细胞呈不同程度增生伴形态异常,可见淋巴样组织细胞、单核样组织细胞、吞噬型组织细胞、多核巨型组织细胞、怪异的异常组织细胞,后两种异形组织细胞常见于恶性组织细胞病。
2. 反应性增多:
见于伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等感染性疾病,结缔组织及其他反应性组织细胞增多症。
十、骨髓内特殊病理细胞和病原体
1. 癌细胞:
如腺癌、鳞癌、未分化癌细胞等,多自血行播散转移至骨髓,原发部位多见于前列腺、乳腺、甲状腺、肺、肾、胃、结肠、胰腺及子宫等。
2. 其他如Reed-sternberg细胞,见于霍奇金病。
淋巴肉瘤细胞、网状肉瘤细胞,见于非霍奇金淋巴瘤、神经母细胞瘤细胞等,较少见如高雪细胞、尼曼-匹克细胞、海蓝组织细胞等。
3. 寄生虫:
骨髓中发现疟原虫、黑热病小体、蚴丝虫等,可帮助确诊疟疾、黑热病、丝虫病等寄生虫病。
十一、骨髓象与血象的关系检查骨髓象时,必须同时检查血象,常见有以下情况:
1. 某些疾病骨髓象变化相似,但血象变化有明显差别,如缺铁性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等。
2. 某些疾病血象变化相似,但骨髓象变化有明显差别,如白细胞不增多性白血病、再生障碍性贫血、恶性组织细胞增多症。
3. 某些疾病血象变化不明显,但骨髓象有明显变化,如多发性骨髓瘤、高雪病、尼曼-匹克病、海蓝组织细胞增生症等。
4. 传染性单核细胞增多症,血象中出现较多的异形淋巴细胞为本病诊断的主要依据,而骨髓象变化不明显。
5. 急性白血病,尤其在细胞分化不良时,确定细胞类型有时困难,若将骨髓片和血片结合对比检查,有助对细胞类型的认定。
十二、骨髓象检查在临床诊断的价值
1. 肯定性诊断:
骨髓中具有特异性病理性细胞时,如白血病细胞、巨幼红细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等,根据骨髓象即可肯定诊断。
2. 符合性诊断:
骨髓象表现异常变化,结合临床病史可符合诊断。
如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、类白血病反应等。
3. 提示性诊断:
骨髓象可提供进一步诊断线索。
如溶血性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断。
4. 除外性诊断:
骨髓象的检查能排除临床上被怀疑的疾病。
如全白细胞减少,疑患急性白血病而骨髓检查无相应改变时,可作出排除性诊断。
第三节血细胞化学染色
一、过氧化物酶(POX)染色意义POX主要存在于粒细胞系,除原粒细胞外,随细胞成熟,POX阳性反应增强(嗜碱性粒细胞反应阴性)。
单核细胞系从幼单核细胞起呈弱阳性反应,淋巴细胞系、红细胞系及巨核细胞系则任何阶段均呈阴性反应。
本染色法最主要用于鉴别急性白血病细胞类型,急性粒细胞性白血病呈强阳性,单核细胞性白血病呈弱阳性,急性淋巴细胞性白血病呈阴性反应。
二、中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色意义
1. 细菌性感染时,NAP活性明显增高,病毒性或寄生虫性感染时常无明显变化或减低。
2. 慢性粒细胞性白血病时明显减低,类白血病反应时则显著增高。
3. 慢性粒细胞性白血病时NAP活性明显减低,急变时活性增强。
4. 急性粒细胞性白血病时活性减低,急性淋巴细胞性白血病时活性增高。
5. 再生障碍性贫血时活性增强,阵发性睡眠性血红蛋白尿时活性减低。
三、酸性磷酸酶(ACP)染色意义
1. 单核细胞、网状细胞、吞噬细胞、组织细胞中此酶呈阳性反应,有助于急性单核细胞性白血病、组织细胞性淋巴瘤及恶性组织细胞病的诊断。
2. 毛细胞白血病时呈阳性反应,且不为左旋酒石酸所抑制,有助于毛细胞白血病的诊断。
3. 高雪细胞呈阳性反应,尼曼-匹克细胞呈阴性反应,有助于两者鉴别。
四、特异性酯酶(SE)染色意义急性粒细胞性白血病时,原粒及早幼粒细胞的SE活性显著增强;急性单核细胞性白血病时一般呈阴性反应;急性淋巴细胞性及巨核细胞性白血病时均呈阴性反应。
五、非特异性酯酶(NSE)染色意义NSE主要存在于单核细胞系,从原单细胞到成熟单核细胞其活性逐渐增强。
在急性单核细胞性白血病时呈强阳性反应,但其活性能被氟化钠抑制。
急性粒细胞性白血病时,有部分病例可呈弱阳性反应,但其活性不能被氟化钠抑制,有助于急性单核细胞性白血病与急性粒细胞性白血病的鉴别。
六、糖原染色意义
1. 鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病
2. 鉴别幼红细胞增生的性质
3. 鉴别急性白血病的类型
4. 鉴别某些细胞类型:
如巨核细胞呈强阳性反应等。
七、铁染色意义
1. 鉴别缺铁性与非缺铁性贫血
2. 诊断铁粒幼细胞性贫血
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