泸州医学院中西医结合学院中医内科学教案首页.docx
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授课题目
水肿
授课形式
理论大课
授课时间
授课学时
4学时
教学目的
与要求
1、了解水肿的概念。
2、熟悉水肿的病因病机、证候特点及治疗大法。
3、掌握水肿各种类型的证候特点、治疗方法及常用方药。
基本内容
1、以病例为引导,自学水肿有关知识,并讨论病例。
(10分钟)
2、介绍水肿的定义、范围及源流。
(15分钟)
3、讲解水肿的诊断依据、鉴别诊断及证治要点。
(25分钟)
3、详细讲解水肿各证型的辨证依据,重点讲解水肿各证型的治法、方药与加减,并联系临床实践,结合病案讲解。
(95分钟)
4、讲解水肿的善后调理、本病小结及讨论。
(15分钟)
重点
难点
病因病机、分型论治
主要教学
媒体
主要外
语词汇
有关本内容的新进展
主要参考资料或相关网站
1、田德禄主编《中医内科学》人民卫生出版社,20XX年2月第一版(21世纪课程教材,全国高等中医药院校教材·供中医高等专业用)
2、罗仁主编《中医内科学纲要》人民军医出版社,1999年第一版
系、教研室
审查意见
课后体会
教学过程
教学内容
时间分配和
媒体选择
《中医内科学》各论
水肿
教学内容与步骤:
一、自学:
自学提纲
二、操作病例——自学、讨论
三、讨论
(一)、概述
1、水肿的定义;
2、范围;
3、源流:
讲述历代医家对水肿的病名、病因病机、治疗的认识。
(二)病因病理
(三)诊治纲要
1、诊断依据;
2、鉴别诊断;
3、证治要点。
(四)分型论治
1、风水泛滥
2、湿毒浸淫
3、水湿浸渍
4、湿热壅盛
5、脾阳虚衰
6、肾阳衰微
7、气滞血瘀
(五)善后调理
(六)体会
四、操作病例
五、考核
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图表
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讨论
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教学内容
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媒体选择
作病例一:
黄××,男,16岁,眼睑浮肿二天来诊。
患者二周前因咽痛、发热、咳嗽,在当地诊所诊断为急性扁桃体炎,用先锋霉素IV胶囊及清热消炎宁治疗五天好转。
近两天发现晨起眼睑浮肿,伴见咽痒、咳嗽、口干、咽红、舌红、苔薄黄、脉浮数。
尿常规;尿蛋白++、尿红细胞+、尿白细胞5-7个,管型1-3个,肾功能正常。
请分析诊断、病机、治则与方药
操作病例二:
刘××,女,41岁,下肢浮肿两周来诊。
患者6岁时有“浮肿”史,当时诊断、治疗情况不详。
近因劳累过度,工作紧张,二周前发现下肢浮肿,伴见头晕,胸胁胀满,舌质暗红,有瘀点,脉弦涩;尿常规尿蛋白++,尿红细胞1-6个,肾功能正常。
请分析诊断、治则、方药
一、概述:
(一)定义:
体内水液潴留,泛溢肌肤,引起头面、四肢、胸腹乃至全身浮肿者,称为水肿。
(二)范围:
急慢性肾炎、肾病综合征、充血性心衰;肝硬化;内分泌性水肿;贫血,营养不良。
((三)源流
1、分类
(1)、《内经》:
“水”、“水气”:
风水、石水、涌水;
(2)、《金匮要略》:
“水气病”按症状分:
风水、皮水、石水、正水、黄汗
按部位分:
心水、肺水、肝水、脾水、肾水;
(3)、《中藏经》水肿:
分青水、赤水、黄水、白水、黑水、玄水、风水、里水、石水、气水;
(4)、隋《诸病源候论》水肿:
分为二十二候;
(5)、宋·严用和《济生方》首分阴水阳水辨证:
“阴水为病,脉来沉迟,色多青白,不烦不渴,小便涩少而清、大腑多泄,此阴水也,则宜用温暖之剂,如实脾饮,复元丹是也;阳水为病,脉来沉数,色多黄赤、或烦或渴小便赤涩,大腑多闭,此阳水也,则宜用清
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教学过程
教学内容
时间分配和
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平之药,如疏凿饮子、鸭头丸是也
(6)、金元《丹溪心法》水肿:
阴水:
遍身肿、不烦渴,大便溏、小便少、不涩赤;
阳水:
遍身肿、烦渴、大便闭、小便赤涩。
(7)、明、秦景明《症因脉治》水肿:
外感:
风寒、寒湿、湿热、燥火及黄汗。
内伤:
肺虚、肺热、脾虚、肝肾虚。
2、病因病机
(1)、《内经》:
“邪气内逆则气为之闭塞而不行,不行则为水胀”《灵枢.五癃津液别》。
“故其本在肾,其末在肺,皆积水也”《素问·至真要大论》。
(2)、隋《诸病源候论》“水病者,由肾脾俱虚故也”
(3)、明·《景岳全书》“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾。
·······虽分而言之,而三脏各有所主,然合而言之,则总由阴盛之害,而病本皆归于肾”。
(4)、近代:
外感内伤,本虚标实,虚实夹杂。
3、治疗
(1)、《素问·汤液醪醴篇》:
开鬼门,洁净府,去菀陈莝。
(2)、《金匮要略》
腰以上肿,当发汗乃愈—越婢汤
腰以下肿,当利小便——防已黄芪汤
病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之——十枣汤
(3)、宋·严用和《济生方》
温肾利水——济生肾气丸
健脾行水——实脾饮
流源:
金元《丹溪心法》“水肿,因脾虚不能制水,水渍妄行,当以参术补脾,脾气得实,则自健运,自能升降,运动其枢机,则水自行”
明《景岳全书》:
“治宜温补脾肾,此正治法也。
·······温补即所以化气,气化而痊愈者,愈出自然。
消伐所以逐邪,邪逐而暂愈者,愈由勉强。
”
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(4)、清·李用粹《证治汇补》——“治水之法,行其无所事,随表里寒热上下,因其势而利导之,故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥,宜温,六者之中,变化莫拘”。
(5)、近代:
辨证论治
扶正(健脾,温肾,益气养阴)
攻邪(清热利湿,活血利水)。
二,病因病理
风邪袭表肺失通调风水泛滥
湿毒浸淫
疮毒内归
湿热蕴结
水肿
感受水湿脾失运化
水湿浸渍
饮食不节
脾阳虚衰
劳倦体虚肾失蒸化肾阳衰微
三、诊治纲要
(一):
诊断依据:
1、凡以头面,四肢,胸腹乃至全身浮肿者,即可诊为水肿。
2、严重者身肿、腹大,不能平卧,或见尿闭,恶心呕吐,口有秽味,鼻衄,牙宣,甚至头痛,抽搐、神昏。
3、可有乳蛾,心悸,疮毒,紫殿及久病体虚病史
4、24小时尿蛋白定量,血沉、血常规,血浆蛋白,血脂,肾功能,心电图,肝肾B超等检查有助确诊。
(二)鉴别诊断:
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1、水肿浮肿有四肢浮肿,后见腹大。
鼓胀腹大先有腹大,皮色苍黄,脉络暴露,后见浮肿。
2、水肿水肿先肿,肿甚而喘
饮证气喘先喘,积年久喘延成水肿
(三)证治要点:
1、区别阴水阳水
阳水
阴水
(1)起病
起病急,病程短
起病缓,病程长
(2)水肿特点
水肿由上而下,上半身肿甚,肤色光亮、按之凹陷易复。
水肿自下而上,下半身肿甚,肤色萎黄,按之凹陷难复。
(3)伴随症状
小便短涩黄赤,大便多秘,形壮色红。
神疲气怯,劳则病加,小便不赤涩,大便溏。
2、辨别外感与内伤
外感:
感受外邪,起病急,病程短,恶寒发热、头痛、身疼、脉浮;
内伤:
脏气亏虚,病程长,迁延反复,虚中挟实,以本虚为主,有气血阴阳不足表现;
3、辨病变脏腑
水肿从上开始,头面较剧,兼肺系症状为风水、病在肺。
水肿从下开始,下肢较甚,兼脾湿症状为水湿、病在脾。
早晨面浮,午后足肿,劳则更甚为气血两虚、病在脾。
腰以下肿甚,兼脾肾症状为阳虚水泛、病在脾肾。
4、辨析重症、危症
小便少或点滴而下,合并癃闭。
全身肿胀,喘咳心悸,不能平卧——水毒内留,上凌心肺。
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全身肿胀,恶心呕吐,头晕目眩,呃逆频作,口有尿臭,齿衄,神萎——浊阴上泛。
神昏沾语,手足抽搐,呼吸急促——水毒内闭,元气欲脱。
5、掌握治疗要点:
(1)、治疗大法:
利水消肿,因势诱导,随证而施
(2)、上下异治:
上半身肿甚——发汗(开鬼门)
下半身肿甚——利小便(洁净府)
水液废料郁积于中,肿满实证——逐水(去菀陈莝)
(3)、治分阴阳:
阳水——发汗,利小便
阴水——温补脾肾
(4)、区别脏腑:
肺——发散行水,提壶揭盖
脾——补脾制水
肾——温肾利水
(5)、重视气血:
治水先治气——气行则水行:
行气,降气,益气。
血不利则为水——养血利水,化瘀利水。
(6)、慎用攻逐:
高度浮肿,形体壮实,正虚邪实,急则治标,攻邪为先,可用攻逐利水法,甘遂末0.5-1.0g,胶囊装,饭后吞服,药后小便增多,水肿减轻,症状改善,则以扶正为主,“中病即止”。
如攻逐后泄下不止,用冷粥饮之。
四、分型论治
(一)风水相搏型
《景岳全书》:
“凡外感毒风,邪留肌肤,则亦能忽然浮肿”。
1、辨证依据:
(1)浮肿从眼睑开始,头面较剧,波及四肢,肤色光亮,按之凹陷易复,小便短少。
(2)恶寒发热,咳嗽。
(3)苔白,脉浮。
(4)外感风邪病史,发病急、病程短
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教学内容
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2、治则:
疏风宣肺行水
3、方药:
越婢加术汤
麻黄——疏风宣肺利水石羔——清肺泄热
白术茯苓泽泻猪苓——健脾行水
4、加减:
偏风寒——去石羔加防风桂枝,或荆防败毒散。
偏风热——加银花、连翘或银翘散
兼疮毒——五味消毒饮
肺气不宜,咳嗽较重——杏仁前胡葶苈子川朴
(二)湿毒浸淫型
1、辨证依据
(1)眼睑浮肿,延及全身,小便不利,身发疮痍
(2)恶风发热,四肢困倦
(3)舌红、苔薄黄、脉浮数或滑数
2、治则:
宣肺解毒,利湿消肿
3、方药:
麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮
麻黄、杏仁、桑白皮——宣肺行水
连翘——清热散结
赤小豆——利水消肿
五味消毒饮——清热解毒利湿
4、加减:
疮痈脓毒——重用蒲公英、鱼腥草
疮毒糜烂——土茯苓、苦参
血热红肿——丹皮、赤芍
恶风发热——柴胡、黄芩
(三)水湿浸渍型
《素问·六元正经大论》“感于寒湿,则民病身重,跗肿,胸腹满”
1、辨证依据:
(1)全身水肿,按之没指,小便短少;
(2)身重困倦,胸闷纳呆,泛恶;
(3)苔白腻,脉沉缓;
2、治则:
健脾化湿,通阳利水;
3、方药:
五皮饮合胃苓汤
大腹皮茯苓皮陈皮——化湿行水
教学过程
教学内容
时间分配和
媒体选择
桂枝泽泻桑白皮生姜皮——通阳利水
白术苍术厚朴——健脾燥湿
4、加减:
湿邪盛——苍术苡仁砂仁
脾虚较甚——党参北芪
上半身肿甚——麻黄杏仁
下半身肿甚——木瓜苍术厚朴车前子
肿甚而喘——麻黄杏仁葶苈子
(四)湿热壅盛(结)型
《景岳全书》:
“大人小儿素无脾虚泄泻等证,而忽尔通身浮肿,或小便不利者,多以饮食失节,或湿热所致”。
1、辨证依据:
(1)遍体浮肿,皮色光亮绷急,小便短赤;
(2)胸脘痞闷,烦热口渴,不引饮或大便干结;
(3)舌红苔黄腻,脉沉数或濡数;
2、治则:
分利湿热,利水消肿
3、方药:
疏凿饮子加减
疏——疏风胜湿,治表治上——秦艽羌活
凿——通利二便,治
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