年终医疗质量检查汇总.docx
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年终医疗质量检查汇总
2012年年终医疗质量检查汇总
为深化医药卫生体制改革和开展“发展提升年”活动,以“持续改进质量,确保医疗安全”为主题,根据2012年“医疗质量考核标准”的要求,2013年1月2-3日医疗质量管理委员会对全院的医疗、护理、感染、药事、制度建设、医疗设备、安全保卫及卫生环境等工作进行了全面检查,现将检查情况总结如下:
一、医疗质量控制目标的完成情况
经济指标:
业务总收入9386.4473万元,完成门诊153154人次,入院人数15124人,治愈好转率97.8%,实际病床使用率166.1%,出院者平均住院天数7.5天,死亡率1.1%,与去年同期比分别为:
业务总收入上升27.4%,门诊人数上升17.4%,入院人数上升10.7%,治愈好转率上升0.8%,实际病床使用率上升20%,出院者平均住院天数上升0.3%,死亡率上升0.1%,除出院者平均住院天数上升0.3%,死亡率上升0.1%外,其余各项指标均比去年同期完成较好。
二、制度的执行情况
(一)通过此次检查,各科的记录本基本齐全。
各种登记本齐全且内容记载较规范、全面的临床科室有:
门诊、麻醉科、功能科、检验科。
1、各科室存在的问题。
急诊科:
差错事故登记:
10月、11月份无登记。
质控登记本:
10月、11月份无登记。
教学查房登记本:
10月、12月份无登记。
病例讨论记录:
10月份无讨论记录。
科室小讲座:
11月份无讲座。
外二科:
质控登记本:
有打印黏贴现象。
死亡病例登记本:
无死亡诊断(住院尾号7016)
外一科:
死亡病例登记本:
漏登11例死亡病例。
死亡讨论登记本:
无死亡时间顺序。
儿科:
出院病人随访登记本:
无12月份随访。
质控登记本:
有打印黏贴现象。
死亡病例登记本:
第二季度5月4日胡起阳登记在第四季度后。
ICU:
病例小讨论本:
未见。
质控登记本:
第四季度未登记。
差错事故登记本:
未见。
内科:
医疗事故差错登记本:
缺11月份登记。
死亡讨论记录本:
少3例讨论记录并登记无顺序。
出院病人随访登记本:
无12月份随访。
危重病人抢救登记本:
未见。
五官科:
医疗事故差错登记本:
未见。
死亡病例登记本:
未见。
危重病人抢救登记本:
未见。
妇产科:
教学中的小讲座本:
未见;病例讨论:
空白;教学查房10、11、12月份无登记。
质控登记本:
有打印黏贴现象。
放射科:
质控本10、11、12月份无记录。
医疗差错登记本:
12月份无记录。
感染科:
教学中的病例讨论记录本缺11.12月份记录。
出院病人随访登记本:
10、11、12月份未登记。
差错事故登记本:
少12月份登记。
中西医结合康复科:
出院病人随访登记本:
缺10月、11月份随访。
质控登记本:
10、11月份有打印黏贴现象,缺12月质控记录。
东江源分院:
疑难病例讨论:
有打印黏贴现象。
死亡病例讨论登记本:
2012.11.29高小芳之子死亡无讨论。
2、普遍存在的问题。
部分科室不重视此类工作检查,资料没有准备齐全;有的负责人不在很难找全资料;部分科室资料内容该手写的仍为打印粘贴,死亡病例漏登现象多数科室存在。
(二)业务学习及会议传达
1、各科都能坚持每月一次的科内业务学习,其中:
急诊科、外二科、外一科、儿科、中医科、手术室、传染科、内科、五官科、东江源分院每个月坚持两次以上业务学习;ICU、妇产科业务学习记录详细,内容充实;门诊部、功能科、检验科每月只有一次业务学习记录。
2、大部分科室都能坚持每周例会并传达医院周会会议精神。
(三)临床路径管理工作
2012年1月至2012年12月,有5个病种共90例符合临床路径管理,已进入临床路径管理病例82例,入径率91.11%,与去年相比上升了8.76个百分点,完成82例,完成率100%。
按临床路径管理的病例,在平均住院日、平均费用上比以往该病种的数据有所下降,质量指标具体详见附件一《安远县人民医院临床路径管理病种及其监测指标》。
三、医疗安全管理
(一)医疗纠纷情况
2012年1-12月我院共发生10起医疗纠纷事件,6起已协议赔偿处理,1起申请赣州仲裁委员会仲裁,1起申请赣州市医疗事故鉴定委员会鉴定,1起由法院申请司法鉴定,1起等待协议赔偿处理。
(二)安全保卫
存在问题
1、医院工作人员经常将自己的小车停放在120车库门口,堵住了120车辆正常出诊,
2、消防控制系统长期没有保养,多处出现故障。
整改措施
1、120车库门口严禁停放车辆,医院的工作人员自觉将自己的小车停放到停车场去,
2、及时安排技术人员对消防控制系统进行维保。
(三)医疗设备:
我院供电、供水、供氧、供热、通讯、设备等都基本运行良好。
经检查发现以下几个问题:
1、理疗室:
二台《特定电磁波治疗仪》发热盘损坏。
(等厂家购买)。
2、儿科:
一台《单道微量注射泵》已坏。
(送至厂家保修)
3、东江源分院:
一台《优利特100A尿液分析仪》打印机已坏。
(等厂家购买)。
4、内科:
一台《单道微量注射泵》已坏。
(送至厂家保修)
(四)卫生环境
此次检查总体情况较好,卫生比较干净。
个别科室卫生差;急诊科地面脏,门诊水沟果皮,烟头较多。
四、医疗文书书写情况:
见附件二12月份质控月报。
五、护理质量管理:
见附件三
六、医院感染
(一)检查情况:
手术室:
1、医院感染学习、院感质控做得较好,发现问题能及时分析整改。
2、各种消毒登记本完好。
3、对进入手术室的人员还要继续加强医院感染控制的管理,监督参加手术人员执行外科手卫生规范。
4、垃圾分类彻底。
外一科:
1、医院感染学习,院感质控有记录,各种消毒登记本完好,院感学习质控有记录,发现问题能及时分析整改。
2、围手术期预防用药:
清洁手术术前0.5-2小时都内基本用药一次或不用药,术前0.5-2小时存在术前选药级别过高现象,术后用药基本24小时内停药,多数用二线抗菌药,基本在术前即刻或者24小时内清洁皮肤,抗生素使用基本规范,抗生素使用率约98%。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
外二科:
1、医院感染学习、院感质控做得较好,发现问题能及时分析整改。
2、围手术期预防用药:
清洁手术术前0.5-2小时都内基本用药一次或不用药,术前0.5-2小时存在术前选药级别过高现象,术后用药基本24小时内停药,多数用二线抗菌药,基本在术前即刻或者24小时内清洁皮肤,抗生素使用基本规范,抗生素使用率约99%。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
儿科:
1、医院感染学习,院感质控有记录,发现问题能及时分析整改。
2、抗生素使用基本规范,抗生素使用率约65%,大部分用二线药,抗生素使用4-7天。
危重症病人药敏试验送检率低。
3、重症监护室家属太多,加强重症监护室探视制度的管理。
全科医务人员要加强重症监护室的清洁、消毒、隔离管理工作,督促卫生员搞好环境卫生,按要求分区,专用工具,预防医院感染暴发。
4、要提高危重症病人做血、尿、痰培养,药敏试验的送检率。
5、院感病例、传染病病例能及时报告。
ICU:
1、医院感染知识学习有记录,院感质控做得较好,发现问题能及时分析整改。
2、抗生素使用率约98%,多数用二联二线药。
3、要提高危重症病人做血、尿、痰培养,药敏试验的送检率。
4、全科医务人员要加强重症监护室的清洁、消毒、隔离管理工作,指导卫生员按要求分区,专用工具搞好卫生,加强医护人员、探视人员、出入人员管理制度的执行,预防医院感染暴发。
5、发现院感病例、传染病病例能及时报告。
中西医、康复科:
1、医院感染学习、院感质控有记录,各种消毒登记本完好。
2、抗生素使用率约45%,大部分用二联二线药,用药时间5-8天。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
妇产科:
1、医院感染学习、院感质控有记录,各种消毒登记本完好。
2、围手术期预防用药:
基本上术前即刻或者24小时内备皮,大部分用一联二线药+甲硝唑合用,手术后2-3天停药抗生素使用基本规范,抗生素使用率约40%。
3、院感病例、传染病病例有迟报现象。
4、医护人员要共同加强对产房、人流室、待产室出入人员管理制度的执行,做好消毒隔离工作,预防医院感染发生。
内科:
1、医院感染学习,院感质控有记录,消毒登记不规范。
2、院感病例、传染病病例能及时报告。
3、抗生素使用基本规范,抗生素使用率约50%,多数用二联二线药,用药时间4-7天;危重症病人做血、尿、痰培养及药敏试验送检率低。
五官科:
1、医院感染学习,院感质控有记录,各种消毒登记本完好。
2、围手术期用药情况:
大部分术前0.5-2小时用抗生素一次。
抗生素使用率约99%,多数用一联二线药,手术后用药3-7天。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
口腔科:
1、垃圾分类彻底,能正确使用锐器盒。
2、要正确分清洁区、污染区,严格执行分区管理要求。
3、工作台面每班要用500㎎/L含氯消毒液檫拭,再用清水清洁工作台面。
急诊科:
1、医院感染学习、各种消毒登记本完好。
院感质控小组能认真分析存在的问题并提出整改措施,院感质控小组4季度没有记录。
2、抗生素使用率约52%,多数用一联一线或二联二线。
用药时间5-7天。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
4、垃圾分类彻底,能正确使用锐器盒。
5、大家督促卫生员,搞好输液室卫生,预防交叉感染发生。
血透室:
1、医院感染学习,院感质控有记录,各种消毒登记本完好。
2、全科人员要做好标准预防,共同监督病人家属不能进入治疗区陪护,做好血透室的分区管理及消毒隔离技术要求。
3、要正确指导清洁员做好各区的卫生工作,隔离治疗室要严格按照传染病的消毒隔离技术规范,预防医院感染发生。
4、垃圾分类彻底,能正确使用锐器盒。
120:
1、氧气的湿化瓶做到一人一用一消毒,干燥待用。
2、要加强医院感染基础知识的学习,严格执行无菌技术操作规范及消毒技术规范。
3、救护车内的用物要定期进行清洁消毒。
感染科:
1、医院感染学习、院感质控有记录,各种消毒登记本完好。
2、抗生素使用率大约45%,大部分用一联一线药,用药时间5-10天,抗生素使用基本规范。
3、院感病例、传染病病例能及时报告。
4、要严格执行传染病的消毒隔离技术规范,做好标准预防,严格执行各区的清洁消毒要求,预防医院感染发生。
门诊、注射室、换药室:
1、医院感染学习、院感质控有记录,各种消毒登记本完好。
2、要加强医院感染科内自查质控工作,做好手卫生。
3、垃圾分类彻底。
供应室:
1、医院感染学习、院感质控有记录,各种消毒登记本完好。
2、要严格执行分区管理的要求,做好标准预防。
3、加强医疗器械下收下送专用车的管理,发现问题要及时整改。
检验科:
1、医院感染学习、院感质控有记录,各种消毒登记本完好。
2、医务人员给病人抽血时要按照无菌技术操作规范和手卫生规范。
3、对传染病阳性结果会及时登记并报告申请医生。
4、做好分区管理,做好标准预防。
5、医疗废物要按照生物安全管理要求处理。
放射科:
1、医院感染学习、院感质控有记录,各种消毒有登记。
2、紫外线灯管有灰尘,每周要用95%酒精擦拭2次。
3、存在肺结核病人或疑似肺结核病人漏登或登记不全现象。
功能科:
1、医院感染学习、质控分析有记录,各种消毒有登记。
2、紫外线灯管有灰尘,每周要用95%酒精擦拭2次。
3、胃镜室能按照规范要求清洗消毒。
东江源分院:
1、医院感染学习、质控做得较好,各种消毒登记本完好,发现问题能及时分析整改。
2、抗生素使用基本规范。
3、垃圾分类彻底。
(二)存在问题:
1、有的科室没有认真组织学习医院感染基础知识,质控小组长对本科室存在的问题没有认真分析提出整改措施;操作
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