临床麻醉处理汇集.docx
- 文档编号:8291504
- 上传时间:2023-01-30
- 格式:DOCX
- 页数:139
- 大小:138.68KB
临床麻醉处理汇集.docx
《临床麻醉处理汇集.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《临床麻醉处理汇集.docx(139页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
临床麻醉处理汇集
脑下垂体腺瘤手术的麻醉
一、脑垂体的解剖与生理功能
(一)解剖
1、解剖为卵圆形灰白色腺体,约1.2cm×1.0cm×0.5cm大小,重约0.5g,女性略大于男性,妊娠期可显著增大。
2、垂体位于蝶鞍凹内,上覆以鞍隔,借横贯鞍隔的漏斗部与第三脑室底及下丘脑相连,垂体的两侧为海绵窦,有ⅲ、ⅳ、ⅴ、ⅵ颅神经通过,在蝶鞍之上尚有视神经交叉,垂体下方为鞍底与蝶窦相隔。
3、垂体可分为腺垂体(垂体前叶)与神经垂体(垂体后叶)。
腺垂体包括垂体前叶和中间部,均由腺细胞组成,而神经垂体主要由神经胶质细胞及无髓神经纤维组成。
(二)生理功能
1、脑垂体是重要的内分泌腺,可分泌6种激素(均为蛋白质或多肽),包括生长激素(gh)、催乳素(prl)、促肾上腺皮质激素(acth)、黑色细胞刺激素(msh)、促甲状腺激素(tsh)、促性腺激素(卵泡刺激素fsh及黄体生成素lh)。
同时受下丘脑的调节。
2、下丘脑:
(1)部分神经细胞兼有腺体的分泌功能。
(2)下丘脑的视上核及室旁核可分泌抗利尿激素(adh,亦称加压素avp)及催产素,二者经下丘脑-垂体神经纤维输送至神经垂体储存。
(3)正中隆突部分泌10种激素,通过垂体门脉系统到腺垂体调节其分泌功能。
二、垂体腺瘤的分类及临床表现
(一)分类
1、过去依照腺体细胞的染色分为嗜酸性细胞腺瘤、嗜碱性细胞腺瘤及嫌色细胞腺瘤,而且认为后乾无分泌功能。
近年来因通过电镜的观察发现嫌色细胞内亦具有小的染色颗粒,而且具备临床症状的分泌功能。
2、近来以内分泌功能的大小分为:
内分泌功能活跃者和内分泌功能不活跃者两类。
(二)临床表现
垂体腺瘤的发病率约占颅内肿瘤的10%-20%。
1、特殊的临床症状依肿瘤发生于何种内分泌腺体细胞而异。
(1)生长激素细胞腺瘤:
①早期仅数毫米大小,表现为分泌亢进,发生在未成年人可发育成巨人,发生在成年人则为肢端肥大症,病人面容改变,鼻大唇厚,额头变大,下颌突出,发音变粗,手大脚大,色素沉着,重者全身无力,闭经及性功能减退。
20%的病人合并有糖尿病。
②当垂体腺瘤影响致生长激素分泌减少时,在儿童则发展为垂体性侏儒。
(2)促肾上腺皮质激素细胞腺瘤:
亦称cushing氏病,临床症状与cushing氏综合征相似。
表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、腹部及大腿有紫纹、毛发增多,重者有闭经、性功能减退、血压升高及糖尿病。
(3)催乳素细胞腺瘤:
过去认为垂体腺瘤30%-50%无内分泌亢进,现在知道其中一部分为此腺瘤。
临床症状有溢乳、乏力、易倦、嗜睡、皮下脂肪增多、闭经、阳萎及性功能减退。
(4)甲状腺刺激激素细胞腺瘤:
少见。
可因腺瘤分泌亢进致甲状腺机能亢进,也可能因甲状腺机能低下的负反馈作用使垂体呈局灶性增生。
2、内分泌功能不活跃的肿瘤:
(1)早期因肿瘤小而无症状,肿瘤长大后可压迫垂体致功能低下而出现临床症状。
(2)肿瘤继续增长可压迫周围组织而出现临床症状:
①肿瘤向四周可侵及海绵窦引起动眼、外展神经麻痹;
②向后上可侵及第三脑室致颅内压增高及下丘脑损伤(出现尿崩、肥胖、嗜睡、体温调节障碍);
③向上发展还可压迫视交叉致视野缺损,严重者可致双颞侧偏盲,压迫视神经可致视力减退;
④向颞、额叶侵犯时可致精神症状、幻嗅及癫痫。
3、垂体卒中:
偶然因垂体腺瘤内出血而致,因蝶鞍部急剧增大,病人可出现剧烈偏头痛、视力丧失、体温升高、意识消失,严重者可危及生命。
治疗则需采用皮质激素及外科手术治疗。
三、麻醉处理
(一)手术目的、术前准备
1、手术目的:
改善内分泌功能及解除压迫症状。
2、垂体腺瘤患者多伴有不同程度的内分泌功能低下,术前应予补充治疗。
对伴有甲状腺机能低下者,术前应给予甲状腺素治疗。
肾上腺皮质功能不全者应行皮质激素替代治疗。
伴有糖尿病及酮血症者应行胰岛素治疗纠正病情。
3、手术采用沿发际冠状切口时,开颅后易发生额窦开放,术中血液可经额窦流入咽喉部,拔除气管导管前应充分吸引。
(二)手术操作对机体的影响
1、术中牵拉鞍隔时病人可出现低血压、心动过缓,静注阿托品0.25-0.3mg可缓妥。
2、手术操作影响垂体后叶时可出现“尿崩”,可发生在术中或术后12小时左右,故应监测尿量。
3、手术涉及下丘脑时可出现呼吸暂停、循环紊乱及体温升高。
(三)麻醉处理
1、手术宜采用全身麻醉,伴有内分泌功能低下者对麻醉药物的耐受性差、代谢慢,故应减量。
2、术中彩机械呼吸者术毕应尽快恢复自主呼吸。
对自主呼吸迟迟不恢复者应考虑为手术操作对下丘脑的影响。
3、术中应监测心电图、血压、呼吸、体温、尿量及血气。
对于出现尿崩者应注意体液的平衡。
4、肢端肥大病人的麻醉:
(1)麻醉诱导:
①可因颜面及喉头的改变而致气管内插管困难。
②有条件者术前应行颈部x线片检查,了解喉部有无钙化,声门有无狭窄。
③部分病人虽然会厌大、喉粘膜肥厚,但声门大显露并不困难。
④部分病人表现为舌头大、会厌小,喉头既固定其入口又小,喉镜显露及气管内插管均困难,宜于清醒下气管内插管或采用光导纤维喉镜。
⑤如病人舌及会厌大则需准备大型喉镜,有时需要两个大喉镜片同时放入才能显露声门完成气管内插管。
(2)生长激素可促进肝脏输出葡萄糖,抑制周围组织利用糖,故肢端肥大症患者可伴有糖尿病及酮血症,术前应给予纠正。
(3)肿瘤局部压迫可使acth、lh、fsh、tsh分泌下降,病人常伴有甲状腺机能低下及肾上腺皮质功能低下。
(4)为避免肾上腺皮质功能低下,术前三天应补充地塞米松5mg,一日2次(或一日3次),术中地塞米松5mg或氢化可的松100mg。
(5)术中或术后可出现“尿崩”,对于术中尿量突然增加者应密切监测尿量、hct、电解质并及时补充丢失的体液及电解质。
必要时可给予adh。
(6)伴有颅内压增高者的麻醉处理与颅内其它疾病者相似。
胰岛素细胞瘤切除术的麻醉
胰岛素细胞瘤切除术的麻醉
胰岛为胰腺的内分泌组织,由α、β、γ三种细胞组成,各有其功能。
α细胞分泌胰高血糖素;β细胞分泌胰岛素;γ细胞分泌胃泌素。
(一)胰高糖素瘤(glucagonoma)(又称高血糖皮肤综合征)
1、血糖虽只有轻度升高,但血浆胰高血糖水平超过正常值5-10倍,达1000pg/ml以上。
切除胰腺肿瘤后,皮肤损害和高血糖皆可恢复正常。
2、为了降低应激反应,选择硬膜外阻滞并用全身麻醉较为恰当(硬膜外腔穿刺部位如有皮肤损害者不用)。
3、全身麻醉药物的选择无特殊要求。
(二)胰岛素瘤(insulinoma)
1、功能性胰岛素瘤较为多见,90%为单发,肿瘤界限清楚,有完整的包膜,直径为0.5-15cm。
分泌胰岛素使血清胰岛素升高,继发低血糖(发作时血糖氏于2.8mmol/l)。
2、麻醉方法选用全身麻醉。
3、术中将血糖维持在6.5-8.5mmol/l(115-170mg%)为宜。
术中连续监测血糖颇为重要。
术中肿瘤受压可引起严重的低血糖,此时则需输用葡萄糖,但输注量应有所控制,使血糖不要过高,以免影响对肿瘤切除后效果的观测。
目前可用“onetouch”bloodglucosemonitoringsystem,45秒可出结果。
4、胰岛素切除后短时间内可使空腹血糖处于较高水平,此现象可逐渐恢复正常。
(三)胃泌素瘤(gastrinoma)
1、60%-80%胃泌素瘤发生在胰腺。
60%胃泌素瘤为恶性,手术时金已转移。
2、血清胃泌素显著升高(正常值为50-200pg/ml),最高可达1000pg/ml以上。
3、胃壁细胞是胃泌素作用的靶细胞,故有以全胃切除术替代全胰腺切除术来治疗此病。
4、患者一般情况的好坏是决定手术风险大小的主要因素,术前应改善全身营养状况,恢复血容量。
5、麻醉选择全身麻醉;采用对循环抑制较小的药物;直接监测动脉压及中心静脉压。
6、加强术后的监测护理。
一、病理生理特点
1、类癌组织学来源于嗜铬组织,多发于胃肠道,也可见于支气管、卵巢、甲状腺或乳腺,类癌具有分泌体液递质及血管扩张性物质的特性。
约5%-10%的病人具有由类癌细胞释放的血管活性物质引起的临床症状,称之为类癌综合征(carcinoidsyndrome)。
2、类癌分泌的递质包括血清素(5-羟色胺)、缓激肽、组胺、前列腺素及血管舒缓素。
3、类癌的生物化学特征为血清素产生过多及尿中的血清素降解产物5-羟吲哚乙酸升高。
4、临床表现除具有由于肿瘤的位置、大小、对周围器官和组织的压迫、浸润、转移引起的症状与体征外,部分病人具有类癌综合征。
类癌综合征的表现取决于肿瘤的位置和肝脏的灭活能力。
肝脏对体液递质具有强大的灭活作用,正常情况下,体液递质一旦流经肝脏即被全部灭活。
如果类癌产生的体液递质超过肝脏的灭活能力或血液回流不经门脉系统(消化系统以外),则会产生类癌综合征。
症状包括皮肤阵发性潮红、腹泻、支气管痉挛、轻度高血糖、轻度低蛋白血症及室上性阵发性心动过速。
类癌的转移可引起三尖瓣扭曲畸形,造成三尖瓣返流及肺动脉狭窄。
外周血管扩张可引起血压明显下降。
二、麻醉处理一般原则
1、对于类癌综合征的病人对抗体液递质的药物:
(1)h1及h2受体阻滞剂可使组胺作用减弱,例如苯海拉明和甲氰咪哌。
(2)赛庚啶(cyproheptadine)具有抗血清素及抗组胺作用,可以减少支气管痉挛的发生。
(3)sandostatin(octreotide)可阻断血清素及激肽的外周作用并抑制其他递质的释放,可有效地抑制潮红和腹泻。
如类癌危象即顽固性低血压和支气管痉挛,应给予sandostatin(50-100μg,iv),充分补液及直接作用于血管的血管收缩剂(如新福林)。
2、低血压可促进体液递质的释放,应避免麻醉过深及硬膜外阻滞引起的低血压。
3、避免使用具有组胺释放作用的药物,如箭毒、阿屈可林、琥珀胆碱及吗啡。
4、术中偶发高血压,可采用加深麻醉、应用血管扩张药及芬太尼控制。
5、术中操作挤压肿瘤可使体液递质大量释放入血,造成血管扩张、毛细血管通透性增加、血管媒介外漏、内脏水肿等一系列类似过敏反应的表现。
临床可给予氢化可的松(100-200mg),不应使用儿茶酚胺类升压药及促进内源性儿茶酚胺释放的药物。
一、内镜手术的特点及对生理的影响
1、手术系在窥镜观察下切除病变,无需进行常规的切开手术,故对组织、肌肉损伤小,恢复快,住院时间短。
2、必须通过窥镜清楚地观察病变,并用长钳通过套管到体腔内进行分离、剥脱、套扎及切除等操作。
3、为了将手术野显露清晰,便于操作,必须在腹腔或盆腔内注入大量co2气体。
妇科手术除需要气腹外还需要患者采用头低、臀高的特殊体位,胸腔镜手术则需要使病人患侧肺塌陷。
4、由于co2气腹使腹腔内压力升高,及所要求的特殊体位,皆对病人的生理功能有影响,故麻醉管理应以此为重点。
(1)co2在腹腔内被吸收,引起酸中毒。
(2)co2气腹使腹腔压力升高,导致横膈向胸腔移位、肺顺应性下降、潮气量减少、co2排出受阻、呼吸阻力增加、肺受压而膨胀不全、分流量增加。
(3)盆腔内手术因需要头低、臀高的体位,腹腔内脏赁重力将横膈推向胸腔,使胸内压增高、心输出量下降、血压下降。
如不及时纠正,可进一步发展,会出现心率变慢、血压明显降低,严重者有发生心跳停止的危险。
二、禁忌证
不是所有的病人皆适于内镜手术。
年老,体弱,心肺功能不全者难以耐受手术时的特殊要求所引起的生理影响。
以下病人应禁用或慎用内镜方式的手术:
1、慢性阻塞肺疾病及肺功能障碍的病人。
2、合并心律失常病人。
3、瓣膜疾病、冠心病及心功能不全患者。
三、腹腔镜手术的麻醉
(一)麻醉前准备
1、严格掌握适应证。
2、详细了解心、肺功能。
3、常规肠道准备,避免肠胀气。
4、麻醉前用药:
镇静、镇痛及抗胆碱药,如哌替啶1mg/kg、阿托品0.5mg或东莨菪硷0.3mg。
阻滞麻醉仅用镇静药。
(二)麻醉方法
1、神经阻滞:
下腹部的短小手术可选用蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞。
2、全身麻醉:
较长时间(1小时以上)的手术或上腹部手术应选用气管内插管全麻,以便于进行呼吸、循环的管理。
(三)麻醉期间的监测
应连续监测血压(bp)、心率(hr)、etco2、spo2、ecg及间断查动脉血氧分压(pao2),并根据监测结果调整呼吸参数。
(四)麻醉管理
1、神经阻滞期间应以面罩吸氧。
2、全身麻醉诱导前应充分吸氧,诱导时应尽量避免吹肺,以防止气体进入胃肠而胀气,增加腹内压力。
3、气管内插管后腹腔充气前应吸引胃管,以减低胃肠内压力及腹腔内压力。
4、腹腔内注入co2,造成人工气腹,其压力应严格控制在1.6-2kpa(12-15mmhg)。
5、人工气腹后,每分钟通气量应增加30%以促进co2的排出,代偿腹膜对co2的吸收。
分钟通气量的增加是靠增加呼吸频率求得,而不是增加潮气量(vt),因增大了vt会使胸内压进一步上升,而致心输出量减少。
6、调整体位:
盆腔内的手术要求头低臀高位,因重力关系使胸内压升高,充气后更加严重,病人不能适应,常出现低血压及心率减慢。
应立即摇高床头、气腹减压,待病人情况改善后再慢慢调整体位。
7、注意呼吸变化:
一旦气腹压力过高,出现气胸时,则病人表现为呼吸阻力增加、呼吸音弱、紫绀。
应立即停止手术、解除气腹,必要时放置胸腔闭锁引流,或改为开腹手术。
8、术终减压放气要完全,以免手术后恶心、呕吐及肩痛。
四、胸腔镜手术的麻醉
(一)麻醉前准备
1、术前访视:
了解呼吸、循环功能,代偿情况差者不能采用胸腔镜手术方式。
2、术前应作咳嗽训练及戒烟。
3、麻醉前用药:
镇静药(哌替啶1mg/kg,异丙嗪0.5mg/kg)及干燥药(东莨菪硷0.3mg)。
(二)麻醉诱导
1、可根据病人情况及需要选用静脉麻醉药及肌松药,与胸科手术麻醉相同。
2、成人选用双腔插管,小儿可选用单侧支气管插管。
3、成人选用双腔插管,小儿可选用单侧支气管插管。
3、在放置胸腔套管前,应行单肺通气使患侧肺完全塌陷,以防止套管损伤肺组织,并保证手术时视野清晰。
(三)麻醉管理
1、维持paco2及spo2在正常范围。
胸腔镜手术虽然没有过多的co2吸收的问题,但是需要一侧肺完全塌陷而致分流量增加、co2排出困难、paco2上升及spo2下降。
处理方法包括增加呼吸频率、吸入100%的氧气,塌陷侧肺用持续气道正压(cpap)0.49-0.98kpa(5-10cmh2o),必要时停手术吹肺以纠正低氧血症。
2、术毕充分吹张患侧肺,以防止术后出现肺不张。
3、手术完毕应常规放置胸腔闭式引流,以维持胸腔内负压,并排出积血及积气。
五、内镜手术有关的并发症
1、术中并发症:
酸中毒、低血压、心动过缓、心律失常、循环骤停、皮下气肿、纵隔气肿、张力性气胸等。
2、术后并发症:
恶心、呕吐、肩痛、复张性肺水肿等。
3、并发症发生的原因:
(1)手术适应证选择不适当。
(2)术中调整通气不适宜。
(3)术中监测措施不完善。
(4)气腹机故障或压力过高。
一、肾移植术的麻醉
(一)肾移植术病人的特点(同种异体)
1、多为急、慢性肾炎患者,肾功能衰竭到不可逆的阶段或是独肾或双肾遭到意外的损伤。
2、体质弱,多靠间断透析维持生存。
3、常合并有高血压、贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
4、年龄以15-45岁的手术效果好,老、细的肾移植成活率较低。
(二)麻醉前准备
1、详细了解患者的心、肺、肝、肾功能及电解质、凝血机制的情况并尽可能纠正。
2、术前24小时进行血透析,使血钾降到正常范围(3.5-5.5mmol/l),血尿素降到60mg%以下,血肌酐降到10mg%以下。
3、术前血红蛋白不应低于80g/l,严重贫血者应输去白血细胞血,不宜输全血。
因输全血后易使移植的肾发生超急排异反应。
4、高血压患者应适当应用降压药,以改善心功能。
5、术前应用免疫抑制药,以预防排异反应:
(1)术前1-2日口服硫唑嘌呤(azathioprine,imuran)3-5mg/kg.d;去氢皮质素(predinisone)0.5mg/kg.d。
但应注间硫唑嘌呤大量应用时可致白细胞减少,而易感染。
(2)术前用抗淋巴细胞球蛋白及抗淋巴细胞血清应慎重,避免过量以致出现血小板减少和出血倾向。
(三)麻醉用药的选择
1、以下药物不宜使用:
(1)主要或完全未在体内分解即经肾排出的药物,直接损害肾脏者,如苯巴比妥。
(2)影响血流动力学和肾循环,间接损害肾功能者。
(3)有抑帛呼吸或其它副作用而加重体内生化改变者。
2、药物不经体内分解从肾排出少于15%者可以使用。
3、应选用经肝脏解毒、作用时间短又不影响肾功能的药物,如速可眠、安定等。
吗啡、哌替啶经肝代谢,对肾小球滤过率稍有影响,宜少用。
4、阿托品、东莨菪碱对肾功能无影响。
异丙嗪、氯丙嗪抑制抗利尿激素的分泌,使尿量增加。
氟哌啶有抗肾上腺素的作用,能促进肾脏血液灌流、稍有降压作用,可以选用。
5、吸入麻醉药中的氯仿、甲氧氟烷对肾脏有直接损害,属于禁忌用。
其它吸入麻醉药皆可选用,但应避免深麻醉。
6、吸入麻醉药中的氯仿、甲氧氟烷对肾脏有直接损害,属于禁忌用。
其它吸入麻醉药皆可选用,但应避免深麻醉。
6、氟烷、环丙烷能使心肌对儿茶酚胺敏感性增高,乙醚能促进儿茶酚胺释放,故应慎用或不用。
7、硫喷妥钠的睡眠时间与尿毒症的程度呈正比。
硫喷妥钠易使血透析之动静脉瘘栓塞。
8、芬太尼、氟哌啶等安定镇痛药在体内分解后再经肾排出,故用之无顾虑。
9、吗啡、哌替啶、乙醚、氧化亚氮对免疫抑制作用有益。
10、肌肉松弛药中三碘委胺酚全部未经分解即经肾脏排出,不宜使用。
其它肌松药如维库溴胺、泮库溴铵、阿曲库铵皆适用于肾移植术。
琥珀胆碱有使血钾升高的作用,因尿毒症病人常常伴有高血钾,且透析后的病人的假性胆硷脂酶下降,干扰胆硷分解,故应慎用。
(四)麻醉方法
1、全身麻醉:
静脉诱导,n2o-o2-吸入麻醉药加肌松药维持麻醉。
(1)优点:
①能供给满意、无痛的手术条件。
②良好的肌肉松弛作用。
③保证呼吸道通畅和充分供氧。
④国外主要采用全麻。
国内对不适于硬膜外阻滞者采用全麻。
(2)缺点:
①全身麻醉对生理影响较为复杂。
②具有气管插管之不利因素,如插管反应、术后肺部并发症增加等。
2、神经阻滞:
(1)蛛网膜下腔阻滞:
由于手术时间较长、术中血液动力变化较大、病人体南弱,蛛网膜下腔阻滞的可控性不及硬膜外阻滞方便,故基本不选用。
(2)硬膜外阻滞:
①优点:
a.无全身麻醉的缺点。
b.对呼吸、代谢等生理功能影响小。
c.根据病人脊柱长度可选用单管法(t12-l1)或双管法(t11-12-l2-3)。
可分次小量给药,可控性较强。
上界平面达胸8-9,下界达骶4-5。
d.硬膜外阻滞用药利多卡因有抑制抗利尿激素的分泌,又有利于扩张血管作用。
②缺点:
a.阻滞平面过高时能引起血压下降,在低血容量时更不易维持血压平稳。
b.凝血机制不良时有引起硬膜外血肿的危险。
因此,术前应纠正凝因障碍,穿刺和置管要轻巧。
(五)麻醉管理
1、术中要求镇痛完全、肌松满意、呼吸循环功能稳定。
2、恰当补液:
如24小时尿量超过1000ml者术中输液可适当放松。
对少尿或无尿患者应严格控制入量。
应按体表面积蒸发量计算补液,预防肺水肿及心衰的发生。
3、在肾动、静脉吻合时可酌情输入去白血球血。
4、血浆白蛋白能增加胶体渗透压,使有效循环血量增加并将间质液体转移到血管内,能使水肿减轻或消失,对肾衰、水肿的病人有较好疗效,可小量(20ml)应用。
5、术中尽可能不用血管活性药,尤其不宜使用强α受体激动药。
必要时可用多巴胺、恢压敏等有舒张肾血管作用的升压药。
6、合并有心、血管疾病者,术中应监测ecg,以便及时发现心律失常。
高血压、低血压、缺摒、电解质紊乱皆可引起心律失常,应及时针对原因纠正之。
7、特殊药物的应用:
(1)预防排异反应:
肾动脉吻合后快速静脉滴注甲基强的松龙1000-1500mg。
(2)血管吻合完毕开放循环时快速静脉滴注甘露醇100-200ml,如移植肾排尿少时再给速尿40-80mg静脉滴注。
如果移植肾功能较差时则只给速尿,不用甘露醇,以避免发生甘露醇肾病。
8、作好紧急意外处理,如加压输血、复苏、急救的措施及术后即刻透析的准备。
9、自家肾移植者,多因单侧肾动脉狭窄而患高血压症。
其肾功能较好,也不存在排异问题,故麻醉并无困难。
硬膜外阻滞或全身麻醉皆可选用。
10、供肾者的麻醉:
(1)要求安全舒适。
(2)肾摘下之前应静脉注入适量(1mg/kg)肝素。
肾摘下后立即用鱼精蛋白中和。
二、肝移植手术的麻醉
(一)特点
1、多为晚期肝病,肝功能很差。
2、肝脏对缺血耐受很差,常温下缺血超过15分钟肝细胞的酶活性即消耗竭。
3、肝移植手术难度大、时间长、出血多(1000-10000ml)。
4、病人常伴有肝功能不全、腹水、氧饱和度低、紫绀、低蛋白血症、电解质紊乱及凝血机制障碍等。
5、对麻醉药耐受差。
(二)麻醉前准备
1、尽可能纠正凝血机制障碍、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。
2、麻醉前用镇静药(安定或咪啶安定)及干燥剂(阿托品或东莨菪硷)。
(三)麻醉方法
1、全身麻醉:
(1)尽可能不选用主要在肝内进行生物转化的药物。
(2)γ-oh80mg/kg及琥珀胆硷1mg/kg静脉诱导插管,吸入麻醉药维持。
(3)安定5-10mg、氯胺酮1mg/kg及琥珀胆硷1mg/kg静脉诱导插管,吸入麻醉药维持。
(4)局部喷雾表面麻醉插管,吸入麻醉药维持麻醉。
2、全麻插管复合连续硬膜外阻滞。
(四)麻醉管理
1、病肝分离期:
自手术开始到阻断肝脏的全部血流。
肝动脉血流为0.3l/min、门脉血流为1.2l/min、下腔静脉为1.5l/min,共计3l/min。
如co为5l/min,肝循环阻断后,静脉回心血量立即减少一半以上,则co明显减少,血压下降。
此时需要快速补充血容量,预防低血容量休克及代谢性酸中毒。
2、无肝期(anhepaticphase):
自病肝循环阻断到供肝血循环部分建立。
此段时间约为40-70min。
可出现全身代谢的改变:
(1)酸中毒:
肝脏全部血管断流后,co下降、低血压、组织灌流量下降、乳酸堆积。
应根据血气分析结果补充nahco3。
(2)血糖下降:
肝脏为糖原主要贮存处,无肝期出现低血糖,应按0.5g/kg.h补充葡萄糖。
(3)凝血障碍:
因完全丧失纤维蛋白合成的能力,且纤维蛋白溶解酶的活性增强,故出血极为严重,平均15min渗血约1000ml。
此期应输入新鲜血。
3、移植肝部分循环建立期:
即肝上下腔静脉及门脉吻合完毕,移植肝的大部分血液与受体相通,可出现以下生
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 临床 麻醉 处理 汇集